Rozpoznanie i powikłania

Zazwyczaj objawy IZW prawej części serca obejmują gorączkę, bakteriemię i liczne septyczne zatory płucne, co może objawiać się bólem w klatce piersiowej, kaszlem i krwio-pluciem. W przypadku wystąpienia zatorowości tętniczej należy rozważyć zator paradoksalny lub wynikający z IZW lewej części serca. Rzadko występuje izolowana niewydolność prawej komory, która może być spowodowana nadciśnieniem płucnym lub ciężką niedomykalnością bądź zablokowaniem zastawek prawej części serca [425]. Nadciśnienie płucne może wystąpić wtórnie do IZW lewej części serca.

Badanie TTE zazwyczaj pozwala na ocenę zajęcia zastawki trójdzielnej ze względu na lokalizację tej zastawki i obecność zwykle dużych wegetacji [430, 431]. Należy zawsze ocenić zastawkę Eustachiusza i zastawkę pnia płucnego. TEE cechuje się wyższą czułością w obrazowaniu wegetacji pnia płucnego [432] oraz towarzyszącego zajęcia lewej części serca.

12.4.2. Rokowanie i leczenie

Na podstawie dużego retrospektywnego badania doty-czącego chorych z IZW prawej części serca uzależnionych od dożylnych narkotyków, do głównych czynników predyk-cyjnych zgonu zaliczono wielkość wegetacji > 20 mm oraz etiologię grzybiczą IZW [433]. U pacjentów zakażonych HIV liczba limfocytów CD4 < 200 komórek/μl miała dużą wartość prognostyczną [420, 421].

12.4.2.1. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Wybór empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojo-wego zależy od podejrzewanej etiologii zakażenia, rodzaju narkotyku stosowanego przez osoby uzależnione i loka-lizacji zakażenia [424]. W każdym przypadku podawany lek powinien obejmować swoim spektrum działania S. au-reus. Wstępnie można zastosować benzylopenicyliny odporne na penicylinazę, wankomycynę i daptomycynę, w zależności od sytuacji epidemiologicznej oraz częstości występowania MRSA [424], w skojarzeniu z gentamicyną. Jeśli pacjent jest uzależniony od pentazocyny, należy dołączyć lek aktywny wobec Pseudomonas [434]. Jeśli osoba uzależniona stosuje brązową heroinę rozpuszczaną w soku cytrynowym trzeba dołączyć lek przeciwgrzybiczy, przypuszczając, że czynnikiem etiologicznym mogą być Candida spp. (nie Candida albicans) [435]. Po wyizolowaniu mikroorganizmu odpowiedzialnego za zakażenie należy włączyć leczenie celowane.

Wyniki badań zgodnie wskazują, że najczęściej wystarczy 2-tygodniowe leczenie, a dołączenie aminoglikozydu może się okazać zbędne [436]. W większości przypadków u pa-cjentów z izolowanym IZW zastawki trójdzielnej skuteczna jest 2-tygodniowa terapia oksacyliną (lub kloksacyliną) bez gentamicyny, jeśli spełnione są następujące warunki:

— MSSA;

— dobra odpowiedź na leczenie;

— brak przerzutowych ognisk infekcji lub ropniaków;

— brak powikłań sercowych i pozasercowych;

— brak zakażenia sztucznej zastawki lub zastawki lewej części serca;

— wegetacje o wielkości < 20 mm;

— brak ciężkiej immunosupresji (< 200 komórek CD4/μl) w związku lub bez związku z zespołem nabytego niedo-boru odporności immunologicznej (AIDS).

Ze względu na ograniczoną aktywność bakteriobójczą, słabą penetrację do wnętrza wegetacji i podwyższony klirens leku w przypadku IVDA nie wolno stosować glikopeptydów (wankomycyny) w 2-tygodniowym schemacie leczenia. Stan-dardowy 4–6-tygodniowy schemat terapii należy wdrożyć w następujących sytuacjach:

— powolna odpowiedź kliniczna lub mikrobiologiczna (> 96 h) na leczenie antybiotykami [426];

— IZW prawej części serca powikłane niewydolnością prawej komory, wegetacjami > 20 mm, ostrą niewydol-nością oddechową, przerzutowymi ogniskami

septycz-nymi poza płucami (w tym ropniakiem opłucnej) lub powikłaniami pozasercowymi, np. ostrą niewydolnością nerek [426];

— leczenie antybiotykami innymi niż benzylopenicyliny odporne na penicylinazy [437];

— IVDA z ciężką immunosupresją (liczba limfocytów CD4 < 200 komórek/μl) z objawami lub bez objawów AIDS [438];

— obecność dodatkowo IZW lewej części serca.

Alternatywnie, kiedy dożylna droga podania leków nie jest możliwa, IZW prawej części serca spowodowane przez S. aureus można leczyć doustną ciprofloksacyną (750 mg 2 razy dziennie) z rifampicyną (300 mg 2 razy dziennie), pod warunkiem, że szczep bakterii jest w pełni wrażliwy na oba leki, a stosowanie się pacjenta do zaleceń ściśle monitorowane [439]. Na podstawie wyników randomizowanego kontrolo-wanego badania wykazano, że zastosowanie daptomycyny nie jest gorsze niż standardowe leczenie zakażeń wywołanych S. aureus, w tym prawostronnego IZW [168]. W przypadku stosowania daptomycyny większość autorów zaleca podawa-nie leku w wysokich dawkach (10 mg/kg/d.) oraz w skojarzeniu z kloksacyliną lub fosfomycyną w celu uniknięcia rozwoju oporności na ten lek [174]. Glikopeptydy (np. wankomycyna) lub daptomycyna to preparaty pierwszego wyboru w lecze-niu zakażeń MRSA. Wankomycyna może wykazywać niższą skuteczność w zakażeniach spowodowanych przez szczepy MRSA, gdy MIC wynosi > 1 μg/ml [171, 172, 440]. W tych sytuacjach lekiem z wyboru jest daptomycyna. W przypadku innych drobnoustrojów niż S. aureus leczenie IVDA nie różni się od terapii innych pacjentów.

12.4.2.2. Leczenie chirurgiczne

Biorąc pod uwagę częstość nawrotów IZW na skutek trwa-jącego uzależnienia od narkotyków, u pacjentów z tej grupy zasadniczo należy unikać leczenia operacyjnego IZW własnej zastawki prawej części serca, ale w następujących sytuacjach można rozważyć postępowanie chirurgiczne (tab. 26):

— niewydolność prawej komory wtórna do ciężkiej niedo-mykalności zastawki trójdzielnej, źle odpowiadająca na leczenie moczopędne;

— IZW wywołane przez drobnoustroje trudno poddające się terapii (np. grzyby) lub bakteriemia utrzymująca się przy-najmniej 7 dni (np. S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) mimo odpowiedniego leczenia antybiotykami [441]; oraz

— wegetacje na zastawce trójdzielnej o długości > 20 mm, utrzymujące się po nawracających epizodach zatoro-wości płucnej z towarzyszącą niewydolnością prawej komory lub bez objawów niewydolności [426, 433].

Operacja kardiochirurgiczna w przypadku IVDA zaka-żonych HIV nie pogarsza rokowania ani w odniesieniu do IZW, ani HIV.

Ostatnie dane wykazują, że na świecie najczęściej stosuje się 3 chirurgiczne metody leczenia IZW zastawki

trójdzielnej: wycięcie zastawki, naprawę zastawki i wymianę zastawki [429]. W większości przypadków wykonuje się za-bieg wymiany zastawki na biologiczną protezę zastawkową.

Niektórzy autorzy preferują naprawę zastawki (unikając w miarę możliwości stosowania sztucznego materiału), ale naprawa w porównaniu z usunięciem zastawki i wymianą nie poprawia wyników leczenia [429]. Wycięcie zastawki, bez wymiany na sztuczną zastawkę, można wykonać w wy-jątkowych przypadkach, ale zabieg może się wiązać z ciężką pooperacyjną niewydolnością prawej komory, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. W tych przypadkach zastawka może być w dalszej kolejności zastąpiona sztuczną, po wyleczeniu zakażenia i zaprzestaniu podawania anty-biotyków. Należy unikać wymiany zastawki pnia płucnego, jednak gdy zabieg uznaje się za niezbędny, preferowane jest zastosowanie homograftu płucnego (lub przy braku dostęp-ności ksenograftu).

Podsumowując, prawostronne IZW jest przede wszyst-kim chorobą dotyczącą IVDA i pacjentów z CHD.

Objawy kliniczne obejmują cechy niewydolności oddechowej oraz gorączkę. W większości przypad-ków za zakażenie odpowiada S. aureus. Główną rolę diagnostyczną w tej grupie pacjentów odgrywa TTE.

Pomimo względnie niskiej śmiertelności wewnątrzsz-pitalnej prawostronne IZW u IVDA wiąże się z wyso-kim ryzykiem nawrotu, a leczenie operacyjne zaleca się tylko w przypadkach nieustępowania objawów, niepowodzenia farmakoterapii, nawracających epi-zodów zatorowości septycznej do płuc lub zatorów paradoksalnych.

12.5. INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA U PACJENTÓW Z WRODZONYMI WADAMI SERCA

Wciąż powiększa się populacja dzieci i dorosłych z CHD, które stanowią główne podłoże IZW u młodszych pacjentów.

Jednak wiedza na temat IZW w tej grupie chorych jest dość ograniczona, ze względu na małą liczbę badań, często retro-spektywnych i obarczonych błędem doboru grupy, z uwagi na dane pochodzące z wysoko wyspecjalizowanych ośrodków.

Wszystko to utrudnia uniwersalne zastosowanie zdobytej w ten sposób wiedzy.

Podawana częstość występowania IZW wśród pacjentów z CHD przewyższa 15–140-krotnie częstość choroby w po-pulacji ogólnej (najwyższą częstość podaje jeden z wysoko wyspecjalizowanych ośrodków) [442, 443]. IZW występuje rzadziej u dzieci (0,04% na rok) niż u dorosłych z CHD (0,1%

na rok) [444, 445]. Stwierdzany odsetek pacjentów z CHD w populacji chorych z IZW różni się znacznie (prawdopodob-nie na skutek błędu wynikającego z doboru grupy) i wynosi 2–60% [446–450], ze zgodnie podawaną przez różne źródła niewielką przewagą mężczyzn [443, 451, 452].

Niektóre proste wady, jak ubytki w przegrodzie między-przedsionkowej typu 2 oraz choroby zastawki pnia płucnego, wiążą się z niewielkim ryzykiem IZW, podczas gdy inne, jak dwupłatkowa zastawką aortalna korelują z wyższym ryzykiem.

Jednak CHD często składa się z wielu nieprawidłowości, z któ-rych każda przyczynia się do wzrostu całkowitego ryzyka IZW.

Na przykład częstość IZW u pacjentów z ubytkiem w prze-grodzie międzykomorowej jest istotnie wyższa, jeśli wada współistnieje z niedomykalnością zastawki aortalnej [453].

Najczęściej IZW u pacjentów z wrodzoną chorobą serca spowodowane jest przez paciorkowce i gronkowce, tak samo jak w przypadku chorych z wadami nabytymi [443, 451, 452].

Podobnie jak w innych grupach chorych, diagnozę IZW często stawia się zbyt późno, co zwraca uwagę na potrzebę rozważenia diagnostyki w kierunku IZW u każdego pacjenta z CHD i gorączką lub innymi objawami utrzymującego się zakażenia. Próbki krwi na posiew należy pobrać przed włą-czeniem antybiotykoterapii. Podstawowe objawy i powikłania nie różnią się od stwierdzanych w innych grupach chorych, tak samo powinna być także prowadzona diagnostyka.

Jednak częściej niż w przypadku wad nabytych występuje prawostronne IZW. Nie prowadzono systematycznych badań dotyczących wyższości TEE nad TTE w tej grupie pacjentów.

Niemniej jednak złożona anatomia oraz obecność sztuczne-go materiału w sercu może obniżyć czułość i specyficzność wykrywania wegetacji, co podkreśla rolę dodatkowego TEE, szczególnie w grupie dorosłych z CHD [443]. Jednak ujemny wynik nie wyklucza rozpoznania.

Opiekę nad pacjentami z CHD i IZW, od diagnostyki po leczenie, najlepiej prowadzić w wyspecjalizowanych ośrodkach mających doświadczenie w obrazowaniu, lecze-Tabela 26. Wskazania do leczenia chirurgicznego infekcyjnego

zapalenia wsierdzia prawej strony serca

Zalecenia Klasa^a Poziom^b

Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w na-stępujących sytuacjach:

• Zakażenie mikroorganizmami trudnymi do eradykacji (np. utrzymujące się zakażenie grzybicze) lub bakteriemia trwająca ponad 7 dni (np. S. aureus, P. aeruginosa) mimo odpowiedniej antybiotykoterapii lub

• Utrzymujące się wegetacje na zastawce trójdzielnej o wielkości > 20 mm po nawracającej zatorowości płucnej z towa-rzyszącą niewydolnością prawej komory lub bez niewydolności lub

• Niewydolność prawokomorowa spowo-dowana niedomykalnością trójdzielną źle odpowiadająca na leczenie moczopędne

IIa C

aKlasa zaleceń

bPoziom wiarygodności danych

niu operacyjnym i intensywnej terapii w tej grupie chorych.

W przypadku niepowodzenia farmakoterapii, rozwijających się poważnych powikłań hemodynamicznych oraz wysokiego ryzyka obarczonej poważnymi konsekwencjami zatorowości septycznej należy przeprowadzić leczenie operacyjne.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentów z CHD wiąże się 4–10-procentową śmiertelnością [443, 451, 452, 454].

Lepsze rokowanie w porównaniu z chorymi z nabytą wadą serca może wynikać z wyższego odsetka prawostronnego IZW oraz lepszej opieki w ośrodkach leczenia wad wrodzonych.

Najistotniejszą rolę odgrywa profilaktyka [455]. Podkre-ślano już znaczenie właściwej higieny jamy ustnej i profilaktyki antybiotykowej w grupach najwyższego ryzyka, jak to opisano w rozdziale 3. Jednak wciąż istnieje problem edukacji, zwłasz-cza pacjentów, którzy nie są kontrolowani w specjalistycznych ośrodkach wad wrodzonych serca, gdyż świadomość ryzyka IZW i potrzeby działań profilaktycznych nie jest wystarczają-co naświetlana osobom z CHD [456]. W tej grupie chorych należy odradzać wykonywanie tatuaży i kolczykowanie ciała, a przynajmniej języka i błon śluzowych.

Operacyjne leczenie CHD często zmniejsza ryzyko IZW, jeśli nie pozostaje wada rezydualna [447, 457]. Jednak w innych przypadkach, kiedy implantowano sztuczne protezy zastawkowe, zabieg może nawet zwiększać całkowite ryzyko IZW. Nie potwierdzono korzyści z wykonania operacji kar-diochirurgicznej lub zabiegu przezskórnego (np. zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego) jedynie w celu wyelimi-nowania ryzyka IZW [458]. Opisano leczenie operacyjne jako postępowanie we profilaktyce wtórnej nawracającego IZW, lecz nie prowadzono systematycznych badań w tym kierunku.

Podsumowując, IZW u chorych z CHD występuje rzadko i często obejmuje prawą część serca. Opiekę na pacjen-tami z CHD od diagnostyki po leczenie należy prowadzić w specjalistycznych ośrodkach wad wrodzonych serca, doświadczonych w obrazowaniu, leczeniu operacyjnym i intensywnej terapii. Dotyczy to większości chorych z CHD. Skomplikowana anatomia wady utrudnia oce-nę echokardiograficzną. Jednak u pacjentów z CHD i utrzymującą się gorączką lub objawami infekcji należy rozważyć rozpoznanie IZW. Rokowanie jest korzystniej-sze niż w innych postaciach IZW, z odsetkiem śmiertel-ności < 10%. Szczególną rolę w tej populacji odgrywają działania profilaktyczne i edukacja pacjentów.

12.6. INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA U KOBIET W CIĄŻY

Problemem dla lekarza prowadzącego ciążę u pacjentki obciążonej kardiologicznie są fizjologiczne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym, które mogą naśladować chorobę serca lub zniekształcać obraz kliniczny [459, 460]. Częstość występowania IZW u kobiet w ciąży ocenia się na 0,006%

[196]. Częstość IZW u kobiet z chorobą serca wynosi 0–1,2%

i jest wyższa u kobiet z mechaniczną protezą zastawkową [461–464]. Dlatego też IZW u kobiet w ciąży spotyka się wyjątkowo rzadko, a choroba może wynikać z wcześniej istniejącego uszkodzenia serca lub uzależnienia od dożylnych narkotyków. Śmiertelność wśród matek sięga 33%, a większość zgonów jest spowodowana HF lub incydentem zatorowym, podczas gdy śmiertelność płodów ocenia się na ok. 29%

[196]. Należy zwrócić szczególną uwagę na każdą ciężarną z niewyjaśnioną gorączką lub szmerem sercowym.

Wczesne rozpoznanie IZW i odpowiednie leczenie odgrywają ważną rolę, zmniejszając ryzyko zgonu zarówno u matki, jak i płodu [196]. Pomimo wysokiej śmiertelności pło-dów u ciężarnych z HF wynikającą z ostrej niedomykalności zastawki należy wykonać pilną operację kardiochirurgiczną.

12.7. LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE