Ostra niewydolność serca

Terminem „ostrej niewydolności serca” określa się szybki początek lub zmiany objawów podmiotowych i przedmio-towych HF. Jest to stan zagrożenia życia, który wymaga na-tychmiastowej pomocy lekarskiej i zwykle prowadzi do pilnej hospitalizacji. W większości przypadków ostra HF wynika z pogorszenia stanu pacjenta z uprzednio rozpoznaną HF (zaostrzenie HF-REF lub HF-PEF) i wszystkie aspekty prze-wlekłego postępowania opisane w niniejszych wytycznych odnoszą się w pełni również do tych chorych. Epizod ostrej HF może być również pierwszym klinicznym przejawem HF

(ostra HF „de novo”). Ostra HF może być spowodowana nieprawidłowością dowolnego aspektu czynności serca (tab. 3 on-line). U pacjentów z uprzednio występującą HF często stwierdza się oczywisty czynnik wyzwalający (np. arytmia lub przerwanie leczenia diuretycznego u osoby z HF-REF, przeciążenie objętościowe lub ciężkie nadciśnienie u pacjenta z HF-PEF) (tab. 19). „Ostrość” tego stanu może być różna: wielu pacjentów opisuje okres pogarszania się HF trwający dni lub nawet tygodnie (np. narastająca duszność lub obrzęki), natomiast u innych HF rozwija się w ciągu godzin lub nawet minut (np. w związku z ostrym zawałem serca). Również ciężkość stanu klinicznego w momencie, w którym pacjent trafia do lekarza, może być bardzo różna, od zagrażającego życiu obrzęku płuc lub wstrząsu kardio-gennego do stanu charakteryzującego się głównie nasileniem obrzęków obwodowych.

Diagnostykę i leczenie prowadzi się zwykle równolegle, zwłaszcza u pacjentów w szczególnie ciężkim stanie klinicz-nym, a postępowanie terapeutyczne musi zostać rozpoczęte niezwłocznie. W trakcie początkowej oceny i leczenia konieczne jest ścisłe monitorowanie czynności życiowych pacjenta (patrz: rozdz. 12.3 i 12.4) i niektórych chorych najlepiej leczyć na oddziale intensywnej opieki medycznej lub kardiologicznej. Mimo że doraźne cele leczenia obejmują zmniejszenie objawów klinicznych i stabilizację stanu hemo-dynamicznego pacjenta, duże znaczenie ma również bardziej długoterminowe leczenie, w tym prowadzone po wypisie ze szpitala, którego celem jest zapobieganie nawrotom i poprawa rokowania w HF-REF. Leczenie przed wypisem i po wypisie ze szpitala powinno być zgodne z odnośnymi zaleceniami przedstawionymi w innym miejscu niniejszych wytycznych.

12.1. począTkowa ocena i MoniTorowanie sTanu pacjenTów

Podczas początkowej oceny należy równolegle wyjaśniać 3 kwestie, posiłkując się badaniami dodatkowymi wymienio-nymi na rycinie 4.

— czy u pacjenta występuje HF, czy też objawy podmio-towe i przedmiopodmio-towe wynikają z jakiejś innej przyczyny (np. przewlekłej choroby płuc, niedokrwistości, niewy-dolności nerek lub zatorowości płucnej)?

— jeżeli u pacjenta występuje HF, czy można zidentyfikować czynnik, który ją wywołał, i czy wymaga on natychmia-stowego leczenia lub skorygowania (np. arytmia lub ostry zespół wieńcowy)?

— czy stan pacjenta stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia z powodu hipoksemii lub spadku ciśnienia tętni-czego prowadzącego do hipoperfuzji najważniejszych narządów (serca, nerek i mózgu)?

12.2. leczenie osTrej niewyDolności serca

Często leczenie musi być prowadzone równolegle z dia-gnostyką (patrz: algorytm leczenia na ryc. 5). Podstawowymi lekami są tlen, diuretyki i leki rozszerzające naczynia, chociaż ich stosowanie nie jest oparte na dowodach z badań nauko-wych w taki sam sposób jak w przypadku leczenia przewlekłej HF. Opioidy i leki inotropowe podaje się bardziej wybiórczo, a mechaniczne wspomaganie krążenia jest rzadko wymagane.

Wentylację nieinwazyjną stosuje się powszechnie w wielu ośrodkach, natomiast wentylacja inwazyjna jest konieczna tylko u mniejszej części pacjentów.

Do czasu uzyskania stabilizacji stanu klinicznego pacjen-ta trzeba systematycznie i często monitorować skurczowe ciśnienie tętnicze, częstość i rodzaj rytmu serca, wysycenie krwi włośniczkowej tlenem (SpO₂) za pomocą pulsoksyme-tru, a także ilość oddawanego moczu (patrz również: rozdz.

12.3 i 12.4).

Tabela 19. Czynniki wywołujące i przyczyny ostrej HF Zdarzenia prowadzące zwykle do szybkiego pogorszenia stanu klinicznego pacjenta

Szybka arytmia lub znaczna bradykardia/zaburzenia przewodzenia Ostry zespół wieńcowy

Mechaniczne powikłanie ostrego zespołu wieńcowego (np. pęk-nięcie przegrody międzykomorowej, pękpęk-nięcie struny ścięgnistej zastawki mitralnej, zawał prawej komory)

Ostra zatorowość płucna Przełom nadciśnieniowy Tamponada serca Rozwarstwienie aorty

Operacja i problemy w okresie okołooperacyjnym Kardiomiopatia połogowa

Zdarzenia prowadzące zwykle do wolniejszego pogorsze-nia stanu klinicznego pacjenta

Zakażenie (w tym infekcyjne zapalenie wsierdzia) Zaostrzenie COPD/astmy oskrzelowej

Niedokrwistość Dysfunkcja nerek

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących diety/przyjmo-wania przepisanych leków

Przyczyny jatrogenne (np. przepisanie NSAID lub glikokortyko-steroidu; interakcje lekowe)

Zaburzenia rytmu, bradykardia i zaburzenia przewodzenia nie-prowadzące do nagłej, znacznej zmiany częstości rytmu serca Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

Niedoczynność lub nadczynność tarczycy Nadużywanie alkoholu lub narkotyków

COPD — przewlekła obturacyjna choroba płuc; HF — niewydolność serca; NSAID — niesteroidowe leki przeciwzapalne

12.2.1. Farmakoterapia

12.2.1.1. leczenie w fazie ostrej Tlen

Tlen można stosować w celu leczenia hipoksemii (SpO₂ < 90%), która wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu w krótkoterminowej obserwacji. Nie należy rutynowo stosować tlenu u pacjentów, u których nie występuje hipok-semia, ponieważ powoduje on skurcz naczyń i zmniejszenie pojemności minutowej serca [224].

Diuretyki

U większości pacjentów z dusznością spowodowaną obrzękiem płuc dożylne podanie diuretyku powoduje szybką poprawę objawową, która wynika zarówno z natychmia-stowego działania rozszerzającego żyły, jak i z późniejszego wydalenia pewnej ilości płynów przez nerki. Optymalna

dawka i droga podawania (bolusy lub wlew ciągły) są nie-pewne. W niedawnej małej prospektywnej RCT porównano bolusy wstrzykiwane co 12 godzin z wlewem ciągłym oraz małą dawkę (równoważną uprzednio stosowanej dawce doustnej) z dużą dawką (2,5 × uprzednio stosowana dawka doustna) wg schematu 2 × 2 grupy [213]. W przypadku obu porównań nie stwierdzono różnicy pod względem dwóch równorzędnych głównych punktów końcowych ocenianych w badaniu (globalna ocena objawów przez pacjenta oraz zmiana stężenia kreatyniny w surowicy). W porównaniu ze strategią leczenia małą dawką strategia leczenia dużą dawką wiązała się jednak z większą poprawą pod względem kilku drugorzędowych wyników leczenia (w tym nasilenia dusz-ności), ale uzyskano to kosztem większego przemijającego pogorszenia czynności nerek.

U pacjentów z opornymi na leczenie obrzękami obwo-dowymi (i wodobrzuszem) uzyskanie odpowiedniej diurezy może wymagać zastosowania kombinacji diuretyku pętlowego Rycina 4. Początkowa ocena pacjenta z podejrzeniem ostrej HF