Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSW, Warszawa
dystalnego wszczepiania pomostów, które wiąże się z mniej korzystnymi wynikami leczenia. W tej grupie chorych ciekawą rolę może odgrywać również strategia hybrydowa.
Mimo iż tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LIMA, left internal mammary artery) (a także prawa) jest niekwestionowaną liderką w zakresie odległej droż-ności spośród wszystkich metod rewaskularyzacji (ok. 90% po 15 latach), to zespoły heart team w prak-tyce klinicznej spotykają się z pacjentami z zamkniętą lub zwężoną LIMA, a także innymi (statystycznie częściej) pomostami wieńcowymi. Niedokrwienie u pacjenta po CABG może wynikać z nowych zmian chorobowych, progresji choroby sięgającej poza miejsce zespolenia pomostu lub choroby w samym pomoście. Badanie AWESOME, będące jednym ze stosunkowo niewielu dowodów naukowych w za-kresie interwencji krzyżowych, pokazało lepsze wy-niki wczesne PCI i podobne odległe w porównaniu z reCABG, co z kolei wynika najczęściej z okołoope-racyjnych przyczyn pozasercowych w tej obciążonej grupie pacjentów — wykazano to w dużym badaniu z Cleveland Clinic [2, 4]. Zabieg PCI po CABG jest szczególnie korzystny i logiczny u pacjentów z czyn-nym pomostem LIMA-LAD. Celem interwencji prze-zskórnej powinny być przede wszystkim naczynia natywne. W przypadku cech niedokrwienia i dowo-dów żywotności danego obszaru można rozważać również próbę otwarcia przewlekle niedrożnych naczyń w doświadczonych ośrodkach z oddziałem kardiochirurgii in situ. Ukierunkowanie na naczynia natywne jest związane z gorszymi wynikami PCI w pomostach, szczególnie żylnych, w przypadku których istnieje dodatkowo ryzyko embolizacji [5].
Rola kardiochirurga w tej grupie pacjentów dotyczy pacjentów z bardziej zmienionymi chorobowo lub niedrożnymi pomostami (także ich większą liczbą), upośledzoną czynnością skurczową LV, większą liczbą całkowicie zamkniętych własnych tętnic, a także bez drożnego pomostu tętniczego, a generalnie dotyczy chorych ze zmianami nienadającymi się do leczenia za pomocą PCI, z nieogniskową progresją choroby w innych naczyniach i powtarzającymi się resteno-zami w stentach (klasa wskazań I B/C). Operujący kardiochirurg powinien pamiętać, że pomostem z wy-boru w celu rewaskularyzacji podczas ponownego CABG jest tętnica piersiowa wewnętrzna, a w przy-padku jej użycia do pierwszego zabiegu warto nie zapominać o prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej.
Niestety dyskusję zaprezentowanego przypadku w świetle przedstawionych faktów znacznie
utrud-50
Kardiologia Inwazyjna nr 2 (9), ROK 2014
nia znajomość koronarografii bezpośrednio przed zabiegiem CABG.
Podsumowując, chciałbym podkreślić konieczność bliskiej współpracy kardiologa i kardiochirurga. Być może jak w żadnej innej grupie chorych prawidłowe decyzje zależą od zindywidualizowanej szczegółowej oceny chorego i wspólnego nakreślenia optymalnej strategii terapeutycznej.
Piśmiennictwo
1. Paliński P. Przezskórna angioplastyka wieńcowa oraz pomo-stowanie aortalno-wieńcowe u chorego z dwunaczyniową chorobą wieńcową — jak dobrze, że powszechnie dostępne są stenty uwalniające leki antyproliferacyjne. Kardiologia Inwazyjna 2014; 9: 45–46.
2. Sabik J.F. III, Blackstone E.H., Houghtaling P.L., Walts P.A., Lytle B.W. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 1719–1727.
3. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2010; 31: 2501–2555.
4. Morrison D.A., Sethi G., Sacks J. i wsp. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with by-pass: a multicenter, randomized trial. Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study #385, the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME). J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38:
143–149.
5. Coolong A., Baim D.S., Kuntz R.E. i wsp. Saphenous vein graft stenting and major adverse cardiac events: a predictive model derived from a pooled analysis of 3958 patients.
Circulation 2008; 117: 790–797.
51
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
ZAPROSZENIE
Szanowne Koleżanki, Szanowni Koledzy, serdecznie zapraszamy wszystkich na kolejne, już XV Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej, które odbędą się w dniach 28–30 maja 2014 roku w Zabrzu, a które są jedno-cześnie oficjalną konferencją Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zapraszamy już w środę, 28.05.2014 o godz. 15.00, na poprzedzającą warsztaty Wspólną Sesję Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK i Sekcji Krążenia Płucnego PTK, obejmującą teore-tyczne i prakteore-tyczne aspekty cewnikowania prawego serca w pierwotnym i wtórnym nadciśnieniu płucnym.
Data kursu: 28–30.05.2014
Miejsce kursu: 28.05.2014, Śląskie Centrum Chorób Serca, Aula im. Prof. Religi 29–30.05.2014, Multikino, ul. Gdańska 18, 41–800 Zabrze
Język wykładów: polski/angielski Punkty edukacyjne AISN: 20 Dyrektorzy kursu: Mariusz Gąsior, Andrzej Lekston
Sekretarz kursu: Michał Hawranek Wielonaczyniowa choroba wieńcowa
Postęp w przezskórnych interwencjach wieńcowych sprawia, że wiele sytuacji klinicznych i angiogra-ficznych nie jest już problemem. Niemniej jednak ciągle są obszary, w których jest wiele wątpliwości.
Jednym z nich jest wielonaczyniowa choroba wieńcowa. Mając to na uwadze, zamierzamy przedyskuto-wać epidemiologię, zasady postępowania oraz rokowanie chorych z tego typu schorzeniem w różnych sytuacjach klinicznych, zarówno u pacjentów stabilnych, tych z ostrymi zespołami wieńcowymi, ale także ze wstrząsem kardiogennym. Czy już czas na zmianę strategii postępowania? Czy dysponujemy nowymi możliwościami w leczeniu?
Strukturalne choroby serca
Nieustanny rozwój małoinwazyjnych metod leczenia strukturalnych chorób serca sprawia, że dziś coraz częściej możemy myśleć o leczeniu schorzeń wcześniej zarezerwowanych dla chirurgów. Jakie możliwo-ści oferuje dzisiejsza kardiologia? Co i jak możemy leczyć? Czy każdy kardiolog inwazyjny powinien być gotowy do leczenia chorób strukturalnych? Postaramy się przeanalizować wszystkie dostępne obecnie możliwości leczenia, od zastawki aortalnej, poprzez zastawkę mitralną, do zamykania jam i przecieków wewnątrzsercowych włącznie.
Program kursu zawiera:
— wykłady ekspertów oparte o najnowsze doniesienia
— przekazy na żywo z Pracowni Hemodynamiki
— prezentację przypadków klinicznych, obejmujących sytuacje, które wymykają się wytycznym
— interaktywny udział uczestników w analizie przypadków klinicznych
Program warsztatów jest dostępny na stronach: www.warsztatyzabrze.pl; www.sccs.pl