1. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, przed terminem składania ofert, Organizator może zmienić lub zmodyfikować wymagania i treść dokumentów konkursowych, o czym
niezwłocznie informuje poprzez umieszczenie stosownych informacji w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Organizatora.
2. Organizator zastrzega sobie prawo do:
a) odwołania konkursu ofert, przedłużenia terminu składania i otwarcia ofert oraz przedłużenia terminu rozstrzygnięcia konkursu w każdej chwili bez podania przyczyny,
b) odstąpienia od realizacji programu polityki zdrowotnej z przyczyn obiektywnych (m.in. zmiany w budżecie).
Załącznik nr 4 do Zarządzenia 0050.048.2020
Burmistrza Miasta Marki z dnia 12 marca 2020 r.
FORMULARZ OFERTOWY
Konkurs ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej „Program Polityki Zdrowotnej Gminy Miasto Marki na lata 2019–2021 w przedmiocie opieki paliatywnej
dla mieszkańców Gminy Miasto Marki”
………..
Przedmiot konkursu ofert
I. Wykaz danych ewidencyjnych Oferenta
1. Pełna nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą składającego ofertę - zwanego Oferentem
2. Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą
3. Adres siedziby Oferenta
Nr telefonu Nr faksu E-mail
4. Status prawny Oferenta 5. Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą
6. Nr wpisu do KRS lub wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
7. Nr NIP 8. Nr REGON
9. Nazwa banku 10. Nr rachunku bankowego
II. Osoby upoważnione do reprezentowania Oferenta 1. Dane osoby kierującej podmiotem leczniczym
(imię nazwisko)
Nr telefonu Stanowisko E - mail
Reprezentując podmiot………..., po zapoznaniu się z zapisami ogłoszenia o przeprowadzeniu konkursu ofert na wybór realizatorów programu polityki zdrowotnej pn.”Program Polityki Zdrowotnej Gminy Miasto Marki na lata 2019–2021 w przedmiocie opieki paliatywnej dla mieszkańców Gminy Miasto Marki” oświadczam, że:
1. uzyskaliśmy konieczne informacje i niezbędne dokumenty do przygotowania i złożenia oferty,
2. jesteśmy podmiotem, który posiada odpowiednie przygotowanie, potencjał finansowy, kadrowy i techniczny, który w momencie podpisania umowy pozwala na jego realizację zgodnie z obowiązującymi przepisami,
3. przedmiot konkursu zamierzamy realizować sami / przy udziale podwykonawców (niepotrzebne skreślić),
4. przedmiot konkursu ofert będzie realizowany zgodnie ze specyfikacją zawartą w ogłoszeniu konkursowym oraz opisem przedstawionym w ofercie,
5. pomieszczenia i urządzenia, które będą wykorzystywane do realizacji przedmiotu konkursu, a także personel odpowiadają wymaganiom zgodnie z zakresem przedmiotu konkursu ofert,2
2 Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ( Dz. U. z 2020 r. poz. 295), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019 r., poz. 595), Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz. U. z 2018 r. poz. 742), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami 2. Dane osoby/osób upoważnionej/ych do składania
oświadczeń woli, zgodnie z odpisem z KRS lub innymi dokumentami potwierdzającymi status prawny podmiotu i umocowanie osób go reprezentujących (imię i nazwisko)
Nr telefonu Stanowisko E - mail
3. Dane osoby odpowiedzialnej za finansowe rozliczenie programu (imię i nazwisko)
Nr telefonu Stanowisko E - mail
6. na niniejszą ofertę składa się ... kolejno ponumerowanych i podpisanych stron,
7. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umów, w miejscu i terminie wskazanym przez Organizatora,
8. dane przedstawione w ofercie i załącznikach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, 9. załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte
w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
10. posiadamy ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej / zawrzemy umowę od odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy (niepotrzebne skreślić).
11. zobowiązujemy się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.
Marki, dnia ... ………
Podpis Oferenta (pieczątka) /
osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Wykaz załączników:
1. ………..
2. ……….
3. ……….
4. ……….
5. ……….
6. ………..
7. ………
8. ………..
9. ……….
(Dz. U. z 2011 r. Nr 151, poz. 896), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r. poz. 2069).
Załącznik nr 4 do Formularza Ofertowego
Wykaz osób, które będą udzielać świadczeń w przedmiocie konkursu wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnymi do wykonania zamówienia, stażu pracy i doświadczenia zawodowego. Nie jest wymagane podawanie listy imiennej.
L.P. Tytuł zawodowy, staż pracy
Specjalizacje, kwalifikacje
Wykonywane świadczenia w przedmiocie konkursu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Marki, dnia ... ………
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferent
Załącznik nr 5 do Formularza Ofertowego
Wykaz podwykonawców wraz z danymi teleadresowymi
1
2
3
Wykaz osób, które będą udzielać świadczeń w przedmiocie konkursu wraz z danymi na temat ich kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia, stażu pracy i doświadczenia zawodowego. Nie jest wymagane podawanie listy imiennej.
L.P. Tytuł zawodowy, staż pracy Specjalizacje, kwalifikacje
Wykonywane świadczenia w zakresie konkursu
1
2
3
4
5
6
7
Marki, dnia... ………
Podpis Oferenta (pieczątka) /
osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 6 do Formularza Ofertowego
Określenie warunków lokalowych wraz ze wskazaniem miejsca realizacji przedmiotu konkursu (w granicach administracyjnych Gminy Miasta
Marki, w przypadku hospicjum stacjonarnego dopuszcza się miejsce realizacji poza terenem Gminy Miasto Marki )
………
………
………
………
……….
Oświadczam, że pomieszczenia, w których realizowany będzie przedmiot konkursu ofert są zgodne z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019 r., poz. 595).
Marki, dnia... ………
Podpis Oferenta (pieczątka) / osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 8 do Formularza Ofertowego
Formul arz cenowy
Informuję, iż proponowane wartości poszczególnych elementów realizacji programu polityki zdrowotnej pn. „Program Polityki Zdrowotnej Gminy Miasto Marki na lata 2019–2021 w przedmiocie opieki paliatywnej dla mieszkańców Gminy Miasto Marki” wynoszą:
1. proponowana łączna liczba uczestników działań edukacyjnych, w tym wsparcia psychologicznego dla rodzin/najbliższych
2. proponowana liczba spotkań w ramach działań edukacyjnych, w tym wsparcia psychologicznego dla rodzin/najbliższych
3. proponowana cena brutto całości działań edukacyjno-informacyjnych (uwzględnia weryfikację kryteriów włączenia do programu, edukację, wsparcie psychologiczne, przeprowadzenie ankiety satysfakcji, prowadzenie dokumentacji, akcję informacyjną, koszty administracyjne)
4. proponowana liczba miejsc dla uczestników możliwych do objęcia świadczeniami w hospicjum domowym dla dzieci i młodzieży
5. proponowana cena brutto osobodnia w hospicjum domowym dla dzieci i młodzieży
6. proponowana liczba miejsc dla uczestników możliwych do objęcia świadczeniami w hospicjum stacjonarnym dla dzieci i młodzieży
7. proponowana cena brutto osobodnia w hospicjum stacjonarnym dla dzieci i młodzieży
8. proponowana liczba miejsc dla uczestników możliwych do objęcia świadczeniami w hospicjum domowym dla dorosłych
9. proponowana cena brutto osobodnia w hospicjum domowym dla dorosłych
10. proponowana liczba miejsc dla uczestników możliwych do objęcia świadczeniami w hospicjum stacjonarnym dla dorosłych
11. proponowana cena brutto osobodnia w hospicjum stacjonarnym dla dorosłych
Łączna liczba miejsc dla uczestników możliwa do objęcia świadczeniami (4+6+8+10)
Łączny proponowany koszt realizacji całości programu polityki zdrowotnej (uwzględnia koszty działań edukacyjnych (3) oraz interwencji terapeutycznej)
Informuję, iż liczba lat doświadczenia w prowadzeniu działań z zakresu przedmiotu konkursu, tj. realizacji opieki hospicyjnej w warunkach stacjonarnych i domowych oraz działań edukacyjnych przez podmiot ……….. wynosi ……… lat (słownie ………..).
Łączna wartość brutto całości przedmiotu konkursu ofert z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, wynosi …………. PLN (słownie: ………), z czego:
w roku 2020 ………...PLN (słownie ………..) w roku 2021 ………...PLN (słownie ………..) Wyrażam zgodę na przystąpienie do negocjacji cen zgodnie z zapisem zawartym w rozdziale I ust. 2 pkt. b-f załącznika nr 3 do Zarządzenia 0050.048.2020 Burmistrza Miasta Marki z dnia 12 marca 2020 r.
Oświadczam, iż ustalone ceny zawarte w ofercie lub po negocjacji nie będą podlegać zmianie przez cały okres obowiązywania umowy.
Marki, dnia... ………
Podpis Oferenta (pieczątka) /
osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta
Załącznik nr 5 do Zarządzenia 0050.048.2020 Burmistrza Miasta Marki z dnia 12 marca 2020 r.