4. Wyniki
4.17. Powikłania pooperacyjne
Powikłania pooperacyjne rozpoznane podczas hospitalizacji po zabiegu operacyjnym stwierdzono u 181 chorych badanej grupy (24,76%).
U 15 chorych wystąpiło więcej niż jedno powikłanie pooperacyjne.
Tabela 109.
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych w badanej grupie chorych w przeliczeniu na liczbę operowanych chorych (n=731).
Rodzaj powikłania n %
Trudności z oddawaniem moczu 112 15,32
Zakażenie rany pooperacyjnej 30 4,10
Lymphocoele 8 1,09
Żylna choroba zatorowo–zakrzepowa 14 1,92
Zapalenie płuc 2 0,27
Zawał mięśnia sercowego 1 0,14
Udar niedokrwienny mózgu 1 0,14
Niedrożność przewodu pokarmowego 2 0,27
Zamknięcie moczowodu 5 0,68
Przetoka pęcherzowo–pochwowa 4 0,55
Przetoka moczowodowo–brzuszna 7 0,96
171
Przetoka jelitowo–brzuszna 1 0,14
Krwawienie do jamy brzusznej 1 0,14
Uszkodzenie splotu biodrowo–lędźwiowego 2 0,27
Zgon 4 0,55
n – liczba chorych
Najczęściej występującym powikłaniem pooperacyjnym były trudności z oddawaniem moczu przez chore (15,32%). Chore wymagały przedłużonego pobytu w szpitalu, i dłuższego niż standardowo, tj. do siódmej doby po zabiegu operacyjnym, utrzymania cewnika Foleya w pęcherzu moczowym (11–80 dni, średnio 21,23 dni); 16 chorych (14,29%) wymagało utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym powyżej 30 dni (średnio 51,4 dni).
Przeanalizowano częstość występowania powikłań w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy wg FIGO.
Tabela 110.
Częstość występowania powikłań pooperacyjnym w poszczególnych stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy wg FIGO.
GRUPA FIGO n Powikłania
n %
I (IB1–IIA)
IB1 333 70 21,02
IB2 128 33 25,78
IIA 134 31 23,13
II (IIB–IIIB)
IIB 115 39 33,91
IIIA 6 1 16,67
IIIB 15 7 46,67
n – liczba chorych
172 Tabela 111.
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych w dwóch grupach zaawansowania raka szyjki macicy.
GRUPA n Powikłania
n %
I
(IB1–IIA) 595 134 22,52
II
(IIB–IIIB)
136 47 34,56
n – liczba chorych
Istnieje istotna statystycznie zależność pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy a występowaniem powikłań pooperacyjnych (p=0,0429 test Chi-kwadrat NW). Stwierdzono także istotną statystycznie różnicę w występowaniu powikłań pooperacyjnych pomiędzy dwoma grupami zaawansowania raka (p=0,0043 test Chi-kwadrat NW). Oznacza to, że chore w wyższych stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy mają częściej powikłania pooperacyjne w porównaniu z chorymi z mniej zaawansowanym rakiem szyjki macicy.
Przeanalizowano wpływ masy ciała na występowanie powikłań pooperacyjnych. Najwięcej powikłań po zabiegu operacyjnym stwierdzono w grupie chorych z prawidłową masą ciała (26,79%).
Tabela 112.
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych w zależności od masy ciała.
Masa ciała n Powikłania
n %
prawidłowa 321 86 26,79
nadwaga 370 85 22,97
Niedowaga 40 10 25,00
n – liczba chorych
173 Nie stwierdzono w badanej grupie istotnej statystycznie zależności pomiędzy częstością występowania powikłań pooperacyjnych a masą ciała (p=0,4985 test Chi-kwadrat NW).
W grupie chorych z powikłaniami pooperacyjnym przeanalizowano czas trwania zabiegu operacyjnego. Zabieg rozszerzonego usunięcia macicy sposobem Wertheima – Meigsa w badanej grupie chorych trwał od 90 minut do 420 minut.
Analizie statystycznej poddano dane uzyskane od 726 chorych. Najwięcej powikłań pooperacyjnych stwierdzono w grupie chorych, w której zabieg operacyjny trwał powyżej pięciu godzin (47,39%).
Tabela 113.
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych w badanej grupie chorych w zależności od czasu trwania zabiegu operacyjnego.
Czas trwania zabiegu operacyjnego (w minutach)
n
Powikłania
n %
≤180 365 85 23,29
>180≤240 247 65 26,32
>240≤300 95 20 21,05
>300 19 9 47,39
n – liczba chorych
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy występowaniem powikłań pooperacyjnych a czasem trwania zabiegu operacyjnego (p=0,356 test Chi-kwadrat NW).
174 4.18. Przeżycie chorych.
W analizowanej grupie 731 chorych na inwazyjnego raka szyjki macicy w obserwowanym okresie zmarło 270 chorych, co stanowi 36,94% badanej grupy chorych. Średni czas przeżycia w grupie kobiet, które zmarły wyniósł 3 lata 3 miesiące 21 dni i wahał się od czasu zgonu w trakcie zabiegu operacyjnego lub kilka godzin po zabiegu do 13 lat 7 miesięcy 23 dni. W grupie chorych w stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy IB1–IIA zmarło 191 chorych (32,1%). Średni czas przeżycia w tej grupie wyniósł 3 lata 8 miesięcy 21 dni. W grupie chorych w stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy IIB–IIIB zmarło 79 chorych (58,1%). Średni czas przeżycia w tej grupie wyniósł 2 lata 5 miesięcy 20 dni.
Tabela 114.
Średni czas przeżycia chorych badanej grupy w poszczególnych stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy wg FIGO.
FIGO Średni czas przeżycia IB1 8 lat 10 miesięcy IB2 6 lat 6 miesięcy IIA 7 lat 8 miesięcy IIB 6 lat 1 miesiąc IIIA 6 lat 11 miesięcy IIIB 3 lata 3 miesiące
W badanej grupie chorych w całkowitym czasie obserwacji zmarło 270 chorych (36,94%). Średni wiek badanych kobiet w chwili zgonu wynosił 55, 11 lat (±12,49). Najmłodsza chora w chwili zgonu miała 30 lat (w chwili zachorowania 29 lat), natomiast najstarsza chora miała 84 lata (w chwili zachorowania 76 lat). Najwięcej chorych zmarło w grupie wiekowej pomiędzy 41. a 60. rokiem życia – 172 chore (63,7%).
175
Histogram: Wiek zgonu Oczekiwana normalna
20 30 40 50 60 70 80 90
X <= Granica klasy 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Liczba obs.
Rysunek 30.
Liczba zgonów w 10–letnich przedziałach wiekowych w badanej grupie chorych.
Tabela 115.
Częstość zgonów w poszczególnych stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy wg klasyfikacji FIGO w całkowitym okresie obserwacji.
FIGO n Zgony
n %
IB1 333 78 23,42
IB2 128 60 46,88
IIA 134 53 39,26
IIB 115 63 54,78
IIIA 6 4 66,67
IIIB 15 12 80,00
n – liczba chorych
176 Tabela 116.
Częstość zgonów w dwóch grupach zaawansowania raka szyjki macicy w całkowitym okresie obserwacji.
GRUPA n Zgony
n %
I
IB1–IIA 595 191 32,10
II
IIB–IIIB
136 79 58,09
n – liczba chorych
Tabela 117.
Częstość zgonów w dwóch grupach zawansowania raka szyjki macicy w zależności od występowania przerzutów do przymacicz.
GRUPA
Przerzuty do przymacicz
obecne brak
n zgony % n zgony %
I 81 44 54,32 505 143 28,32
II 47 36 76,60 89 43 48,31
n – liczba chorych
Tabela 118.
Częstość zgonów w dwóch grupach zawansowania raka szyjki macicy w zależności od występowania przerzutów do węzłów chłonnych.
GRUPA
Przerzuty do węzłów chłonnych
obecne brak
n zgony % n zgony %
I 172 85 49,42 409 99 24,21
II 64 49 76,56 71 30 42,25
n – liczba chorych
177 Tabela 119.
Częstość zgonów w dwóch grupach zawansowania raka szyjki macicy w zależności od występowania nacieku na trzon macicy.
GRUPA
Naciek trzonu macicy
obecny brak
n zgony % n zgony %
I 110 43 39,10 472 142 30,08
II 43 29 67,44 93 50 53,76
n – liczba chorych
Tabela 120.
5–letnie przeżycie chorych w dwóch grupach wiekowych ≤65 roku życia i >65 roku życia.
Wiek n 5–letnie przeżycie
n %
≤ 65 lat 630 448 71,11
>65 lat 101 73 72,27
n – liczba chorych
178 Dyskusja.
Wiek chorych.
Średni wiek chorych w chwili zachorowania na raka szyjki macicy wynosi 55 lat (zakres 29‒86 lat) [119, 134, 148, 156]. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby młodszych kobiet z rakiem szyjki macicy [149, 150]. Szacuje się, że 20‒42% kobiet, u których rozpoznaje się raka szyjki macicy, ma poniżej 45 lat [74, 151, 156]. W badaniu własnym 30,23% chorych to chore poniżej 45. roku życia.
Młodszy wiek kobiet uważany jest przez niektórych badaczy za czynnik ryzyka bardziej agresywnego przebiegu choroby [152]. Ryzyko progresji śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy małego stopnia, do zmian bardziej zaawansowanych, włącznie z rakiem szyjki macicy, szacuje się na 1% rocznie.
Dlatego wyższy stopień zaawansowania raka szyjki macicy w grupie chorych młodszych, tłumaczy się szybszym narażeniem na zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego przez: wcześniejsze rozpoczęcie współżycia płciowego, większą liczbą partnerów seksualnych, palenie tytoniu [152]. Chore młodsze (≤35 r.ż.) z rakiem szyjki macicy w niższych stopniach zaawansowania klinicznego raka mają częściej stwierdzane przerzuty do węzłów chłonnych w porównaniu z chorymi starszymi (≥36 r.ż.). Porównując całkowity czas przeżycia chorych, w zależności od wieku w chwili zachorowania, w grupie chorych młodszych, z bardziej zaawansowanym rakiem szyjki macicy, obserwuje się lepsze wyniki w porównaniu z grupą chorych starszych [152]. Najnowsze dane z Japonii podają zwiększone ryzyko zgonu z powodu raka szyjki macicy w grupie chorych młodszych. Powyższe dane nie znajdują potwierdzenia wśród innych badaczy. Dlatego wyniki te tłumaczy się prawdopodobnie uwarunkowaniami genetycznymi, a badanie należy traktować jako badanie regionalne [153].
W ostatnich dwóch latach wzrosła o 20% częstość występowania typu gruczołowego raka szyjki macicy [154, 157]. Jednakże nie stwierdzono różnicy w wieku zachorowania pomiędzy typem gruczołowym a płaskonabłonkowym raka [154]. Inni badacze nie potwierdzają tych wniosków [155, 157].
179 Całkowite przeżycia chorych.
Według Amerykańskiego Towarzystwa Nowotworów (ACS ‒ American Cancer Society) wskaźnik 5‒letniego przeżycia chorych na raka szyjki macicy w krajach rozwiniętych wynosi 59‒91%, natomiast w krajach rozwijających się 49% [158, 159, 160]. Wskaźnik 5‒letniego przeżycia chorych dla poszczególnych stopni zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy wg FIGO wynosi odpowiednio: dla IB ‒ 88,6%; II ‒ 65,8%, III ‒ 58,7% [161].
Kliniczne i histopatologiczne czynniki takie, jak wielkość pierwotnego guza szyjki macicy, głębokość nacieku podścieliska szyjki macicy, zajęcie przestrzeni naczyń chłonnych, stopień klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg FIGO, typ histopatologiczny raka szyjki, obecność przerzutów do węzłów chłonnych oraz stan marginesu odcięcia chirurgicznego pochwy są związane z całkowitym czasem przeżycia chorych oraz z długością czasu wolnego od choroby [160, 162]. Stopień klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg FIGO nie bierze pod uwagę obecności przerzutów do węzłów chłonnych miednicy mniejszej i przyaortalnych. Należy zauważyć, że wraz z wyższym stopniem zaawansowania klinicznego raka wzrasta ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych.
Srisomboon i wsp., analizując chore w stopniach klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy IB1 i IB2, oszacowali wskaźnik 5‒letniego przeżycia chorych na 98,1% i 82,8% odpowiednio dla IB1 i IB2 [119]. Wykazali oni, że wielkość guza, typ histopatologiczny raka, stan węzłów chłonnych i zajęcie przestrzeni naczyń chłonnych to niezależne czynniki rokownicze w tej grupie chorych. Chore w stopniu zawansowania raka szyjki macicy IB2 mają krótszy czas wolny od choroby i gorszy całkowity czas przeżycia w porównaniu z chorymi w stopniu zaawansowania IB1 bez względu na sposób leczenia. Chore w stopniu zaawansowania IB2, mimo częściej stosowanego leczenia uzupełniającego, mają nadal gorsze przeżycia i dwukrotnie większe ryzyko nawrotu choroby. Wyniki własne są podobne dla chorych w stopniu zaawansowania klinicznego raka IB1. W badaniu własnym wskaźnik 5‒letniego przeżycia chorych w stopniu klinicznego zaawansowania raka IB1 wyniósł 85,26%; wskaźnik znacząco różni się dla chorych w stopniu zaawansowania klinicznego IB2 i wynosi 57,03%.
180 Na całkowity czas przeżycia chorych nie ma wpływu czas oczekiwania chorego na rozpoczęcie leczenia operacyjnego [163]. Badanie własne potwierdza owe założenie.
Palenie papierosów.
Hipotezę palenia papierosów, jako czynnika ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, wysnuł w 1977 roku Winkelstein. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer ‒ IARC), na podstawie badań przeprowadzonych w latach 1985‒1997, potwierdziła udział palenia tytoniu jako kofaktora rozwoju raka szyjki macicy, zwłaszcza w grupie kobiet zakażonych wirusem HPV [164, 165]. Badania potwierdzają wpływ palenia tytoniu na rozwój zmian przednowotworowych szyjki macicy oraz na progresje tych zmian [164]. Badania wykazały, że kobiety palące mogą mieć nawet dwa razy większe ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, w porównaniu z kobietami niepalącymi. Wykazano także niekorzystny wpływ intensywności palenia i długości okresu palenia tytoniu na rozwój raka szyjki macicy [165].
W badaniu własnym nie potwierdzono wpływu palenia papierosów na zaawansowanie raka szyjki macicy. Co istotne, stwierdzono niekorzystny wpływ palenia papierosów na całkowite przeżycie chorych. Nie potwierdzono jednak wpływu palenia tytoniu na częstsze występowanie określonego typu histopatologicznego raka szyjki macicy [165, 166].
Badanie własne potwierdza ten wniosek.
Czynniki socjoekonomiczne.
Ibfelt i wsp. [167] w badaniu zaobserwowali, że większość zgonów spowodowana rakiem szyjki macicy dotyczyła kobiet starszych, mniej wykształconych, gorzej zarabiających; kobiet z niedowagą, palących papierosy, z rozpoznanymi chorobami towarzyszącymi. Ta grupa kobiet miała także wyższy stopień zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy. Autorzy wykazali istotny
181 statystycznie wpływ wieku, wykształcenia oraz wielkości dochodu na całkowity czas przeżycia chorych. Według Ibfelta i współbadaczy palenie papierosów, wraz z innymi czynnikami wymienionymi powyżej, jest czynnikiem mającym wpływ na pogorszenie czasu przeżycia chorych. Badanie własne potwierdza ten wniosek.
Także inni badacze potwierdzają związek pomiędzy większym zaawansowaniem raka szyjki macicy, a starszym wiekiem, gorszym wykształceniem oraz mieszkaniem na terenach wiejskich, co może być związane z trudniejszym dostępem do ośrodków opieki zdrowotnej [168, 169]. Badanie własne jest zgodne z podanym wnioskiem tj.: chore mieszkające na wsi, w porównaniu z chorymi mieszkającymi w aglomeracjach miejskich, mają bardziej zaawansowanego raka szyjki macicy.
Typy histopatologiczne raka szyjki macicy.
Najczęstszym typem raka szyjki macicy jest typ płaskonabłonkowy, co potwierdzają badania własne, jak i dane literaturowe [119, 152, 154, 165, 170, 171]. W badaniu własnym nie wykazano różnicy w odsetku 5‒letnich przeżyć pomiędzy chorymi z typem płaskonabłonkowym i gruczołowym raka szyjki macicy, co potwierdzają także niektórzy badacze [148, 152, 154, 172, 173, 174].
Część autorów wskazuje na gorsze przeżycie chorych z typem gruczołowym raka w porównaniu z chorymi z typem płaskonabłonkowym [119, 121, 134, 161, 171, 175, 176, 177, 178, 179]. Park i wsp. [171] uważają, że rak szyjki macicy typu gruczołowego wiąże się z większym prawdopodobieństwem nawrotu i krótszym czasem przeżycia chorych. Podobne wyniki uzyskali Taylor i wsp. [119]. Chore z typem płaskonabłonkowym raka szyjki macicy były 3,4 razy bardziej narażone na ryzyko nawrotu nowotworu szyjki macicy [119]. Typ gruczołowy raka szyjki macicy związany jest z bardziej agresywnym przebiegiem i częstszym występowaniem przerzutów odległych [150, 171]. Zauważono, że czas od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia nawrotu nie różni się istotnie statystycznie pomiędzy grupami chorych z typem płaskonabłonkowym i gruczołowym raka szyjki macicy [171]. Analiza czynników rokowniczych nie wykazuje różnicy pomiędzy dwoma typami histopatologicznymi raka szyjki macicy; typem płaskonabłonkowym i gruczołowym, mimo gorszego całkowitego
182 czasu przeżycia dla typu gruczołowego raka. Uważa się, że może być ona związana z mniejszą skutecznością leczenia uzupełniającego ‒ zwłaszcza radioterapii. W związku z tym, że niezależne czynniki rokownicze dla obu typów raka szyjki macicy są te same, nie zachodzi także konieczność modyfikacji leczenia, w zależności od typu histopatologicznego raka w stopniach zaawansowania IA2‒IIA. Yang i wsp. [150] oraz Vinh‒Hung i wsp. [134]
wykazali częstsze występowanie typu gruczołowego raka szyjki macicy w grupie kobiet młodszych, zwłaszcza poniżej 35. roku życia.
W badaniu własnym wykazano ‒ zgodnie z częścią danych literaturowych krótsze przeżycie chorych z „innymi” typami raka szyjki macicy (rak niezróżnicowany, rak neuroendokrynny) w porównaniu z chorymi z typem płaskonabłonkowym raka [134, 175, 180]. Ponadto: stwierdzono różnicę w odsetku 5‒letnich przeżyć pomiędzy chorymi z typem gruczołowym raka, a chorymi z „innymi” typami raka. Odnotowano wyższy odsetek 5‒letniego przeżycia chorych z typem gruczołowym raka, w porównaniu z typami „innymi”
(56,5% vs. 33,3%). W swoich badaniach Baek [181] nie wykazał różnicy pomiędzy takimi grupami chorych. Podobnie do badania własnego Vinh‒Hung i wsp. [134] wykazali gorsze przeżycie chorych z „innymi” typami histopatologicznymi raka szyjki macicy, zwłaszcza rakiem drobnokomórkowym, jasnokomórkowym. Podobne wyniki uzyskali Tokunaga i wsp. [180].
Shimada i wsp. [172] ocenili wpływ typu histopatologicznego raka szyjki macicy ‒ typu płaskonabłonkowego i gruczołowego, na przeżycie chorych z przerzutami i bez przerzutów do węzłów chłonnych, i stwierdzili brak wpływu typu histopatologicznego na przeżycie tylko w grupie chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych (wskaźnik 5‒letniego przeżycia w typie gruczołowym 91,2%, w typie płaskonabłonkowym 93,9%). Natomiast w/w autorzy uważają, że istnieje istotna statystycznie różnica w odsetku 5‒letniego przeżycia chorych w zależności od typu histopatologicznego w grupie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych (wskaźnik 5‒letniego przeżycia w typie gruczołowym 46,4%, w typie płaskonabłonkowym 72,3%). Podobny wniosek wysnuli Nakanishi i wsp. [173]:
wskaźnik 5–letniego przeżycia w typie gruczołowym ‒ 58,3%, w typie płaskonabłonkowym ‒ 84,1%. Trattner i wsp. [182] wykazali także gorszy całkowity czas przeżycia chorych i krótszy czas wolny od nawrotu choroby w grupie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych, w zależności od typu
183 histopatologicznego raka. W badaniu własnym obecność przerzutów do węzłów chłonnych wpływa na odsetek 5‒letniego przeżycie chorych w zależności od typu histopatologicznego i wynosi 50,9% dla chorych z typem płaskonabłonkowym i 20% dla chorych z typem gruczołowym raka szyjki macicy. Natomiast wskaźnik 5‒letniego przeżycia chorych nie różni się w grupie chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych (54,6% w typie płaskonabłonkowym vs. 52,2% w typie gruczołowym). Według Aoki [183] nie ma istotnej różnicy w przeżyciu chorych z przerzutami do węzłów chłonnych w zależności od typu histopatologicznego raka szyjki. Według w/w badaczy w grupie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych, czynnikiem pogarszającym rokowanie jest typ płaskonabłonkowy raka, natomiast w typach niepłaskonabłonkowych raka pogarszają rokowanie przerzutowo zmienione węzły chłonne o wymiarze powyżej 2 cm [183].
W badaniu własnym nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy typem histopatologicznym, a występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych i przymacicz. Podobne wnioski przedstawił Teke i wsp. [154].
Natomiast Shimada i wsp. [172] stwierdzili większy odsetek chorych z przerzutami do węzłów chłonnych z typem płaskonabłonkowym raka szyjki w stopniu IB1. Nie stwierdzili już takiej zależności w stopniach IB2 i IIA. Teke i wsp. [154] nie wykazali także związku pomiędzy typem histopatologicznym, a stanem marginesu odcięcia chirurgicznego pochwy.
W badaniu własnym stwierdzono częstsze występowanie nowotworu w linii odcięcia chirurgicznego pochwy w grupie chorych z typem płaskonabłonkowym raka szyjki macicy w porównaniu z chorymi z typem gruczołowym raka (14,4% vs. 4,4%). W analizowanym materiale 48,1% chorych stanowiły pacjentki z bardziej zaawansowanym nowotworem tj. guzem szyjki >4 cm.
Przerzuty do węzłów chłonnych.
Przerzuty do węzłów chłonnych to istotny prognostycznie czynnik u chorych na raka szyjki macicy. Ma on wpływ na całkowity czas przeżycia chorych oraz na długość okresu wolnego od choroby [170, 179, 183, 184, 185, 186, 187]. Stan węzłów chłonnych decyduje także o zakwalifikowaniu chorych do
184 leczenia uzupełniającego [79, 188]. Dlatego też radykalne usunięcie węzłów chłonnych nadal uważa się za jedyny sposób, umożliwiający prawidłową ocenę stanu węzłów chłonnych. Ograniczenie zakresu limfadenektomii do oznaczania węzłów chłonnych wartowniczych proponuje National Comprehensive Cancer Network (NCCN) wg wytycznych (wersja 1.2016, 1.2017) [189]. Technika biopsji węzła chłonnego wartowniczego została wykorzystana do oceny węzłów w przypadku pierwotnego guza szyjki macicy <4 cm; jednak najlepszy wskaźnik wykrywalności przerzutów do węzłów chłonnych uzyskano w przypadku guzów
<2 cm (NCCN Kategorie Dowodu i Konsensusu 2A). Negatywny stan węzłów chłonnych wartowniczych pozwala wnioskować o braku obecności nowotworu w przestrzeni chłonnej i dzięki temu pozwala zrezygnować w tej grupie chorych z wykonania radykalnego usunięcia węzłów chłonnych miedniczych i przyaortalnych [149, 190, 191, 192]. Szacuje się, że ryzyko wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych przy obustronnej nieobecności przerzutów w węzłach chłonnych wartowniczych wynosi 0,08% [186, 193]. Rezygnacja z usunięcia węzłów chłonnych, w tej grupie chorych, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań takich jak: lymphocoele, żylna choroba zatorowo‒zakrzepowa, obrzęk limfatyczny kończyn dolnych oraz pozwala skrócić czas trwania zabiegu operacyjnego i zmniejszyć utratę krwi podczas zabiegu [149, 191, 194]. Dodatkowo dzięki technice biopsji węzła chłonnego wartowniczego wzrosła możliwość wykrycia mikroprzerzutów, co w wielu przypadkach pozwala zmodyfikować plan leczenia operacyjnego [195].
W przypadku nieudanej próby wykrycia węzła wartowniczego zaleca się wykonanie całkowitego usunięcia węzłów chłonnych [191, 196]. Dotyczy to także przypadków, w których udaje się jednostronnie wykryć węzeł chłonny wartowniczy. W tych przypadkach zaleca się wykonanie pełnego usunięcia węzłów chłonnych po stronie, po której nie zlokalizowano węzła wartowniczego [149, 191, 193]. Według Al‒Mansour i wsp. [197] 10‒15% chorych z rakiem szyjki macicy we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego, z brakiem przerzutów do węzłów chłonnych, będzie miało nawrót choroby. Tłumaczy się ten fakt tym, że podczas leczenia chirurgicznego możliwe jest pominięcie niektórych węzłów chłonnych podczas ich usuwania; zmienione przerzutowo węzły chłonne mogą znajdować się poza polem chirurgicznym; część przerzutów do węzłów jest pomijana w badaniu histopatologicznym. Wskaźnik wykrywania przerzutów
185 i mikroprzerzutów do węzłów chłonnych wartowniczych jest dużo wyższy, sięgający 100% w porównaniu do wyników uzyskiwanych podczas badania węzłów, uzyskanych podczas całkowitego usunięcia węzłów chłonnych [193, 195, 197]. Ocena obecności mikroprzerzutów we wszystkich usuniętych podczas całkowitej limfadenektomii węzłach chłonnych jest kosztowna i czasochłonna [194]. W grupie chorych w stopniach klinicznego zaawansowania IA2‒IIB raka szyjki macicy częstość występowania mikroprzerzutów ocenia się na 4‒15% [198, 199, 200]. Biopsja węzła chłonnego wartowniczego jest skuteczną metodą diagnostyczną w wykrywaniu zmian przerzutowych do węzłów chłonnych z szacowaną ujemną wartością predykcyjną od 94,3% do 98,2% [73, 191, 194].
Wskaźnik wykrywalności przerzutów do węzłów chłonnych podczas biopsji węzła wartowniczego wynosi około 75‒97% i jest on wyższy w przypadku identyfikacji obustronnej [73, 191, 192, 193, 194, 201, 202, 203].
Obecność lub brak przerzutów do węzłów chłonnych nie zmienia stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy według FIGO.
Niezależnymi czynnikami ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych miedniczych są: naciek przymacicz, naciek przestrzeni naczyń chłonnych, wielkość pierwotnego guza szyjki macicy, zwłaszcza >2 cm, głębokość inwazji podścieliska szyjki macicy. Szacuje się, że głębokość inwazji podścieliska szyjki macicy >1/2 zwiększa ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych dwukrotnie.
Chorzy z naciekiem przestrzeni naczyń chłonnych mają pięciokrotnie większe ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych, a z naciekiem przymacicz aż dziewięciokrotnie większe ryzyko przerzutów [170, 204, 205].
Występowanie przerzutów do węzłów chłonnych w grupie chorych w stopniach IB1‒IIA klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy ocenia się na 15,8%‒25,5% [157, 170, 206, 207]. Wskaźnik 5‒letniego przeżycia chorych w tej grupie chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych wynosi 80‒95%, w porównaniu ze wskaźnikiem 5‒letniego przeżycia chorych wynoszącym 45‒55% w grupie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych [79, 119, 127, 128, 162, 170, 174, 185, 208, 209].
W badaniu własnym przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u 29,6%
chorych w stopniach zaawansowania klinicznego IB1‒IIA, a odsetek 5‒letniego przeżycia w tej grupie wyniósł 57,56%. W miejscowo zaawansowanym raku szyjki macicy ocenia się, że przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych