Podsumowanie

Przedmiotem badania była ocena efektów zastosowania 6% roztworu hydroksyetylowanej skrobi 130/0,42 w zabiegach z użyciem krążenia pozaustrojowego, zarówno jako składnika płynu wypełniającego wstępnie układ maszyny do oksygenacji pozaustrojowej jak i w terapii okresu okołooperacyjnego. W porównaniu do grupy kontrolnej, w której użyto krystaloidowego roztworu wieloelektrolitowego zaobserwowano mniejsze zapotrzebowanie na płyny w czasie operacji i mniej dodatni bilans płynowy, co znalazło swoje odzwierciedlenie w statystycznie większym przyroście masy ciała wśród chorych, u których płyn wypełniający układ pozaustrojowy składał się jedynie z płynu krystaloidowego. Użycie roztworu 6% HES 130/0,42 zapewniło zdecydowanie lepszą stabilność układu krążenia w trakcie trwania krążenia pozaustrojowego, chorzy z tej grupy wymagali statystycznie rzadziej, a jeżeli zaistniała taka konieczność to w zdecydowanie mniejszych dawkach, podawania leków obkurczających łożysko naczyniowe. W grupie, w której układ pozaustrojowy nie został wypełniony wstępnie przy pomocy koloidów, w okresie pooperacyjnym przetoczono statystycznie większą objętość preparatu HES 130/0,42. Sumarycznie, włączając do zbiorczego bilansu płyn wypełniający układ pozaustrojowy, w obu grupach chorzy otrzymali porównywalną objętość preparatów koloidowych. Zastosowanie badanego koloidu w trakcie krążenia pozaustrojowego dawało większą hemodilucję (niższy hematokryt niż w grupie kontrolnej), związaną z dłuższym utrzymywaniem się przetoczonego płynu w łożysku naczyniowym, a w okresie po

zakończeniu krążenia, wyższą wartość ciśnienia zaklinowania niż w grupie kontrolnej. I chociaż wartość ciśnienia zaklinowania w tym momencie mieściła się w zakresie prawidłowym, zmierzony w tej samej chwili współczynnik oksygenacji w grupie HES 130 był istotnie niższy niż w grupie PWE. W kolejnych pomiarach oceniane parametry hemodynamiczne, jak i parametry wymiany gazowej nie różniły się już pomiędzy grupami. Szczególną uwagę w ocenie skutków zastosowania preparatu HES 130/0,42 zwrócono na funkcję układu krzepnięcia i funkcję nerek. Poprzednie generacje preparatów hydroksyetylowanej skrobi wykazywały negatywny wpływ na funkcjonowanie tych układów, stąd zalecenia do ich stosowania były bardzo ostrożne. W prezentowanym badaniu zastosowanie zbilansowanego 6% roztworu HES 130/0,42 nie wykazało takiego negatywnego działania. Nie obserwowano zwiększonej utraty krwi w okresie okołooperacyjnym, większego zapotrzebowania na preparaty krwiopochodne, ani różnic w wartościach podstawowych koagulologicznych badań laboratoryjnych. W obu badanych grupach klirens kreatyniny skalkulowany jako współczynnik przesączania kłębuszkowego zmniejszał się przejściowo i wracał do wartości wyjściowych przy wypisie ze szpitala. Nie odnotowano różnic w diurezie, ale w grupie otrzymującej PWE zdecydowanie częściej używano furosemidu w celu jej wymuszenia.

Jednym z celów niniejszego badania była ocena stopnia odpowiedzi zapalnej do jakiej dochodzi podczas użycia krążenia pozaustrojowego. W dostępnej literaturze znaleźć można doniesienia sugerujące, że najnowsze preparaty hydroksyetylowanej skrobi mogą zmniejszać nasilenie reakcji zapalnej. Prezentowane wyniki nie potwierdzają obserwacji innych autorów. W grupie pacjentów którzy otrzymali preparat 6% HES 130/0,42 odnotowano wyższe wartości IL-6 oraz większą leukocytozę. Jednocześnie w tej grupie chorych dwadzieścia cztery godziny po operacji zaobserwowano także wyższe wartości hemoglobiny. Mniej okresów hipotonii w trakcie trwania krążenia pozaustrojowego wymagających podania leków obkurczających łożysko naczyniowe w grupie HES130 oraz brak różnic pomiędzy badanymi grupami w wartościach TNF-𝛼 i w obserwowanym pooperacyjnym przebiegu klinicznym nie pozwala jednoznacznie stwierdzić, że zastosowanie tego rodzaju hydroksyetylowanej skrobi nasila odpowiedź zapalną. W przytaczanych wcześniej w tym omówieniu pracach, w porównaniu z roztworem żelatyny i 5% albuminą nie wykazano różnic w nasileniu odpowiedzi zapalnej przy wykorzystaniu roztworów HES. Oprócz innej grupy kontrolnej w tamtych pracach, czas zaklemowania aorty i długość krążenia pozaustrojowego w porównaniu z moim materiałem były zdecydowanie dłuższe. Stosowano tam także trochę inny preparat niż w prezentowanej tutaj pracy. A jak wspomniano wykazano istnienie różnic w budowie

chemicznej i właściwościach farmakokinetycznych między roztworami HES uzyskanymi ze skrobi kukurydzianej (HES 130/0,4) i ze skrobi ziemniaczanej (HES 130/0,42). Według niektórych autorów ten drugi typ preparatów może powodować zaburzenia funkcji wątroby. Wyniki prezentowanego badania nie potwierdzają jednak niekorzystnego oddziaływania ocenianego koloidu na wątrobę. Nie można wykluczyć, że skuteczność i profil bezpieczeństwa każdego z tych preparatów mogą być różne, co wobec skąpej ilości danych z badań klinicznych wskazuje na konieczność dalszych analiz klinicznych.

Zastosowanie koloidu jako płynu wypełniającego wstępnie układ pozaustrojowy okazało się bezpiecznym sposobem na przeprowadzenie zabiegów w krążeniu pozaustrojowym. Zapewniło lepszą stabilizację krążenia podczas krążenia pozaustrojowego oraz mniej dodatni bilans płynowy na koniec operacji. Ze względu na uzyskaną większą hemodilucję, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe płyny podczas ECC i dłuższe utrzymywanie się podanej objętości w łożysku naczyniowym, używając 6% HES 130/0,42 można podjąć próbę zmniejszenia objętości płynu wypełniającego układ pozaustrojowy. Ostatecznie pacjenci, u których nie stosowano koloidów podczas krążenia pozaustrojowego i tak wymagali przetoczenia ich w późniejszym okresie w pierwszych dwudziestu czterech godzinach po zabiegu. Nowoczesny, zbilansowany 6% roztwór hydroksyetylowanej skrobi o masie cząsteczkowej 130kD i stopniu podstawienia 0,42 nie wykazał negatywnego wpływu na funkcję nerek i nie wywołał istotnych klinicznie zaburzeń układu krzepnięcia.

W opinii autora zastosowanie 6% roztworu HES 130/0,42 w układzie pozaustrojowym przyniosło korzyści chorym poddanym zabiegom kardiochirurgicznym i takie postępowanie można zarekomendować jako rutynowe. W coraz liczniejszej grupie pacjentów w starszym wieku, z upośledzoną czynnością mięśnia sercowego, z niewydolnością krążenia i towarzyszącymi niedoborami białkowymi oraz podczas zabiegów wymagających dłuższego czasu zakleszczenia aorty korzyści związane z zastosowaniem omawianego preparatu, zwiększającego ciśnienie koloidoosmotyczne płynu wypełniającego układ pozaustrojowy mogą być jeszcze wyraźniej zaznaczone. Stabilniejszy przebieg krążenia w czasie zakleszczenia aorty, wyższe ciśnienie w lewym przedsionku podczas odłączania CPB, możliwość zmniejszenia objętości wstępnego wypełnienia układu pozaustrojowego i towarzyszące temu zmniejszenie stopnia hemodilucji, przy braku działań niepożądanych pozwala wiązać nadzieję z dalszym ograniczeniem powikłań narządowych występujących po krążeniu pozaustrojowym.