Cel pracy
Głównym celem pracy jest określenie niezależnych czynników ryzyka wystąpienia powikłań po biopsji zmian patologicznych w obrębie klatki piersiowej na podstawie retrospektywnej analizy danych uzyskanych z procedur diagnostycznych przeprowadzonych w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Celem dodatkowym jest ocena skuteczności biopsji zmian patologicznych klatki piersiowej pod kontrolą tomografii komputerowej w diagnostyce zmian złośliwych.
Hipoteza badawcza
Powikłania po biopsjach igłowych wykonywanych w obrębie narządów klatki piersiowej zdążają się różnie często u różnych pacjentów. Prawdopodobnie częściej dochodzi do pojawienia się odmy opłucnowej w przypadku osób, które wypaliły większą liczbę papierosów, są obciążone przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i rozedmą, u których wykonano biopsję małej zmiany położonej głęboko w miąższu płuca igłą skrawkową. Do prawdopodobnych czynników ryzyka wystąpienia krwioplucia po zabiegu należą przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych, wykonanie biopsji guza położonego głęboko w miąższu płuca igłą skrawkową.
Czynnikami ryzyka wystąpienia zatoru powietrznego może być bezpośrednie przekłucie naczynia płucnego, współistnienie krwawienia do pęcherzyków płucnych czy położenie guza w płacie dolnym. Wszystkie jednak wymienione czynniki ryzyka maja charakter hipotetyczny, a dane w literaturze są rozbieżne [26][32]–[38] . Przeprowadzenie analizy dużej grupy procedur powinna przynieść bardziej precyzyjne odpowiedzi.
25
3 MATERIAŁ
W Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku wykonano 1128 przezskórnych igłowych biopsji zmian patologicznych położonych w obrębie klatki piersiowej pod kontrolą tomografii komputerowej w okresie od kwietnia 2013 do sierpnia 2013 oraz od listopada 2014 do października 2017. Biopsje przeprowadzono u 1021 osób w wieku od 19 do 90 lat. Większość zabiegów wykonana była przez autorkę niniejszej pracy doktorskiej.
Wskazaniem do wykonania zabiegu były zmiany patologiczne w obrębie klatki piersiowej, z których konieczne było pobranie materiału cytologicznego bądź tkankowego w celu określenia ich charakteru.
3.1 Grupa chorych i zmienne zależne od pacjenta
Pacjentów podzielono na odpowiednie grupy w zależności od rodzaju patologii w obrębie klatki piersiowej.
Najliczniejszą grupę stanowili chorzy z guzem płuca (893 osoby). Grupa pacjentów z naciekiem płuca liczyła 48 osób, z guzem śródpiersia 43 przypadki, a z guzem ściany klatki piersiowej – jedynie 15 chorych. Grupę nawarstwień opłucnowych stanowiło 22 pacjentów.
W przygotowanej na potrzeby niniejszej pracy doktorskiej bazie danych gromadzono informacje na temat pacjentów z intencją analizy ryzyka wystąpienia powikłań. Dane te określono jako zmienne zależne od pacjenta:
· Wiek w momencie wykonania zabiegu
· Płeć
· Liczba paczkolat – określona na podstawie iloczynu średniej liczby wypalanych paczek papierosów na dobę i liczby lat palenia
· Okres czasu od zaprzestania palenia – w przypadku osób, które paliły tytoń w przeszłości – określony liczbą lat od momentu zaprzestania palenia tytoniu; za całkowite zaprzestanie palenia papierosów przyjęto okres czasu powyżej 6 miesięcy abstynencji
· Obciążenia Przewlekłą Obturacyjną Chorobą Płuc (POCHP). Rozpoznanie POCHP stawiano na podstawie badania spirometrycznego, w którym wartość procentowa natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1%) do objętości życiowej (VC) była mniejsza niż 70%. Dodatkowo zgodnie z wytycznymi Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [39] nasilenie POCHP pogrupowano na cztery stopnie, w zależności od FEV1% :
1. Łagodne: FEV1/VC <0,7 i FEV1(%) ≥80 2. Średnie: FEV1/VC <0,7 i FEV1 (%) 50-80 3. Ciężkie: FEV1/VC <0,7 i FEV1(%) 30-50 4. Bardzo ciężkie: FEV1/VC <0,7 i FEV1(%) <30 Dane dotyczące POCHP zebrano dla 420 osób.
· Rozedma i jej nasilenie. Obecność i rodzaj rozedmy stwierdzono na podstawie wizualnej oceny badania tomokomputerowego sprzed zabiegu bądź skanów z biopsji. Rozedma jest patologią miąższu płucnego charakteryzującą się nieprawidłowym, trwałym powiększeniem przestrzeni powietrznej dystalnie w stosunku to oskrzelika końcowego, z towarzyszącą destrukcją jego ściany [40]. W obrazie tomografii komputerowej rozpoznanie rozedmy stawia się na podstawie obecności obniżonej gęstości miąższu płucnego i zmniejszonej gęstości naczyń [41]. Pod względem rodzaju rozedmę podzielono na [40]:
26
· Centrilobularną – obejmująca środkową część zrazika [Ryc.19a]
Ryc. 19a. Przykład rozedmy centrilobularnej (źródło – zdjęcie własne)
· Paraseptalną – obejmująca obwodową część zrazika [Ryc.19b]
Ryc. 19b. Przykład rozedmy paraseptalnej (źródło zdjęcie własne).
· Panlobularną – obejmująca obwodową i środkową część zrazika [Ryc. 19c].
27
Ryc. 19c. Przykład rozedmy panlobularnej (źródło – zdjęcie własne).
Pod względem nasilenia rozedmę podzielono zgodnie z klasyfikacją Goddarda [41], na:
o łagodną – obejmującą do 25% miąższu płucnego o umiarkowaną – obejmującą 25-50% miąższu płucnego o nasiloną – obejmującą 50-75% miąższu płucnego
o bardzo nasiloną –obejmującą >75% miąższu płucnego lub kiedy stwierdzano prawie całkowity brak prawidłowej tkanki płucnej – tego typu pacjenci nie byli kwalifikowani do biopsji
· BMI – Body Mass Index – współczynnik będący ilorazem masy ciała pacjenta podanej w kilogramach i kwadratu jego wzrostu wyrażonego w metrach [42]. W zależności od wartości tego współczynnika określono sześć kategorii odżywienia pacjenta
· <18,5 - niedowaga
· 18,5-25 – prawidłowa masa
· 25-30 - nadwaga
· 30-35 - I stopień otyłości
· 35-40 – II stopień otyłości
· >40 – III stopień otyłości
· Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych – dane na temat tej zmiennej pozyskiwano z historii choroby. Za wartość pozytywną uznawano, gdy w historii choroby było wymienione przyjmowanie leków przeciwkrzepliwe lub gdy choroby towarzyszące pacjenta wskazywały na konieczność ich stosowania
28
3.2 Zmiany patologiczne poddawane nakłuciu i zmienne zależne od patologii
Zmiany patologiczne w obrębie klatki piersiowej podzielono na pięć grup.
1. Guzy płuca (GP) – dobrze odgraniczone ogniska położone w miąższu płucnym bądź we wnęce płuca, o wyraźnej granicy pomiędzy masą patologiczną a zdrową tkanką płucną [Ryc. 18a].
Ryc. 18a Przykład guza płuca poddanego nakłuciu – rozpoznanie po biopsji – rak niedrobnokomórkowy płaskonabłonkowy (źródło – zdjęcie własne).
29
2. Nacieki płuca (NP) – to obszary konsolidacji miąższu płucnego bądź obszary zgęszczeń o charakterze