Do badań ilościowych zgłosiło się 127 uczestników. W pro-jekcie zakładano, że będzie ich 80. Część spośród 127 osób nie została przyjęta do programu z uwagi na niespełnienie kryteriów wstępnych. Do kryteriów włączenia do grupy należały: wiek 6–11 lat, norma intelektualna, występowanie zaburzeń przetwarzania słuchowego (zaburzenia analizy słuchowej, koncentracji), uczęszczanie do klasy I–III szkoły podstawowej masowej, ogólny stan zdrowia prawidłowy, brak stosowania w sposób przewlekły leków.
U dzieci rozpoznano specyficzne trudności szkolne o typie dysleksji. Po złożeniu dokumentów kwalifikacyj-nych, które znajdują się w aktach, dzieci zostały powiado-mione o zakwalifikowaniu się do projektu lub odrzuceniu kandydatury, a ich prawni opiekunowie wyrazili zgodę na piśmie na uczestniczenie w projekcie. Zostali poinformo-wani o celu badań, ich przebiegu. Uzyskali informację, że w razie jakichkolwiek wątpliwości, problemów czy pogor-szenia stanu zdrowia kontaktują się z Panią dr hab. Ewą Mojs, prof. UM, która pełni funkcję kierownika projektu.
Pani Ewa Mojs zapewnia także opiekę psychologiczną nad pacjentami, wspiera i pomaga w rozwiązywaniu bieżących problemów. Aby uzyskać akceptację nieobecności dzieci podczas lekcji, stworzono specjalny dokument informu-jący o udziale w projekcie i związanymi z tym terminami
1 Dane z raportu rocznego przygotowanego dla NCBiR, przed-stawionego w marcu 2016 r. Raport złożony przez Fundację Ak-tywności Lokalnej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu i Learn Up dotyczył działań prowadzonych od czerwca do grudnia 2015 r.
w ramach programu „Wyrównywanie szans – podnoszenie kom-petencji dzieci z deficytami”.
absencji szkolnej. Przeprowadzono również wiele rozmów z przedstawicielami szkół (dyrekcja, nauczyciele). Stworzo-no dzieciom możliwość edukacji podczas terapii, którą zaj-mowali się m.in. wolontariusze. Czynnikiem decydującym o niewłączeniu osoby do grupy badanych było niespełnie-nie kryteriów o charakterze zdrowotnym: inne problemy zdrowotne, m.in. ADHD, padaczka, zaburzenia nastroju i emocji itp. W badaniach wstępnych zostały wykorzysta-ne skale rozwojowe procesów poznawczych i kompetencji językowych, a także analiza osiągnięć szkolnych.
W nabór dzieci zaangażowane zostały osoby z ramie-nia Fundacji, uczestniczące w projekcie. Przeanalizowa-ne zostały bazy danych podopiecznych Fundacji Sedeka i Fundacji Dzieciom „Zdążyć z Pomocą”. Fundacje umieściły ogłoszenia o naborze uczestników. Uruchomione zostały kanały informacyjne na linii rodzic podopiecznego a Funda-cja Aktywności Lokalnej. Rodzice pretendentów do udziału w projekcie o naborze zostali poinformowani różnymi ka-nałami poprzez: maile napisane i telefony wykonane przez Fundację do szkół podstawowych z terenu Wielkopolski;
informacje przekazywane lekarzom dziecięcym różnych specjalizacji – osobiście, telefonicznie; poradnie psycholo-giczno-pedagogiczne – spotkania osobiste, mailing i roz-mowy telefoniczne; ośrodki pomocy rodzinie; placówki te-rapeutyczne dla dzieci; informacje przekazywane osobom współpracującym z Ośrodkiem Doskonalenia Nauczycieli ODN za ich pośrednictwem (psychologowie, pedagodzy, dyrektorzy szkół). Podjęte zostały również działania po-zwalające na osobistą weryfikację trafności wyboru danej osoby do udziału w projekcie (analiza opinii lekarskich, opinii od specjalistów, historia edukacyjna, społeczna).
Rodzice dzieci zostali poinformowani o celowości badań, ścieżce doboru losowego, konieczności złożenia wszyst-kich dokumentów oraz docelowym podpisaniu umowy z FAL. Fundacja prowadziła jedynie wstępną ocenę dzieci – decydujący głos w kwalifikacji podejmował Uniwersytet Medyczny, kierując się względami doboru osób pod kątem badawczym. Rodzice kandydatów otrzymali pisemną i te-lefoniczną informację o włączeniu dziecka do projektu.
Fundacja przeprowadziła szkolenia wolontariuszy, zgromadziła deklaracje osób, które wyraziły chęć pracy podczas terapii dzieci. Ułożone zostały harmonogramy pracy wolontariuszy dotyczące pierwszych miesięcy te-rapii, które obejmowały już zadanie nr 2. Wolontariusze pracujący podczas zadania nr 1 wypełnili wszystkie swoje obowiązki. Ogłoszono konkurs ofert, w wyniku którego wybrano najlepszego podwykonawcę. Spisano umowę, w wyniku której terapie metodą Tomatisa zaczęły być re-alizowane w zadaniu nr 2 zgodnie z założeniami. Oferent spełniał również wymogi przedstawione przez
Uniwersy-293
tet Medyczny. Oferent zapewnił wolontariuszom ubezpie-czenie OC podczas pracy w placówce. Fundacja dopełniła wszystkich formalności – umowy prawne: z podwyko-nawcą, rodzicami uczestników projektu, wolontariuszami podejmującymi prace w zadaniach nr 1 i 2 (część dotycząca początkowej fazy zadania).
Badania wstępne zrealizowano w zadaniu pierwszym.
Zadania drugie i trzecie projektu to wdrożenie badań za-sadniczych. Do tych badań zakwalifikowanych zostało 80 dzieci, uczniów klas I–III, uczęszczających do szkół pod-stawowych (różnego typu, np. z klasami integracyjnymi, terapeutycznymi). Utworzono dwie grupy dzieci z deficy-tami analizy słuchowej, realizujące obowiązek edukacyjny w szkole masowej. Wszystkie dzieci znajdują się w grupie ryzyka dysleksji. Kwalifikacja do grupy obarczonej zaburze-niami przetwarzania słuchowego, jak i tej z dodatkowymi problemami została przeprowadzona na podstawie badań diagnostycznych realizowanych w badaniu wstępnym. Uzy-skana została zgoda rodziców na badania dalsze. Badania testowe Uniwersytetu Medycznego powinny w przyszłości ocenić skuteczność innowacyjnego programu edukacyj-no-terapeutycznego z językiem angielskim, który będzie produktem finalnym projektu. Do końca 2015 roku prze-prowadzono pierwsze badania zasadnicze 51 osób. Kolejne badania prowadzone będą dwukrotnie – po czterech mie-siącach od wdrożenia programu terapeutycznego metodą Tomatisa (obie grupy) i wdrożenia sesji edukacyjno-tera-peutycznych z zakresu języka angielskiego (grupa 40 osób dobranych losowo). Ostatnie badanie odbędzie się po oko-ło ośmiu miesiącach od badania pierwszego (zadania nr 2 i 3). W zadaniu 3 zaprogramowano także badania grupy kontrolnej – dobór losowo-warstwowy 80 dzieci ze szkół poznańskich, dobranych pod względem: wieku, płci, statu-su rodzinnego, czastatu-su trwania edukacji w języku angielskim.
Już w zdaniu drugim wprowadzono badania takich dzieci.
Na tym etapie zaangażowani zostali wolontariusze z Fundacji – sprawowali opiekę nad dzieckiem trudnym w terapii. Każdemu dziecku przechodzącemu terapię Tomatisa towarzyszył wolontariusz. Studenci pracowa-li zgodnie z harmonogramami, a na zakończenie pracy otrzymywali zaświadczenie. Z każdym wolontariuszem była spisana umowa. Łącznie przepracowali do końca 2015 roku 2002 godziny. Pracownicy FAL kontrolowali pra-cę wolontariuszy oraz realizację zadań zleconych podwy-konawcy. Praca wszystkich osób została wysoko oceniana – zarówno przez osoby kontrolujące, jak i rodziców uczest-ników projektu.
Wszystkie uzyskane dane są i nadal będą prezentowa-ne specjalistom z zakresu psychologii, psychiatrii, pedago-giki, pediatrii podczas zjazdów i konferencji naukowych.
Wybrani eksperci będą proszeni o przedstawienie swoich opinii w zakresie kolekcjonowanych danych. Eksperci są i nadal będą proszeni o wyrażenie swoich opinii dotyczą-cych problemów dzieci w wieku szkolnym. Ponadto dane uzyskane w postaci ustrukturalizowanego raportu zosta-ną opublikowane w czasopismach o zasięgu światowym, tzw. open access. Tematyka badań i założenia projektu są istotne z punktu widzenia zarówno medycznego, jak i edu-kacyjnego czy społecznego.
Wnioski
Problem dysleksji jest ważnym zagadnieniem w dyskusji na temat rozwoju dziecka w wieku szkolnym. Nazywana, jeszcze na początku XIX wieku, ślepotą słowną – powoli zyskuje miejsce w świadomości rodziców oraz nauczycieli.
W dyskursie na temat dysleksji nie brak jednak opinii, że zaburzenie to nie jest jednostką chorobową. Środowiska zaangażowane w leczenie dysleksji posługują się pojęciem
„pseudodysleksji”, określając tak problem będący konse-kwencją zaniedbań środowiskowych. Pseudodysleksja nie ma jednak specyficznych symptomów, a co więcej – nie jest ona uwarunkowana częściowymi zaburzeniami funkcji psychoruchowych, jak wcześniej opisywana dysleksja [7].
Klasyfikacja dysleksji jako jednostki chorobowej jest dzia-łaniem mogącym wykazać wagę problemu i rozróżnić go od potocznego rozumienia opisywanego zaburzenia. Pręż-nie działają różnorakie instytucje (tj. Europejskie Towarzy-stwo Dysleksji, Międzynarodowe TowarzyTowarzy-stwo Dysleksji), które przyczyniają się do pomocy chorym dzieciom. Także pomniejsze działania, często wykonywane przez rodzinę i najbliższe otoczenie dziecka, ułatwiają dziecku zmaganie się z problemami. Przykładami powyższych strategii może być uproszczenie przekazywanych zadań, dobra ich orga-nizacja, wielozmysłowe przekazy (angażowanie wzroku oraz ruchu) [1]. Opisywany powyżej projekt jest jednym z działań, które także podążają za nurtem zmierzającym do klasyfikacji zespołu tego typu dysfunkcji jako jednost-ki chorobowej. Wczesna profilaktyka osób zagrożonych dysleksją poprzez zastosowanie stymulacji dźwiękowej to cel realizowanego projektu. Zmniejszenie już istniejących deficytów w obszarze przetwarzania słuchowego wpływa na zwiększenie zasobu słownictwa, płynność wypowie-dzi, usprawnienie komunikacji werbalnej, rozumienie tek-stu czytanego. Metoda Tomatisa jest zatem efektywnym narzędziem w eliminowaniu lub łagodzeniu problemów z zachowaniem oraz uczeniem się, które leżą w spektrum dysleksji [7].
Podsumowując, monitorowanie funkcjonowania dziec-ka jest jednym z ważniejszych zadań stojących przed rodzicami oraz nauczycielami. Są oni odpowiedzialni za
294
Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 3 (48) 2016
pierwszą, czasami może niespecjalistyczną, aczkolwiek niezmiernie ważną diagnozę. Jak wskazano powyżej, samo zauważenie często występujących dysfunkcji w ro-dzinie może stać się ważną wskazówką dla najbliższych.
Dodatkowo okres rozwojowy, w którym zaczyna ujawniać się dysleksja, jest wyzwaniem dla młodego człowieka.
W tym czasie dziecko określa oraz poznaje swój indywi-dualny styl nauczania, który w ramach szkoły jest często wyznaczany przez system edukacyjny. Determinuje on skuteczny proces edukacyjny [1]. Dlatego istotna jest świa-domość nauczycieli oraz rodziców odnośnie specyficznego
dla dyslektyków przyswajania wiedzy, postrzegania bodź-ców. Ważne jest poszukiwanie przez terapeutów i lekarzy sprawdzonych metod i narzędzi, których skuteczność, potwierdzona badaniami, pozwoli na wyeliminowanie lub załagodzenie objawów tej jednostki chorobowej.
Oświadczenia
Oświadczenie dotyczące konfliktu interesów Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Źródła finansowania
Projekt współfinansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju.
Adres do korespondencji:
Ewa Mojs
Zakład Psychologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Bukowska 70
60-812 Poznań tel.: 61 854 72 73
e-mail: psychologia@ump.edu.pl Projekt pt. "Wyrównywanie szans – podnoszenie kompetencji dzieci z deficytami"
Realizatorzy projektu: Współpraca:
Fundacja Aktywności Lokalnej – Biuro w Poznaniu ul. 28 czerwca 1956r. nr 398, 61-441 Poznań
tel. +48.61.6686808, tel. kom. +48.663836373, e-mail: biuro@fal.org.pl Koordynator projektu – tel. kom. 519 457 888, szanse@fal.org.pl
Metoda Tomatisa Trening Uwagi Słuchowej
os. Piastowskie 36/1, 61-151 Poznań, tel: 61 87 70 131; tel. kom.: 502348094
Projekt współfinansowany
w ramach Programu Innowacje Społeczne Narodowego Centrum Badań i Rozwoju Projekt pt. "Wyrównywanie szans – podnoszenie kompetencji dzieci z deficytami"
Realizatorzy projektu: Współpraca:
Fundacja Aktywności Lokalnej – Biuro w Poznaniu ul. 28 czerwca 1956r. nr 398, 61-441 Poznań
tel. +48.61.6686808, tel. kom. +48.663836373, e-mail: biuro@fal.org.pl Koordynator projektu – tel. kom. 519 457 888, szanse@fal.org.pl
Metoda Tomatisa Trening Uwagi Słuchowej
os. Piastowskie 36/1, 61-151 Poznań, tel: 61 87 70 131; tel. kom.: 502348094
Projekt współfinansowany
w ramach Programu Innowacje Społeczne Narodowego Centrum Badań i Rozwoju
Piśmiennictwo
Reid G. Dysleksja. Warszawa: K.E. Liber; 2006. 8–35, 58–59.
1. Thompson PA, Hulme C, Nash HM, Gooch D, Hayiou-Thomas 2. E, Snowling MJ. Developmental dyslexia: predicting individual
risk. J Child Psychol Psych. 2015;56(9):976–987.
Lewandowska M, Milner R, Ganc M, Włodarczyk E, Skarżyń-3. ski H. Attention dysfunction subtypes of developmental
dys-lexia. Med Sci Monitor. 2014;20:2256–2268.
Nittouer S, Lowenstein JH. Perceptual organization of speech 4. signals by children with and without dyslexia. Res Dev Disabil.
2013;34(8):2304–2325.
Castro-Camacho W, Penaloza-Lopez Y, Perez-Ruiz SJ, Gar-5. cia-Pedroza F, Padilla-Ortiz AL, Poblano A et al. Sound loca-lization and work discrimination in reveberant environment in children with developmental dyslexia. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2015;73(4):314–320.
Sollier P. Listening for wellness. An introduction to the Toma-6. tis method. Walnut Creek: The Mozart Center Press; 2005.
37–44, 145.
Gerritsen J. A review of research done on Tomatis auditory sti-7. mulation; 2009, http://tomatiscolombia.com/wp-content/
uploads/2015/01/review-oftomatis-reseach.pdf.
Zaakceptowano do edycji: 2016-09-20 Zaakceptowano do publikacji: 2016-10-05
295
Witamina B12 – SKutKi niedoBoru, zaSadnoŚć teraPii i SuPlementacji diety u oSóB W WieKu PodeSzłym
viTamin b12 – effecTs of deficiency, The legiTimacy of Therapy and dieTeTary supplemenTaTion among elderly people
Marzanna Mziray1, Przemysław Domagała2, Regina Żuralska1, Magdalena Siepsiak3
1 zakład Pielęgniarstwa Społecznego i Promocji zdrowia, gdański uniwersytet medyczny
2 zakład zarządzania w Pielęgniarstwie, gdański uniwersytet medyczny
3 Katedra i Klinika gastroenterologii i hepatologii, gdański uniwersytet medyczny, uniwersyteckie centrum Kliniczne w gdańsku
DOI: https://doi.org/10.20883/ppnoz.2016.14
PR ACA PO glą DOW A
StreSzczenie
Witamina B12 (kobalamina) jest związkiem, którego niedobór w organizmie człowieka powoduje istotne zaburzenia hematologiczne, neurologiczne, psychiatryczne i ga-stroenterologiczne. W sposób szczególny na niedobór witaminy B12 narażone są osoby w wieku podeszłym. uważa się, że problem niedoboru kobalaminy w populacji jest nieoszacowany. częstymi przyczynami tej hipowitaminozy są: niedostateczna podaż, zaburzone uwalnianie w przewodzie pokarmowym z białek wiążących, a także cho-roba addisona-Biermera. Pożądany poziom kobalaminy w surowicy oraz redukcję objawów klinicznych jej niedoboru można uzyskać, stosując terapię substytucyjną, za-równo enteralną, jak i parenteralną, oraz suplementację żywności witaminą B12.
Słowa kluczowe: witamina B12, osoby w wieku podeszłym, dieta, niedokrwistość addisona-Biermera.
aBStract
Vitamin B12 (cobalamin) is a compound whose deficiency in the human body causes significant hematological, neurological, psychiatric and gastroenterological disorders.
in particular, elderly patients are exposed to vitamin B12 deficiency. it is believed that the problem of cobalamin deficiency in the population is undervalued. common cau-ses of that hypovitaminosis are: insufficient supply, impaired release from the binding protein in gastrointestinal tract, and addison-Biermer disease. Proper level of coba-lamin in the serum and reducing the clinical signs of deficiency can be achieved by enteral and parenteral replacement therapy and food supplementation.
Keywords: vitamin B12, elderly people, diet, addison-Biermer anemia.
Wstęp
W 1948 r. Rickes i wsp. [1] wyizolowali z wątroby czysty, krystaliczny związek o zabarwieniu czerwonym, który po-dany w ilościach kilku mikrogramów zapobiegał występo-waniu niedokrwistości. Pierwotnie związek ten nazwano witaminą B12, a później – kobalaminą [1, 2]. Budowa wita-miny B12 została opisana dopiero w 1956 r. przez Hodgkin (która w 1964 r. otrzymała Nagrodę Nobla w dziedzinie chemii za rentgenostrukturalne badania struktury sub-stancji ważnych biochemicznie) [3].
Pod względem chemicznym witamina B12 należy do grupy związków zawierających w swoim składzie układ korynowy, zbudowany z czterech zredukowanych pier-ścieni pirolowych i umieszczonego centralnie atomu ko-baltu [4].
Podobnie jak inne witaminy zawarte w żywności wita-mina B12 należy do substancji niezbędnych dla człowieka i musi być codziennie dostarczana z pożywieniem w ilo-ściach odpowiednich, w zależności od jego wieku i stanu fizjologicznego. Mięso i pokarmy mięsne są głównym
źró-dłem witaminy B12. Największe jej ilości zawierają wątro-ba i nerki. Do tej pory nie wykryto kowątro-balaminy w żadnych pokarmach pochodzenia roślinnego [5].
Wchłanianie witaminy B12 odbywa się w końcowym odcinku jelita krętego w obecności glikoproteiny (tzw.
czynnika wewnętrznego, czynnika Castle’a) wytwarzanej przez komórki okładzinowe żołądka [6]. Kobalamina, wią-żąc się z tą glikoproteiną, tworzy czynnik hematopoezy, który bierze udział w powstawaniu komórek krwi w ukła-dzie krwiotwórczym. Uczestniczy też w erytropoezie w szpiku kostnym (powstawanie krwinek czerwonych) oraz bierze udział w syntezie DNA i RNA w erytroblastach.
Jest też niezbędna w przemianach metabolicznych tłusz-czów i węglowodanów oraz w prawidłowym funkcjono-waniu układu nerwowego (budowa otoczki mielinowej, tworzenie przekaźników nerwowych). Udział witaminy B12 w procesach metabolicznych w organizmie człowieka dotyczy także metabolizmu DNA (przemiany puryn i piry-midyn) [7]. Kobalamina jest kofaktorem dwóch enzymów:
syntazy metioninowej (tworzenie metioniny z
homocyste-296
iny) i mutazy metylmalonylo-CoA (konwersja metyloma-lonylo-CoA do sukcynylo-CoA). Bierze udział w procesie przemiany kwasu foliowego do biologicznie aktywnego tetrahydrofolianu i razem z nim pełni ważną funkcję w sta-bilności genomu człowieka [8, 9].
W sposób szczególny na niedobór witaminy B12 nara-żone są osoby w wieku podeszłym [10]. Główną przyczyną tego stanu często jest upośledzone wchłanianie kobalami-ny z pokarmów, jak również nieprawidłowe odżywianie [8]. Pożądany poziom witaminy B12 w surowicy oraz re-dukcję objawów klinicznych jej niedoboru można uzyskać, stosując doustną i parenteralną terapię substytucyjną [11, 12] oraz suplementację żywności witaminą B12 [13].
Celami niniejszej pracy były: analiza dostępnego pi-śmiennictwa na temat znaczenia witaminy B12 dla zdrowia osób w wieku podeszłym oraz omówienie najczęstszych konsekwencji zdrowotnych, metod rozpoznawania jej nie-doboru oraz zasad terapii substytucyjnej i suplementacji żywności witaminą B12.