Lp.
Wysokość dochodu brutto
na osobę w rodzinie
Sanatoria, obozy i kolonie, zimowiska
Do 1500,00
Wczasy pracownicze Do 1000,00
Wycieczki Do 1500,00
Bilety na imprezy Do 200,00
Ekwiwalent za wypoczynek organizowany we własnym zakresie
do 1500,00
% kwota % Kwota % Kwota % Kwota % kwota
1 Do 1000,00 80 1120,00 60 600,00 90 1350,00 95 190,00 70 1050,00
2 1000,01-1500,00 75 1050,00 55 550,00 88 1320,00 90 180,00 68 1020,00
3 1500,01-2000,00 70 980,00 50 500,00 86 1290,00 85 170,00 66 990,00
4 2000,01-2500,00 65 910,00 40 400,00 84 1260,00 80 160,00 64 960,00
5 2500,01-3000,00 60 840,00 35 350,00 82 1230,00 75 150,00 62 930,00
6 3000,01-3500,00 55 770,00 30 300,00 70 1050,00 60 120,00 50 825,00
7 Powyżej 3500,01 50 700,00 25 250,00 60 900,00 50 100,00 40 600,00
W uzgodnieniu:
Lublin, dnia 15 marca 2019 r. Zatwierdzam: Danuta Głaz
ZAŁĄCZNIK NR 5 do Zarządzenia nr 6/2019 Dyrektora Przedszkola nr 31 w Lublinie z dnia 15 marca 2019 r
ZAPOMOGA
Tabela wysokości pomocy rzeczowej
Wysokość dochodu brutto na osobę w rodzinie w zł.
do kwoty
Wysokość pomocy rzeczowej
800,00 1000,00
Powyżej 1000,00
500,00 350,00 200,00
Tabela wysokości dofinansowania kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem
Wysokość dochodu brutto na osobę w rodzinie w zł.
do kwoty
Wysokość dofinansowania
800,00 1000,00
Powyżej 1000,00
1000,00 800,00 600,00
W uzgodnieniu:
Lublin, dnia 15 marca 2019 r. Zatwierdzam Danuta Głaz
ZAŁĄCZNIK NR 3 do regulaminu ZFŚS
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam Panią/ Pana
...
( imię i nazwisko) Zamieszkałą /zamieszkałego
...
( adres osoby występującej w imieniu osoby uprawnionej) Legitymującą się /legitymującym się dowodem osobistym
...
...
(seria i numer- wydany przez) do złożenia wniosku o pomoc ZFŚS.
...
( podpis)
ZAŁĄCZNIK NR 2 do regulaminu ZFŚS
Lublin, dnia …………
Imię i nazwisko pracownika:
………..
Imię i nazwisko dziecka:
……….
Data urodzenia dziecka:
………..
Proszę o zwrot poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem:
Opłata w miesiącu: ………. ………. ……….
czesne wyżywienie Razem:
...
Pieczęć, podpis dyrektora/kierownika placówki
……….
Pieczęć żłobka /przedszkola/ klubu dziecięcego
ZAŁĄCZNIK NR 1 do regulaminu ZFŚS
……….
(Imię i nazwisko)
……….
(adres zamieszkania)
WNIOSEK
o przyznanie bezzwrotnej pomocy finansowej tj. zapomogi losowej, zapomogi socjalnej, dofinansowania do wczasów
1. Proszę o udzielenie mi zapomogi losowej/socjalnej/dofinansowania do wczasów
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………...
………...
………...
………...
………..
………...
………..
………..
………..
………..
………..
Moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień
pokrewieństwa
Do wniosku dołączam (wymienić dołączone załączniki):
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
Oświadczam, że dochód na jednego członka rodziny wynosi………..zł
………
(data i podpis)
2. Adnotacje dotyczące przyznania pomocy finansowej bezzwrotnej:
a) Przyznano zapomogę losową/socjalną w wysokości…………..zł b) Przyznano dofinansowanie do wczasów w wysokości…………..zł c) Odmowa przyznania zapomogi/dofinansowania z powodu
………
………
(data, podpis i pieczęć pracownika odpowiedzialnego za przygotowanie i sprawdzenie dokumentacji)
………
(podpis osoby podejmującej decyzję) Uzgodniono ze związkami zawodowymi
………..
ZAŁĄCZNIK NR 8 do regulaminu ZFŚS
……….
(Imię i nazwisko pracownika, emeryta, rencisty)
……….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że obowiązuję się do uczestnictwa w imprezie sportowo- rekreacyjnej / imprezie kulturalno- oświatowej *, a w przypadku rezygnacji w terminie późniejszym niż 10 dni kalendarzowych przed datą imprezy zobowiązuję się także do pokrycia odpłatności za imprezę w całości lub części, w zależności od przyczyn rezygnacji, zgodnie z § 17 ust. 3 i 4 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych .
* wybrać rodzaj świadczenia
Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa
Załącznik nr 6 do regulaminu ZFŚS Umowa nr
o pożyczkę zwrotną z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zawarta w dniu pomiędzy Przedszkolem nr 31 w Lublinie, zwanym dalej „Zakładem Pracy”, w imieniu którego działa Dyrektor Przedszkola nr 31 Pani Danuta Głaz a Panią
dowód osobisty wydany przez Prezydenta Miasta Lublin zamieszkałą
zatrudnioną w Przedszkolu nr 31 w Lublinie, ul. Tymiankowa 60 zwanym „Pożyczkobiorcą”
§ 1
Na podstawie decyzji z dnia . Pracodawca przyznaje Pożyczkobiorcy ze środków zakładowego Funduszu świadczeń socjalnych pożyczkę zwrotną oprocentowaną w wysokości 1% w stosunku rocznym w wysokości
słownie: zł :z przeznaczeniem na remont mieszkania
§ 2
1. Przeznaczona pożyczka podlega spłacie w całości. Okres jej spłaty wynosi
2. Rozpoczęcie spłaty pożyczki następuje od dnia …………. r.
w ratach miesięcznie po: I rata ………., pozostałe……….
3. Spłatę pożyczki zawiesza się na okres ………..tj. od dnia ………..do dnia…………. Po upływie okresu zawieszenia tj. z dniem ……… pożyczka podlega spłacie w ciągu ………….. lat w równych ratach miesięcznych po ……… zł.
Zawieszenie spłaty pożyczki może obejmować jedynie pożyczkobiorców legitymujących się niskim dochodem na osobę w rodzinie lub szczególnie trudnymi warunkami życiowymi.
§ 3
Pożyczkobiorca upoważnia Pracodawcę do potrącania rat miesięcznych pożyczki zgodnie z
§ 2 niniejszej umowy. W przypadku kiedy wysokość wynagrodzenia, po zabezpieczeniu podlegającego ochronie minimum nie będzie wystarczająca na potrącenie raty w całości, pożyczkobiorca zobowiązuje się do wpłaty należności na konto socjalne Przedszkola nr 31.
§ 4
1. Nie spłacona kwota pożyczki wraz z odsetkami staje się natychmiast wymagalna w przypadku:
a) rozwiązania z pożyczkobiorca stosunku pracy bez wypowiedzenia,
b) sprzedaży przez pożyczkobiorcę domu jednorodzinnego, na którego budowę była udzielona pożyczka,
c) ustania członkostwa pożyczkobiorcy w spółdzielni mieszkaniowej
2. W przypadku rozwiązania stosunku pracy z Pożyczkobiorcą z innych przyczyn (np. w drodze wypowiedzenia o pracę lub za porozumieniem stron, przejścia na emeryturę lub rentę) Pracodawca może uwzględniając wniosek Pożyczkobiorcy i za zgodą poręczycieli, ustalić nowy tryb spłaty pożyczki z ewentualnym ograniczeniem liczby rat i czasu spłacania należności.
§ 5
Umorzenie całości lub części przyznanej pożyczki następuje wobec Pożyczkobiorcy zmarłego.
§ 6
Zmiana warunków określonych w niniejszej umowie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 7
Ewentualne spory stron poddają pod rozstrzygnięcie sądów powszechnych w Lublinie.
§ 8
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową maja zastosowanie przepisy regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Przedszkola nr 31 w Lublinie oraz przepisy Kodeksu cywilnego.
§ 9
Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Pracodawca, jeden Pożyczkobiorca oraz jeden Lubelskie Centrum
Ekonomiczno-Administracyjne Oświaty.
§ 10 Na poręczycieli proponuję:
1.
nr dowodu osobistego 2.
nr dowodu osobistego
* * * * *
W razie nie uregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez Pożyczkobiorcę ze środków w/w zakładowego funduszu świadczeń socjalnych pracowników Przedszkola Nr 31 w Lublinie wyrażamy zgodę, jako solidarnie współodpowiedzialni, na pokrycie należnej kwoty wraz z odsetkami z naszych wynagrodzeń lub innych świadczeń np. zasiłków chorobowych po 50% każdy.
……… ……… poręczycieli wymienionych pod poz. 1i 2
……….
(podpis i pieczęć przedstawiciela zakładu pracy)
………
(podpis pożyczkobiorcy)
Załącznik nr 7
do regulaminu ZFŚS Aneks…../2019
do umowy o pożyczkę zwrotną z ZFŚS Przedszkola nr 31 o numerze ……../2019 z dnia …………..roku
zawarty w dniu ……….r. pomiędzy Przedszkolem nr 31 w Lublinie, zwanym dalej
„Pracodawcą”, reprezentowanym przez Panią mgr Danutę Głaz- Dyrektora Przedszkola nr 31 a Panią………..
legitymującą się dowodem osobistym : ………..
zamieszkałą………., zwaną dalej „Pożyczkobiorcą” przy udziale poręczycieli wskazanych w w/w umowie.
§ 1
Zgodnie z § 4 ust. 2 umowy Pracodawca uwzględniając wniosek Pożyczkobiorcy z dnia……….r. i za zgodą poręczycieli, wyrażam zgodę na indywidualną spłatę pożyczki mieszkaniowej udzielonej Pani w ……...…..roku z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Przedszkola nr 31 w ratach po…………..zł do dnia 30-tego każdego miesiąca.
§ 2
Pozostała na dzień……...kwota pożyczki wynosi…………., zostaje rozłożona na … rat płatnych do dnia 30-tego każdego miesiąca, począwszy od ………..r. Termin spłaty ostatniej raty pożyczki upływa w dniu ………...r.
§ 3
Zgodnie z § 2 ust. 1 umowy przyznana pożyczka podlega spłacie w całości i należy ją spłacać w ratach na podane poniżej konto bankowe:
PEKAO S.A. VO Lublin 41 1240 1503 1111 0010 0137 0341
Jednocześnie zobowiązuję Panią do terminowego dokonywania w/w wpłat.
Na w/w warunki spłaty pozostałego zadłużenia z tytułu pożyczki mieszkaniowej wyrazili zgodę:
1. Dyrektor Przedszkola nr 31- ………..
2. Żyrant - .……….
3. Żyrant - .……….
4. Pożyczkobiorca- ………..
Podpis
Otrzymują:
1. Dyrektor Przedszkola nr 31 w Lublinie
2. Pożyczkobiorca
3. Żyranci
4. LCEAO
ZAŁĄCZNIK NR 4
do regulaminu ZFŚS
………
(imię i nazwisko,pracownika,emeryta,rencisty)
………
………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE za rok ………
Obliczone na podstawie rocznych dochodów wszystkich osób tworzących gospodarstwo domowe osoby uprawnionej
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe tworzą następujące osoby:
Imię i nazwisko Rok urodzenia Pokrewieństwo Miejsce pobierania nauki
(dotyczy dzieci)
Zgodnie z § 10 Regulaminu dochód oblicza się według poniższego wzoru:
1. średni roczny dochód otrzymany ze stosunku pracy w tym zasiłki z ubezpieczenia społecznego otrzymane w razie choroby i macierzyństwa, dochód z pracy
zawodowej osiągany przy wykonywaniu wolnego zawodu, stałej działalności wytwórczej lub artystycznej, pracy agencyjnej, umowy o dzieło lub zlecenia, dochód z działalności gospodarczej, najmu osób tworzących gospodarstwo domowe wynosi………..zł.
(suma rocznych przychodów członków gospodarstwa domowego osoby uprawnionej pomniejszona o koszty uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie społeczne. Należy podać kwotę dochód na podstawie rocznego zeznania podatkowego PIT, np. PIT 28, 36, 37, 38 książki podatkowej lub zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodzie członka rodziny)
2. emerytury i renty ze wszystkimi dodatkami wynosi……….zł (kwota roczna)
(Należy podać kwotę rocznego dochodu na podstawie rocznego zeznania podatkowego PIT, np. PIT 40, 37 lub zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodzie członka rodziny)
3. dochód z gospodarstwa rolnego ………zł (roczny dochód)
(dochó z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym, ustalony na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszonego przez prezesa GUS w danym roku kalendarzowym)
4. alimenty otrzymywane / płacone ………..zł (kwota roczna)
5. kwota dochodu opodatkowanego i nieopodatkowanego (w szczególności: najem, staże europejskie, dotacje unijne, diety radnego, świadczenie 500+, dodatki rodzinne i pielęgnacyjne, świadczenia rodzinne otrzymywane na podstwaie przepisów o świadczeniach rodzinnych, inne)………...zł (kwota roczna)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych.
………
data i podpis
Stwierdzam zgodność danych zawartych w oświadczeniu z przedstawionymi do wglądu dokumentami.
Średni miesięczny dochód przypadający na członka gospodarstwa domowego wynosi……….zł.
(suma wszystkich dochodów podzielona przez 12 miesięcy, następnie podzielony przez liczbę wszystkich członków gospodarstwa domowego osoby uprawnionej)
………..
data i podpis pracownika ds. świadczeń socjalnych
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w składanym przeze
mnie wniosku o przyznanie świadczenia z ZFŚS przez Dyrektora Przedszkola nr 31 w Lublinie jako administratora danych osobowych, w celach związanych z rozpatrywaniem wniosków o udzielenie i przyznawanie pomocy z ZFŚS. Podaję dane osobowe
dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz o prawach jakie mi przysługują w związku z przetwarzaniem danych osobowych
...
(data i podpis wnioskodawcy)
Stwierdzam zgodność danych zawartych w oświadczeniu z przedstawionymi do wglądu dokumentami.
Średni miesięczny dochód przypadający na członka gospodarstwa domowego wynosi
…...zł
(suma wszystkich dochodów podzielona przez 12 miesięcy, następnie podzielony przez liczbę wszystkich członków gospodarstwa domowego osoby uprawnionej)
…...
data i podpis pracownika ds. świadkczeń socjalnych
ZAŁĄCZNIK NR 5 do regulaminu ZFŚS
ZAKŁADOWY FUNDUSZ ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
Lublin,dnia………….
Nr kolejny ………….
………..
imię i nazwisko
……….
adres zamieszkania
……….
stanowisko
……….
miejsce pracy
WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI
Proszę o przyznanie mi ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych pożyczki zwrotnej w wysokości………...(słownie złotych:...……….………
……….) z przeznaczeniem na……….
Oświadczam, że prace te zamierzam wykonać w posiadanym mieszkaniu* lub we własnym domu rodzinnym* przy ul. ………..
………..
podpis wnioskodawcy
zatwierdził pod względem merytorycznym
……….
dyrektor przedszkola
Potwierdzenie pracownika płac
- data rozpoczęcia pracy przez wnioskodawcę ………
- stanowisko ……….
- charakter umowy: na czas określony, na czas nieokreślony, mianowanie*
- miesięczna wysokość uposażenia……….. zł.
………..
podpis i pieczęć pracownika płac
* niepotrzebne skreślić
Akceptacja dyrektora przedszkola
………
………
………
………
………
……….
podpis i pieczęć
Uzgodniono ze Związkami Zawodowymi
……….
podpis i pieczęć prezesa ogniska
INFORMACJA
Integralną część wniosku stanowi wypełniona w 3 egzemplarzach umowa.
ZZFŚS udzielane są pożyczki na niżej wymienione cele:
budownictwo indywidualne
uzupełnienie wkładu w Spółdzielni Mieszkaniowej
remonty mieszkań
remonty domu wolno stojącego
Lista załączników:
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 6/2019 – regulamin ZFŚS
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 6/2019 – Plan rzeczowo-finansowy Przedszkola nr 31 na rok 2019
Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 6/2019 – Maksymalne kwoty pomocy
Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 6/2019 – Tabela dopłat z ZFŚS Załącznik nr 5 do Zarządzenia nr 6/2019 – Tabela wysokości zapomogi rzeczowej i finansowej w 2019 r.
Załącznik nr 1 do regulaminu ZFŚS – Wniosek o przyznanie zapomogi Załącznik nr 2 do regulaminu ZFŚS - Wniosek o zwrot poniesionych kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem
Załącznik nr 3 do regulaminu ZFŚS - Upoważnienie do złożenia wniosku wystawione przez osobę ubezwłasnowolnioną
Załącznik nr 4 do regulaminu ZFŚS - Oświadczenie o dochodzie Załącznik nr 5 do regulaminu ZFŚS - Wniosek o pożyczkę zwrotną z ZFŚS
Załącznik nr 6 do regulaminu ZFŚS - Umowa o pożyczkę zwrotną z ZFŚS
Załącznik nr 7 do regulaminu ZFŚS - Aneks do umowy o pożyczkę zwrotną z ZFŚS
Załącznik nr 8 do regulaminu ZFŚS - Oświadczenie o zobowiązaniu do zwrotu należności z tytułu rezygnacji z imprezy