Postęp i innowacyjność
4.5. Postępy w diagnostyce obrazowej chorób reumatycznych
Badania obrazowe odgrywają istotną rolę w reumatologii – zarówno w diagnostyce wstępnej i monitorowaniu leczenia, jak i w rozpoznawaniu remisji, powikłań czy też w diagnostyce różnicowej.
Podstawowe metody stosowane u pacjentów z chorobami reumatycznymi to klasyczne badanie radiologiczne (RTG), badanie ultrasonograficzne (USG), rezonans magnetyczny (MR) i tomografia komputerowa (TK). O ile radiogramy mają ustaloną wartość diagno-styczną szczególnie na etapie zmian zaawansowanych, o tyle postęp w zakresie diagnostyki jest obserwowany w przypadku USG, MR i TK i jest związany z doskonaleniem aparatury, stosowaniem wielokanałowych cewek do badania MR, czy wysokoczęstotliwościowych głowic USG. Postęp w diagnostyce wynika też ze stosowania odpowiednich protokołów badań, np. w celu redukcji artefaktów, np. od endoprotez w MR MARVIC, SEMAC, redukcji dawki promieniowania w badaniu TK czy RTG.
Doskonalone są ponadto oprogramowania do analizy obrazów, co zarówno wpływa na poprawę diagnostyki, precyzyjniejsze ujęcie w ramy mierzalne różnych parametrów, ale też zwiększa bezpieczeństwo badań.
Modyfikacja i poszerzenie spektrum diagnostyki obrazowej w reumatologii wyni-ka wreszcie z rozwoju wiedzy, w tym podstawowej, dotyczącej patogenezy chorób, co przekłada się na właściwą interpretację obrazowanych tkanek czy zmian, powstawanie standardów albo rekomendacji dotyczących diagnostyki obrazowej określonych jednostek chorobowych.
W zakresie badania USG w ostatnich latach wprowadzono wiele nowych rozwiązań, m.in. ocenę półilościową i ilościową unaczynienia błony maziowej, wysokoczęstotliwościowe głowice 24 i 32 MHz (do 70 MHz) (Ultra-high frequency ultrasonography – UHFUS), stosuje się też obrazowanie mikronaczyń (Superb Microvascular Imaging – SMI), nową technikę obrazowa-nia ultradźwiękowego, która umożliwia wizualizację przepływu w naczyobrazowa-niach krwionośnych o niskiej prędkości i małej średnicy, oraz elastografię fali poprzecznej (shear wave elastography – SVE), która może stać się narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu zmian w zakresie tkanek
powierzchownych, m.in. w przebiegu twardziny układowej. Ciekawą opcją ultrasonografii jest metoda MicroPure. Jest to technika przetwarzania obrazów ultrasonograficznych, tak by uwidocznić mikrozwapnienia.
W zakresie badania MR, metoda dynamicznego obrazowania ze wzmocnieniem kon-trastowym (Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging – DCE-MRI) umożliwia ocenę ilościową zapalenia. Wprowadzono ponadto oceny półilościowe zaawansowania zmian zapalno-destrukcyjnych (np. RAMRIS), rezonans całego ciała (whole body MRI – WB MRI) w diagnostyce m.in. przewlekłego nawracającego wieloogniskowego zapalenia kości i szpiku u dzieci (Chronic recurrent multifocal osteomyelitis – CRMO) i w zespole SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) występującego u dorosłych. Metoda WB MRI ma zastosowanie również do oceny zapalenia mięśni w zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym (dermato-, polymyositis – DM/PM).
Dzięki sekwencji trójwymiarowej 3D z wykorzystaniem echa gradientowego (3-dimensional magnetic resonance 3D – 3D VIBE) można ocenić zarysy kostne pod kątem nadżerek. Kilka nowoczesnych sekwencji badania MR pozwala na ocenę składu biochemicznego chrząstki stawowej.
W 2019 r. zaktualizowano kryteria klasyfikacyjne The Assessment of SpondyloArthritis International Society – ASAS dla osiowej spondyloartropatii (axSpA), których ramię diagno-styczne obejmuje MR. Wprowadzono też nowe kryterium backfill, które określa metaplazję tłuszczową w nadżerce w przebiegu sacroiliitis.
W zakresie TK należy zwrócić uwagę na badanie TK podwójnej energii (dual energy CT – DECT), które pozwala m.in. na wykrywanie depozytów kryształów kwasu moczowego w sposób jakościowy i ilościowy, co jest wykorzystywane w diagnostyce różnicowej i moni-torowaniu leczenia dny moczanowej.
Duży postęp dokonał się w diagnostyce obrazowej osteoporozy, wraz z wprowadzeniem kolejnych po klasycznej densytometrii (DEXA) metod oceny struktury tkanki kostnej, takich jak: trabecular bone score (TBS), czyli pomiar struktury kości uzyskany na podstawie obrazów absorpcjometrii rentgenowskiej podwójnej energii kręgosłupa lędźwiowego (DXA), ultrasonografia ilościowa (quantitative ultrasound – QUS), badanie gęstości mineralnej kości w technologii REMS, która wykorzystuje fale o częstotliwości radiowej (Radiofrequency Echo- graphic Multi Spectrometry – REMS).
Wśród innych metod diagnostyki osteoporozy można jeszcze wymienić ilościową ocenę metodą tomografii komputerowej (quantitative computed tomography – QCT) oraz tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości stawów obwodowych (koniec dalszy kości promieniowej i piszczelowej) (high-resolution peripheral computed tomography – HR-pQCT).
Badanie MR jest wykorzystywane również w diagnostyce osteoporozy do oceny zmian jakościowych i ilościowych kości, a obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego o wy-sokiej rozdzielczości (high-resolution clinical magnetic resonance imaging – HR MRI) jest wykorzystywane do badania struktury beleczkowej w obwodowym szkielecie, zwłaszcza w dystalnej części kości promieniowej i w kości piętowej.
Ciekawe są również inne metody obrazowania, takie jak: protonowa spektroskopia re-zonansu magnetycznego (1H magnetic resonance spectroscopy – HMRS) czy wykorzystanie
metody obrazowania w MR zależnego od dyfuzji (Diffusion Weighted Imaging – DWI) i ob-serwacja intensywności sygnału MR pod kątem zaburzenia właściwości dyfuzyjnych (ruchy Browna) cząsteczek wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej danej tkanki (np. w ognisku udaru czy zapalenia). W określonych przypadkach wykonuje się również badanie pozy-tonowej tomografii emisyjnej (PET/CT) z fluorkiem, PET/CT ze znakowaną 18F choliną.
Podsumowanie
Postęp w diagnostyce obrazowej chorób reumatycznych jest możliwy dzięki ścisłej współ-pracy interdyscyplinarnej radiologów i klinicystów, wprowadzaniu międzynarodowych standardów, rekomendacji oraz prowadzeniu badań z wykorzystaniem nowych technik obrazowania. Nie jest on możliwy także bez zaangażowania naukowców innych dyscyplin, tj. fizyków, informatyków czy matematyków i oczywiście nauk podstawowych.
Piśmiennictwo
Poniżej zamieszono wybrane prace z udziałem pracowników Zakładu Radiologii Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie
1. Recommendations of the ESSR Arthritis Subcommittee for the Use of Magnetic Resonance Imaging in Musculoskeletal Rheumatic Diseases. Semin Musculoskelet Radiol 2015; 19: 396–411, DOI: 10.1055/s-0035-1564696.
2. Recommendations of the ESSR Arthritis Subcommittee on Ultrasonography in Inflammatory Joint Disease.
Semin Musculoskelet Radiol 2016; 20: 496–506, DOI: 10.1055/s-0036-1593533.
3. The 2017 EULAR standardized procedures for ultrasound imaging in rheumatology. Ann Rheum Dis 2017;
76: 1974–1979, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211585.
4. Standardised Procedures for Ultrasound Imaging in Paediatric Rheumatology: Progress of Eular/Pres Task Force. Ann Rheum Dis 2018; 77: 476–476, DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-eular.3775
5. MR Imaging of Joint Infection and Inflammation with Emphasis on Dynamic Contrast-Enhanced MR Imaging. PET Clinics 2018; 13: 523–550, DOI: 10.1016/j.cpet.2018.05.007.
6. Preliminary Definitions for Sacroiliac Joint Pathologies in the OMERACT Juvenile Idiopathic Arthritis MRI Score (OMERACT JAMRIS-SIJ). J Rheumatol 2019; 46: 1192–1197, DOI: 10.3899/jrheum.181115.
7. International OMERACT Collaboration towards development and validation of a Whole Body MRI scoring system for assessment of peripheral and axial joints in Juvenile Idiopathic Arthritis [In press 2020].
8. EULAR Task Force „Development of EULAR recommendations for the reporting of MSK-US studies in rheumatology” [In press 2020].