1. WSTĘP
1.2. Odmiany normy
U niektórych pacjentów pojawienie się lub obecność jakichkolwiek zmian skórnych lub śluzówkowych w okolicy zewnętrznych narządów płciowych może powodować wenerofobię i wielokrotne wizyty u lekarza. Znajomość wśród dermatologów i urologów stanów „niepatologicznych”, czyli odmian normy, pozwala uniknąć wdrożenia zbędnego leczenia i ograniczyć się do uspokojenia pacjenta. Jedynym wskazaniem do interwencji lekarskiej wydają się być wskazania kosmetyczne. Odmiany normy przedstawiono w Tabeli 1.1 (1, 7, 8).
Tabela 1.1. Odmiany normy.
Przebarwiony szew prącia, moszny i krocza Włókniaki miękkie
Perliste grudki prącia
Uwypuklone i/lub przemieszczone gruczoły łojowe Typowe znamiona barwnikowe
Uwypuklone naczynia żylne Naczyniaki i rogowce Bier’s spots
Stan po częściowym lub całkowitym usunięciu napletka
1.2.1. Przebarwiony szew prącia, moszny i krocza.
Na skórze cewkowej powierzchni prącia w linii pośrodkowej uwidacznia się przebarwiony szew prącia (Rycina 1.2), przedłużający się w szew moszny (Rycina 1.3) i krocza.
1.2.2. Włókniaki miękkie.
Wśród 750 przypadkowo wybranych osób włókniaki miękkie stwierdzono u 46% osób (9). Najczęstsze lokalizacje obejmują pachy, pachwiny, rzadziej skórę moszny, trzon prącia (Rycina 1.4) i rowek zażołędny (Rycina 1.5).
Udokumentowano związek częstszego występowania zmian z otyłością, cukrzycą, zespołem Gardnera oraz u osób powyżej 50. roku życia. W obrazie klinicznym włókniaki miękkie przedstawiają się jako wystające ponad powierzchnię skóry zmiany w kolorze skóry lub nieco przebarwione, o wymiarach od kilku milimetrów, rzadziej kilku centymetrów. Nie dają dolegliwości subiektywnych, jednak tarcie o bieliznę może doprowadzić do krwawień i nadkażeń bakteryjnych. Leczenie polega na usunięciu zmian za pomocą elektrokoagulacji lub kriochirurgii.
1.2.3. Perliste grudki prącia.
Według różnych autorów częstość występowania perlistych grudek prącia (pearly penile papules; PPP) waha się od 14.3 do 48% mężczyzn (10). PPP najczęściej obserwujemy u nieobrzezanych chłopców w wieku dojrzewania oraz u młodych mężczyzn. Zmiany nieco częściej spotyka się u osób rasy czarnej. W obrazie klinicznym PPP najczęściej przedstawiają się jako liczne 0.5-2 mm kopulasto wyniosłe grudki o różowo-białawym, rzadziej żółtawym zabarwieniu lub przeźroczyste, układające się w jeden lub kilka rzędów na koronie żołędzi, po obu stronach wędzidełka, rzadziej w rowku zażołędnym, opasując żołądź częściowo lub w całości (Ryciny 1.6, 1.7). Zmianom śluzówkowym nie towarzyszą dolegliwości subiektywne. Ukierunkowanie grudek może być jednostronne (częściej proksymalne), rzadziej dystalne i wielostronne. Opisano głęboką proliferację PPP, rozchodzących się promieniście od ujścia zewnętrznego cewki moczowej do korony żołędzi. Obserwowano również PPP na trzonie prącia bez lub z towarzyszącymi zmianami na koronie żołędzi. W badaniu histopatologicznym zmiany w przebiegu PPP wykazują utkanie charakterystyczne dla akralnych naczyniakowłókniaków. W celu usunięcia perlistych grudek prącia, głównie ze wskazań kosmetycznych oraz u
pacjentów z wenerofobią, możemy stosować waporyzację za pomocą lasera C02, kriochirurgię, rzadziej łyżeczkowanie oraz elektrokoagulację.
1.2.4. Przerosłe gruczoły łojowe/ektopowe gruczoły łojowe.
Liczne gruczoły łojowe w okolicy genitalnej są nie tylko związane z mieszkami włosowymi, na przykład na trzonie prącia, lecz mogą znajdować się niezależnie od nich na blaszce wewnętrznej napletka i noszą nazwę gruczołów Tysona. W obrazie klinicznym dominują liczne, skupione, o żółtawym zabarwieniu drobne grudki, nie sprawiające dolegliwości subiektywnych (Rycina 1.8). W pojedynczych doniesieniach opisywano linijny układ gruczołów łojowych na trzonie prącia oraz ektopowe przemieszczenie z zajęciem żołędzi, jednak częściej ektopia dotyczy ust. Ektopowe gruczoły łojowe stwierdza się u około 7% mężczyzn (11). W znacznego stopnia hiperplazji zmiany mogą być mylone z kłykcinami oraz z mięczakiem zakaźnym i niepotrzebnie leczone.
1.2.5. Znamiona barwnikowe.
Wrodzone i nabyte znamiona barwnikowe mogą lokalizować się w okolicy genitalnej (Ryciny 1.9, 1.10). Cullen S.I. (12) podaje, iż 9% mężczyzn miało przynajmniej jedno nabyte znamię barwnikowe w okolicy genitalnej w ciągu życia.
Ingerencja lecznicza zależy od typu znamienia i od stwierdzenia atypowych cech w badaniu dermoskopowym.
1.2.6. Uwypuklone naczynia żylne.
Ze względu na cienką skórę oraz brak tkanki podskórnej, często możemy obserwować, zwłaszcza na grzbietowej powierzchni prącia, wydatne naczynia żylne (Ryciny 1.11, 1.12).
1.2.7. Bier’s spots.
Punkcikowate białe plamki najprawdopodobnie o podłożu naczyniowym, powstające w wyniku wazokonstrykcji, zlokalizowane na żołędzi. Podobne zmiany możemy obserwować na dłoniach i przedramionach (13).
1.2.8 Naczyniaki starcze.
Często występujące, idiopatyczne czerwone grudki, związane z rozszerzeniem naczyń. Zlokalizowane zwykle na tułowiu, nierzadko zajmują okolice zewnętrznych narządów płciowych (Rycina 1.13). W badaniu histopatologicznym najczęściej wykazują utkanie charakterystyczne dla angiokeratoma. Nie wymagają leczenia, jednak w przypadku licznych zmian można z powodzeniem stosować usunięcie za pomocą elektrokoagulacji lub destrukcję laserem (14).
1.2.9. Rogowiec krwawy Fordyce’a.
Liczne zmiany grudkowe o zabarwieniu sino-fioletowym, klinicznie wykazujące podobieństwo do naczyniaków starczych, lecz nieco większe (2-5 mm).
Zwykle są lokalizowane na mosznie (Rycina 1.14), rzadziej na trzonie i żołędzi prącia u młodych dorosłych lub osób w średnim wieku. Wydaje się, iż zmiany są nieszkodliwe, przy czym rzadko, pod wpływem urazów mogą być przyczyną krwawień (15). Leczenie jak w przypadku naczyniaków starczych, jednak sporo zmian nawraca.
1.2.10 Obrzezanie.
Występujące u prawie wszystkich noworodków zespolenie wewnętrznej blaszki napletka z żołędzią jest zjawiskiem fizjologicznym. Odprowadzenie napletka jest możliwe u 50% chłopców po zakończeniu pierwszego roku życia oraz u 80% - po drugim roku, w związku z czym obrzezanie powinno się przeprowadzać po drugim roku życia. Urolodzy wyróżniają trzy rodzaje obrzezania: plastykę poszerzającą (poszerzenie obwodu napletka w części dystalnej), obrzezanie częściowe oraz całkowite (Ryciny 1.15, 1.16, 1.17). Najczęstsze wskazania do wykonania obrzezania przedstawiono w Tabeli 1.2 (7, 8, 16).
Tabela 1.2. Główne wskazania do wykonania obrzezania.
Stulejka
Stan po załupku
Nawracające zapalenia żołędzi i napletka Śródnabłonkowe nowotworzenie prącia Względy religijne lub kosmetyczne
Rycina 1.2. Przebarwiony szew prącia. Rycina 1.3. Przebarwiony szew moszny.
Rycina 1.4. Przebarwione włókniaki miękkie na trzonie prącia.
Rycina 1.5. Włókniak miękki w rowku zażołędnym.
Rycina 1.6. Perliste grudki prącia. Rycina 1.7. Perliste grudki prącia.
Rycina 1.8. Przerosłe gruczoły łojowe. Rycina 1.9. Typowe znamię barwnikowe na trzonie prącia (pacjent po obrzezaniu).
Rycina 1.10. Typowe znamię barwnikowe
na żołędzi u pacjenta z łuszczycą. Rycina 1.11. Wystające naczynia żylne.
Rycina 1.12. Wystające naczynia żylne. Rycina 1.13. Naczyniak na blaszce wewnętrznej napletka.
Rycina 1.14. Liczne rogowce krwawe na mosznie.
Rycina 1.15. Pacjent z zachowanym napletkiem.
Rycina 1.16. Pacjent po częściowym obrzezaniu.
Rycina 1.17. Pacjent po całkowitym obrzezaniu.