ROKU ŻYCIA

1. Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2. Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

3. Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację.

Legitymacje wydane przed 28 lipca 2003 r. zachowują ważność na czas w nich określony.

(opublikowana w Dz. U. z 2002 r. Nr 66, poz. 604) – uznany za uchylony

Wzór nr 42 do § 18 WZÓR LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, KTÓRA NIE UKOŃCZYŁA 16

ROKU ŻYCIA

1. Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2. Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

3. Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację.

Legitymacje wydane przed 28 lipca 2003 r. zachowują ważność na czas w nich określony.

(opublikowana w Dz. U. z 2003 r., Nr 139, poz.1328)

- 105 -

Wzór nr 43 do § 18 WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ

Opis:

1. Legitymacja ma formę spersonalizowanej karty (układ poziomy) o wymiarach 54 x 85,6 mm.

2. Karta jest wykonana z poliwęglanu.

3. Legitymacja ma dwie strony zawierające elementy zabezpieczające dokument przed sfałszowaniem i pod-robieniem.

4. Tło awersu legitymacji jest wykonane techniką offsetową.

5. Na awersie legitymacji znajdują się:

1) tło w kolorze niebiesko-szarym z liniami giloszowymi, powtarzającym się tekstem w tle LEGITYMA-CJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ oraz mikrotekstami,

2) napis: „LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ” (w języku francuskim CARTE D’IDENTITÉ D’UNE PERSONNE HANDICAPÉE oraz w języku angielskim DISABLED PERSON IDENTIFICATION CARD),

3) napis LON na tle niebieskiego prostokąta, w którym w literę „O” wkomponowano wizerunek osoby na wózku inwalidzkim,

4) obszar przeznaczony na fotografię posiadacza dokumentu o wymiarach 25 × 30 mm (tło jasnobiałe), odzwierciedlającą aktualny wizerunek osoby, w chwili składania wniosku o wydanie legitymacji, przedstawiający osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami (w przypadku osoby z wro-dzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku fotografia może przedstawiać osobę w okularach z ciemnymi szkłami, a w przypadku osoby noszącej na-krycie głowy zgodnie z zasadami swojego wy-znania, fotografia może przedstawiać osobę z nakryciem głowy, pod warunkiem że fotografie takie są zamieszczone w dokumencie potwierdzającym tożsamość tych osób),

5) napis: „IMIĘ”, 6) napis: „NAZWISKO”, 7) napis: „PESEL”,

8) napis: „TERMIN WAŻNOŚCI LEGITYMACJI”, 9) piktogramy oznaczające niepełnosprawności.

6. Tło rewersu legitymacji jest wykonane techniką offsetową.

7. Na rewersie legitymacji znajdują się:

− tło w kolorze niebiesko-szarym z liniami giloszowymi, powtarzającym się tekstem w tle LEGITYMA-CJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ oraz mikrotekstami,

− napis LON na tle niebieskiego prostokąta, w którym w literę „O” wkomponowano wizerunek osoby na wózku inwalidzkim,

− nazwa powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności,

− dziewięciocyfrowy indywidualny numer nadany legitymacji, oddzielony ukośnikiem prawym od czte-rocyfrowego numeru, oznaczającego kod powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełno-sprawności, który wystawił legitymację,

− wpisywane za pomocą fotokodu (kod QR): nr PESEL i nr legitymacji, a na wniosek przedstawiciela ustawowego dziecka – symbol przyczyny niepełnosprawności,

− skrót „LON” pisany alfabetem Braille’a,

− piktogramy oznaczające niepełnosprawności,

− element wykonany farbą optycznie zmienną w postaci mapy Polski z wybranym tekstem LON.

(opublikowana Dz. U. z 2021 r., poz. 857)¹²⁶

126 W brzmieniu ustalonym przez ust. 1 pkt 9 lit. f zmiany nr 5.

- 106 -

Wzór nr 44 do §§ 18, 22, 24 WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ

1. Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2. Zdjęcie o wymiarach: 35 mm x 45 mm, ostemplowane pieczęcią okrągłą, mokrą, o średnicy 20 mm, z godłem w części środkowej, w otoczce napis: "Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ...".

3. Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

4. Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację

Legitymacje wydane przed 28 lipca 2003 r. zachowują ważność na czas w nich określony.

(opublikowana w Dz. U. z 2002 r. Nr 66, poz. 604) – uznany za uchylony

Wzór nr 45 do §§ 18, 22, 24 WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ

1. Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2. Zdjęcie o wymiarach: 35 mm x 45 mm, ostemplowane pieczęcią okrągłą, mokrą, o średnicy 20 mm, z godłem w części środkowej, w otoczce napis: "Powiatowy (Miejski) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ...".

3. Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

4. Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację

(opublikowana w Dz. U. z 2003 r., Nr 139, poz.1328)

- 107 -

Wzór nr 46 do §§ 18, 22, 24 WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ

1. Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2. Zdjęcie o wymiarach: 35 mm x 45 mm, ostemplowane pieczęcią okrągłą, mokrą, o średnicy 20 mm, z godłem w części środkowej, w otoczce napis: "Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w ...".

3. Kolor: legitymacja koloru białego, napisy w kolorze czarnym.

4. Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację.

(opublikowana w Dz. U. z 2001 r. Nr 7, poz. 60)- uznany za uchylony

Wzór nr 47 do §§ 18, 22, 24 WZÓR LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

1. Format legitymacji: 80 mm szerokość, 105 mm długość.

2. Zdjęcie o wymiarach: 35 mm x 45 mm, ostemplowane pieczęcią okrągłą, mokrą, o średnicy 20 mm, z godłem w części środkowej, w otoczce napis: "Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w ...".

3. Kolor:

− dla osób o wszystkich stopniach niepełnosprawności z powodu narządu wzroku; legitymacja koloru zielonego, napisy w kolorze czarnym,

− dla osób o pozostałych przyczynach niepełnosprawności wszystkich stopni; legitymacja w kolorze białym, napi-sy w kolorze czarnym.

4. Na drugiej stronie legitymacji pieczęć okrągła organu wystawiającego legitymację

(opublikowane Dz.U. z 1999 r., Nr 9, poz. 82)-uznany za uchylony Legitymacje wydane przed 28 lipca 2003 r. zachowują ważność na czas w nich określony.

- 108 -

Wzór nr 48 do § 18, 22, 24 WZÓR LEGITYMACJI DOKUMENTUJĄCEJ STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Opis:

1. Legitymacja ma formę spersonalizowanej karty (układ poziomy) o wymiarach 54 x 85,6 mm.

2. Karta jest wykonana z poliwęglanu.

3. Legitymacja ma dwie strony zawierające elementy zabezpieczające dokument przed sfałszowaniem i podro-bieniem.

4. Tło awersu legitymacji jest wykonane techniką offsetową.

5. Na awersie legitymacji znajdują się:

− tło w kolorze niebiesko-szarym z liniami giloszowymi, powtarzającym się tekstem w tle LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ oraz mikrotekstami,

− napis: „LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ” (w języku francuskim CARTE D’IDENTITÉ D’UNE PERSONNE HANDICAPÉE oraz w języku angielskim DISABLED PERSON IDENTIFICATION CARD),

− napis LON na tle niebieskiego prostokąta, w którym w literę „O” wkomponowano wizerunek osoby na wóz-ku inwalidzkim,

− obszar przeznaczony na fotografię posiadacza dokumentu o wymiarach 25 × 30 mm (tło jasnobiałe), od-zwierciedlającą aktualny wizerunek osoby, w chwili składania wniosku o wydanie legitymacji, przedstawia-jący osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami (w przypadku osoby z wrodzonymi lub naby-tymi wadami narządu wzroku fotografia może przedstawiać osobę w okularach z ciemnymi szkłami, a w przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, fotografia może przed-stawiać osobę z nakryciem głowy, pod warunkiem że fo-tografie takie są zamieszczone w dokumencie po-twierdzającym tożsamość tych osób),

− napis: „IMIĘ”,

− napis: „NAZWISKO”,

− napis: „PESEL”,

− napis: „TERMIN WAŻNOŚCI LEGITYMACJI”,

− piktogramy oznaczające niepełnosprawności.

6. Tło rewersu legitymacji jest wykonane techniką offsetową.

7. Na rewersie legitymacji znajdują się:

− tło w kolorze niebiesko-szarym z liniami giloszowymi, powtarzającym się tekstem w tle LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ oraz mikrotekstami,

− napis LON na tle niebieskiego prostokąta, w którym w literę „O” wkomponowano wizerunek osoby na wóz-ku inwalidzkim,

− nazwa powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności,

− dziewięciocyfrowy indywidualny numer nadany legitymacji, oddzielony ukośnikiem prawym od czterocyfro-wego numeru, oznaczającego kod powiatoczterocyfro-wego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności, który wystawił legitymację,

− wpisywane za pomocą fotokodu (kod QR): nr PESEL i nr legitymacji, a na wniosek osoby zainteresowanej –stopień niepełnosprawności oraz symbol przyczyny niepełnosprawności,

− skrót „LON” pisany alfabetem Braille’a,

− piktogramy oznaczające niepełnosprawności,

− element wykonany farbą optycznie zmienną w postaci mapy Polski z wybranym tekstem LON.

(opublikowana Dz. U. z 2021 r., poz. 857)¹²⁷

127 W brzmieniu ustalonym przez ust. 1 pkt 9 lit. f zmiany nr 5.

- 109 -

Wzór nr 49 do §§ 18, 22, 24 WZÓR LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Legitymacje wydane przed 28 lipca 2003 r. zachowują ważność na czas w nich określony.

- 110 -

Wzór nr 50 do §§ 18, 22, 24 WZÓR WYPISU Z TREŚCI ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA ZUS

- 111 -

Wzór nr 51 do § 18 WZÓR ZAŚWIADCZENIA DLA JEDNEGO Z RODZICÓW LUB OPIEKUNA DZIECI I