Mariusz Klincewicz, Łukasz Piskorz, Marian Brocki, Jacek Śmigielski
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi; kierownik: prof. dr hab. n. med. Marian Brocki
Streszczenie. W pracy przedstawiono przypadek guza jamy brzusznej u chorej, która została skierowana do kliniki z rozpoznaniem nawrotowej przepukliny brzusznej. W trakcie hospitalizacji w wyniku przeprowadzonych badań klinicznych i obrazowych zmieniono rozpoznanie na podejrzenie zmiany przerzutowej pierwotnego nowotworu leczonego wcześniej.
Ocena śródoperacyjna i wynik badania histopatologicznego jest zaskakujący, a jednocześnie pozytywny dla dalszego postępowania z chorą, a ponadto świadczy o zasadności i potrzebie stosowania chirurgii w diagnostyce i leczeniu pomimo znacznego rozwoju technik radiologicznych w rozpoznawaniu chorób.
Słowa kluczowe: błędy diagnostyczne, guz przerzutowy, krwiak, przepuklina
Abstract. The paper presents a case of a patient with abdominal tumor, who was referred to a hospital with the diagnosis of recurrent abdominal hernia. During hospitalization, clinical and imaging tests were performed that led to suspicion of metastasis of the primary tumor. The results of intraoperative evaluation and histopathological examination were surprising and at the same time promising for future management of the patient. Moreover, they showed that surgery is still a valid tool in the diagnosis and treatment despite a significant development of radiological techniques in the diagnostic process.
Key words: diagnostic mistakes, hematoma, hernia, metastatic tumor Nadesłano: 10.06.2011. Przyjęto do druku: 15.11.2011
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2012; 90 (1): 50–52
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: lek. Mariusz Klincewicz ul. Rydzowa 5/116, 91-211 Łódź
tel. +48 601 896 189, e-mail mariusz.klincewicz@gmail.com
Krwiak podpowięziowy powłok brzusznych po operacji plastyki przepukliny pooperacyjnej imitujący guz przerzutowy 51 wycięto ją w całości. Po rozcięciu uzyskano wypływ męt‑
nej, brunatnej treści z licznymi, drobnymi masami. Ma‑
teriał przesłano do badania histopatologicznego. Cho‑
ra zabieg zniosła dobrze, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W badaniu histopatologicznym uzyskano zaskakujący wynik: krwiak z odczynowym rozplemem tkanki łącznej włóknistej z cechami szkliwienia. Obec‑
nie chora pozostaje pod opieką przyszpitalnej poradni chirurgicznej i onkologicznej.
Omówienie
Krwiaki powłok jamy brzusznej należą do chorób, które tworzą się jako jednostka chorobowa najczęściej w wy‑
niku urazu. U młodych kobiet w okresie okołoporodo‑
wym, a u mężczyzn w wyniku uprawiania sportu. Poza urazem mechanicznym przyczyną może być stosowa‑
nie leków przeciwkrzepliwych, kaszel czy nagła zmiana pozycji ciała. Do powstania krwiaka mogą predyspono‑
wać cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i pode‑
szły wiek. Krwiak najczęściej umiejscowiony jest w oko‑
licy mięśnia prostego brzucha, zwykle w jego dolnej części [3]. Kolejnym przykładem chorób powłok jamy brzusznej są guzy, które mogą występować zarówno w formie zmian łagodnych, jak i złośliwych. Do guzów o charakterze łagodnym zalicza się m.in. brodawczaki i gruczolaki pochodzenia nabłonkowego oraz włóknia‑
ki, tłuszczaki, mięśniaki, naczyniaki krwionośne i chłon‑
ne pochodzenia mezenchymalnego. Grupę guzów wy‑
stępującą najczęściej stanowią raki pochodzenia nabłon‑
kowego. Do nowotworów złośliwych zalicza się także mięsaki pochodzenia mezenchymalnego. Osobną gru‑
pę stanowi czerniak, który jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z melanocytów, a jego częstość wystę‑
powania na świecie systematycznie z roku na rok wzra‑
sta. Inną grupą guzów powłok skórnych są przepukliny brzuszne. Według wielu autorów przepukliny w bliźnie pooperacyjnej występują u ok. 10% [4] wszystkich prze‑
puklin, co stanowi znaczny odsetek niechcianych powi‑
kłań po zabiegach operacyjnych.
Leczenie przepuklin brzusznych tylko pozornie jest łatwe. W większości przypadków rozpoznanie nie na‑
stręcza większych trudności, ale stopień zaawansowa‑
nia przepukliny, jej rozmiary, a także współistniejące cho‑
roby czy wiek chorych powodują, że z pozoru łatwy za‑
bieg zamienia się w skomplikowaną operację.
Na świecie powstały wyspecjalizowane ośrod‑
ki, w których wykonuje się operacje przepuklin brzusz‑
nych. W naszym kraju „utarło się”, że jest to zabieg ła‑
twy, który może wykonać nawet początkujący chirurg czy nawet stażysta. W wielu przypadkach nie jest to pro‑
cedura skomplikowana, ale generalnie operacja plastyki powłok brzucha z powodu przepukliny (jak sama nazwa wskazuje) jest zabiegiem rekonstrukcyjnym i technicznie Często świadczą one o zaawansowanym procesie nowo‑
tworowym, ale mogą być również pierwszym objawem rozpoczynającego się procesu nowotworowego. Prze‑
rzuty do skóry najczęściej pochodzą z ognisk pierwot‑
nych czerniaka, raka płuca, jelita grubego, jamy ustnej, nerki, żołądka oraz raka jajnika i piersi u kobiet.
Opis przypadku
62‑letnią chorą przyjęto do Kliniki Chirurgii Klatki Pier‑
siowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w trybie pla‑
nowym z rozpoznaniem przepukliny brzusznej w celu leczenia operacyjnego. W maju 2008 r. przebyła hemi‑
kolektomię prawostronną z powodu raka gruczołowe‑
go wstępnicy, w czasie follow up na przełomie wrze‑
śnia i października 2008 r. rozpoznano u chorej raka krtani. Przeprowadzono wtedy cykl radioterapii, a tak‑
że ze względu na zaburzenia połykania założono gastro‑
stomię sposobem endoskopowym. Po naświetlaniach uzyskano remisję guza krtani. W czerwcu 2009 r. usunię‑
to endoskopowo gastrostomię. Chora nadal znajdowa‑
ła się pod opieką specjalistów onkologii klinicznej, kon‑
trolne badania follow up przeprowadzono zgodnie z al‑
gorytmem w raku jelita grubego. W lutym 2010 r. wy‑
konano kontrolne USG i TK jamy brzusznej, w których nie stwierdzono zmian nowotworowych, natomiast roz‑
poznano przepuklinę pooperacyjną i kamicę pęcherzyka żółciowego. Wobec powyższego chorą zakwalifikowa‑
no do leczenia operacyjnego. W maju 2010 r. wykonano cholecystektomię oraz plastykę przepukliny w bliźnie po‑
operacyjnej z wszczepem materiału syntetycznego. Pod‑
czas badania śródoperacyjnego nie stwierdzono zmian patologicznych w jamie brzusznej. Następnie w lutym 2011 r. pacjentka zgłosiła się ponownie do Kliniki z roz‑
poznaniem od lekarza rodzinnego – nawrotowej prze‑
pukliny w bliźnie pooperacyjnej. W badaniu klinicznym stwierdzono u chorej: brzuch miękki, niebolesny, bez ob‑
jawów otrzewnowych. Perystaltyka prawidłowa. W po‑
włokach, w rzucie blizny pooperacyjnej wyczuwalny palpacyjnie guz średnicy ok. 6 cm, wykonano ponowne USG jamy brzusznej, w którym radiolog stwierdził obec‑
ność zmiany w powłokach o charakterze litym, gładko konturowanej o wymiarach 80 × 50 × 65 mm, sugerując rozpoznanie o charakterze guza nowotworowego bądź przerzutowego. Ze względu na wywiad nowotworowy sprzed 3 lat, pomimo prawidłowo prowadzonego follow up raka jelita grubego oraz raka krtani – bez cech wzno‑
wy nowo tworów – nie udało się ustalić prawidłowego rozpoznania. Chora zostaje zakwalifikowana do zabiegu.
9 lutego 2011 wykonano operację w znieczuleniu ogól‑
nym, podczas której stwierdzono obecność guza w prze‑
strzeni pomiędzy otrzewną a powięzią, nie stwierdzono wrót przepuklinowych ani łączności guza z jamą brzusz‑
ną. Po wypreparowaniu zmiany od okolicznych tkanek
trudnym, wymagającym precyzji, doskonałej znajomości anatomii i dużego doświadczenia. W opisywanym przez nas przypadku postarano się o spełnienie ww. warun‑
ków podczas operacji tej chorej.
Chirurg przystępujący do zabiegu nie miał pewności przed jakim wyzwaniem staje. W zamiarze brał pod uwa‑
gę zabieg onkologiczny, plastyczny lub inny, o którego przeprowadzeniu podjął decyzję śródoperacyjnie.
Znane są z piśmiennictwa przypadki wszczepów nowo tworowych do powłok w bliznach po opera‑
cjach onkologicznych, w bliznach po trokarach laparo‑
skopowych [5]. Także szeroko opisywane kazuistycz‑
ne przypadki guzów w powłokach nasuwają doświad‑
czonemu chirurgowi przypuszczenia prawidłowego rozpoznania [6].
Ponadto każdy chirurg powinien zachować należytą ostrożność i czujność ze względu na możliwość błędów diagnostycznych, o których w piśmiennictwie mówi się niewiele. W swoim artykule [7] Szczęsny i wsp. stwier‑
dzają, że dodatkowa diagnostyka, a szczególnie USG po‑
winny się przyczynić do unikania pomyłek związanych z różnicowaniem przepuklin z innymi chorobami. Jednak ww. przypadek pokazuje, że nawet doświadczeni radio‑
lodzy nie są w stanie postawić trafnej diagnozy, a bada‑
nia dodatkowe mogą zaciemnić obraz prawdziwej cho‑
roby. W związku z tym nasuwa się konkluzja, iż pomimo coraz bardziej zaawansowanej techniki, ogromnego po‑
stępu w diagnostyce i coraz dokładniejszych instrumen‑
tów obrazowania rola chirurga nadal jest bardzo ważna, a jego doświadczenie poparte należytą staran nością sta‑
nowi o sukcesie w leczeniu pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Pierściński S., Dąbrowiecki S.: Epidemiologia i terapia przepuklin pachwin-owych na podstawie danych regionalnych kas chorych. Nowoczesne metody leczenia przepuklin pachwinowych i brzusznych. Bydgoszcz, III Spotkanie PKP, 2002: 19–20
2. Baśkiewicz-Masiuk M., Masiuk M., Załuga E. i wsp.: Przerzuty wybranych nowotworów do skóry. Clin. Dermatol., 2007; 9: 132–135
3. Szmidt J., Kużdżał J., Gruca Z. i wsp.: Podstawy chirurgii. T. 2, Kraków, Medycyna Praktyczna, 2009: 1107
4. Matthews R.D., Neumayer L.: Inguinal hernia in the 21st century: an evi-dence-based review. Curr. Probl. Surg., 2008; 45: 261–312
5. Śmigielski J., Cielecka J., Drozda R. i wsp.: Przerzuty raka dróg żółciowych do powłok brzusznych po cholecystektomii laparoskopowej – opis przypadku.
Nowotwory. J. Oncol., 2006; 56: 54–56
6. Piekarski J., Nejc D., Berner J.: Rak wątrobowo-komórkowy i rozsiany mięsak tkanek miękkich u 47-letniej kobiety – opis przypadku. Onkol. Pol., 1999; 2:
49–51
7. Szczęsny W., Cisowski P., Dąbrowiecki S.: Pułapki diagnostyki klinicznej przepuklin powłoki brzusznej. Chir. Pol., 2005; 7: 113–119
Jabłko przyczyną nawracającego obrzęku naczynioruchowego wargi górnej nieskojarzonego z alergią na pyłek brzozy 53
Wstęp
Objawy nadwrażliwości na jabłka spotyka się coraz czę‑
ściej. Stosunkowo rzadko są to izolowane reakcje pod postacią uogólnionej pokrzywki i/lub obrzęku naczynio‑
ruchowego. Zwykle są to reakcje w przebiegu zespołu alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome – OAS) w wy‑
niku reakcji krzyżowych alergenów, u chorych uczulo‑
nych na pyłki roślin, zwłaszcza brzozy [1‑3].
W pracy przedstawiono przypadek chorej z nawraca‑
jącym izolowanym obrzękiem warg po spożyciu jabłek, który nie był skojarzony z alergią na pyłek brzozy.
Opis przypadku
50‑letnia kobieta, dotychczas zdrowa, zgłosiła się do Po‑
radni Alergologicznej z powodu nawracających obrzę‑
ków wargi górnej po spożyciu niektórych jabłek (ryc.).
Pierwszy epizod wystąpił w sierpniu 2007 r. po stosowa‑
niu diety owocowej, polegającej na spożywaniu znacz‑
nych ilości jabłek i pomarańczy. Obrzęk pojawiał się po spożyciu różnych gatunków surowych jabłek (głównie delikates, koksa) i zwykle był poprzedzony wystąpieniem świądu warg. Jabłka gotowane i pieczone nie powodo‑
wały wystąpienia obrzęku. Chora zauważyła, że stres na‑
sila obrzęk i negowała wpływ wysiłku fizycznego na jego powstawanie. Wywiad w kierunku innych chorób prze‑
wlekłych był negatywny.