Załącznik nr 1 - Formularz oferty
Załącznik nr 2 - Jednolity Europejski Dokument Zamówienia (JEDZ) Załącznik nr 3 - Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby
Załącznik nr 4 - Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej (udostępnione po otwarciu ofert)
Załącznik nr 5 - Oświadczenie o aktualności informacji (udostępnione po otwarciu ofert) Załącznik nr 6 - Wykaz usług (udostępniony po otwarciu ofert)
Załącznik nr 7 - Wykaz narzędzi i urządzeń technicznych dostępnych Wykonawcy w celu wykonania zamówienia publicznego (udostępniony po otwarciu ofert)
ZATWIERDZIŁ:
PREZES ZARZĄDU WICEPREZES ZARZĄDU /-/ Marcin Jeżewski /-/ Łukasz Jankowski
(podpisy na oryginale)
Płock, dn. 29.11. 2021 r.
Strona 26 z 54
Załącznik nr 1 do SWZ OFERTA
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie art. 132 Ustawy Pzp, którego wartość szacunkowa przekracza progi unijne, o których mowa w art. 3 ust. 1 Ustawy Pzp, obejmującego realizację usługi polegającej na:
„Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku, ul. Themersonów 1.
Numer zamówienia: MOSiR 10/2021
--- I. Nazwa i adres Zamawiającego:
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1 09-400 Płock
www.mosirplock.pl
skrzynka e-Puap: ePUAP:/mosirplock/SkrytkaESP II. Dane dotyczące Wykonawcy
Ofertę składam samodzielnie*:
Nazwa ………...……..………..
adres ……….………
(kod, miejscowość) (ulica)
Nr telefonu: ……….……….
e-mail ……….
NIP:………REGON………
Nr KRS………
Adres skrzynki e PUAP:………..
Pełnomocnikiem ustanowionym do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, jest (jeżeli dotyczy):
Imię i nazwisko …….………….………..
tel. kontaktowy ………..…..………,…………..
e-mail ………
zgodnie z pełnomocnictwem (w załączeniu):
z dnia:………..….
III. Ofertę składam w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)
Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia /jeżeli dotyczy/:
Pełnomocnikiem (Liderem) ustanowionym do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, jest:
Imię i nazwisko …….………….……….
tel. kontaktowy ………..…..………,…………..
e-mail ………
zgodnie z pełnomocnictwem w załączeniu:
z dnia………
Partnerzy:
1. Nazwa ………..
2. Adres ……….………...
1. Nazwa ……….
2. Adres ………..………
Strona 27 z 54
Adres skrzynki e-PUAP………
IV. Składam ofertę na realizację usługi polegającej na: „„Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku,
1. Termin realizacji zamówienia: od 11.02.2022 r. od godz. 6:00 do do 02.01.2023 r. do godz. 6:00.
2. Termin związania ofertą wynosi 90 dni, od dnia złożenia ofert, tj. do dnia 03.04.2022 r.
3. Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia (SWZ) i akceptuję/jemy w pełni, bez zastrzeżeń czy ograniczeń jej postanowienia oraz, że zdobyłem/liśmy konieczne informacje do przygotowania oferty zgodnie z wymogami Opisu przedmiotu zamówienia – Dział II SWZ.
4. Akceptuję/jemy warunki płatności, określone przez Zamawiającego w SWZ.
5. Akceptuję/emy zawarty w SWZ wzór umowy i zobowiązuję/emy się, w przypadku wyboru mojej/naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
6. Oświadczam/y, że do realizacji przedmiotu umowy zatrudnię/my na podstawie stosunku pracy, osoby wskazane w Opisie Przedmiotu Zamówienia w Dziale II SWZ.
7. Oświadczam/y, że posiadam/y aktualną polisę ubezpieczeniową odpowiedzialności cywilnej (OC) dla prowadzonej działalności, na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż 500 tys. zł, której kopię dostarczę/ymy na wezwanie i jednocześnie zobowiązuję/emy się do kontynuacji ubezpieczenia przez cały okres obowiązywania umowy.
9. Fakturę wystawiać będziemy w formie papierowej / ustrukturyzowanej (elektronicznej) (niepotrzebne skreślić).
10. Wadium w wysokości 4 tys. złotych (słownie: cztery tysiące złotych) zostało wniesione w pieniądzu na konto wskazane w SWZ / zostało wniesione w formie ………
(wpisać właściwe, niewłaściwe skreślić ).
11. Deklarujemy wpłacenie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 3 % ceny ofertowej brutto, w pieniądzu / w formie ……….(wpisać właściwe)
12. Wszelką korespondencję w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższyadres:...
1. Zamówienie zrealizujemy samodzielnie / przy udziale Podwykonawców (niepotrzebne skreślić).
Nazwa Podwykonawcy i zakres zamówienia, której wykonanie zamierzam/y powierzyć Podwykonawcy (wypełnić jeśli będą podwykonawcy, przekreślić jeśli nie ich będzie):
L.p. Nazwa i adres Podwykonawcy Zakres prac powierzonych Podwykonawcy
Strona 28 z 54
UWAGA:
Jeżeli Wykonawca na etapie składania ofert nie zna nazw Podwykonawców, którym zamierza powierzyć realizację części zamówienia powinien zaznaczyć, że wykona zamówienie samodzielnie.
2.
Tajemnica przedsiębiorstwa1. Nie zastrzegam* w trybie art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych informacji zawartych w ofercie lub złożonych w załączeniu do oferty jako stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1913 ze zm.)
2. Zastrzegam
*
w trybie art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, iż informacje zawarte w ofercie, dotyczące:………
………..………
nie mogą być udostępniane, bowiem stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1913 ze zm.). W uzasadnieniu zastrzeżenia powyższych informacji jako tajemnicy przedsiębiorstwa wykazuję, co następuje:
.………
………...………..………
VII. Do oferty załączamy:
1) ...
2) ………
VIII. Oferta zawiera ... stron podpisanych i ponumerowanych od nr ... do nr ...
IX. Informacja RODO
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych - Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
UWAGA
W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
……….. ………..
(miejscowość, data) (podpis Wykonawcy)
(podpis w formie elektronicznej)
*niepotrzebne skreślić
**Zamawiający definiuje małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z art. 2 Załącznik nr I do Rozporządzenia Komisji /UE/ nr 651/2014 z dn. 17.06.2014 r.:
1) Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo które, zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 000 000 euro)
2) Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów Euro.
3) Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów Euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów Euro.
Strona 29 z 54
Załącznik nr 3 do SWZ Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby Zamawiający:
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock Nr zamówienia: MOSiR 10/2021 Podmiot udostępniający zasoby
………
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko)
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji usługi pn.
„
„Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku, ul. Themersonów 1.OŚWIADCZAM, że
stosownie do treści art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji Wykonawcy:
……… mającemu siedzibę w ………, przy ul. ……….
niezbędnych zasobów na potrzeby spełnienia przez tego Wykonawcę następujących warunków udziału w postępowaniu pn.: „Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku, ul. Themersonów 1.
1) zakres udostępnianych Wykonawcy zasobów:
………..…
………...
2) sposób udostępnienia Wykonawcy i wykorzystania przez Niego udostępnionych przeze mnie zasobów, przy wykonywaniu zamówienia:
………...
………
3) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia:
………...
………
4) zrealizuję usługę w zakresie, w jakim Wykonawca polega na moich zdolnościach w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu/nie będę realizować usługi w ww. zakresie
……… ………..
(data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
Podmiotu udostępniającego zasoby)
(podpis w formie elektronicznej)
Strona 30 z 54
Załącznik nr 4 do SWZ oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Zamawiający:
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock Nr zamówienia: MOSiR 10/2021 Wykonawca
………
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko))
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ W TRYBIE art. 108 ust. 1 pkt 5 Ustawy Pzp
W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenia zamówienia, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie art. 132 Ustawy Pzp, którego wartość przekracza progi unijne, o których mowa w art. 3 ust. 1 Ustawy Pzp, pn. „Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku, ul. Themersonów 1.
oświadczam, że:
a) nie należę
*
do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 ze zm.) z Wykonawcami, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu;
b) przynależę* do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1076 ze zm.) wraz z Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu tj. (podać nazwę i adres)*:
………
- Jednocześnie oświadczam, że złożona przeze mnie oferta została / nie została przygotowana niezależnie od oferty złożonej przez ww. Wykonawcę, z którym należę do tej samej grupy kapitałowej.
……….……….……. …………..………
( data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy
(podpis w formie elektronicznej)
*
niepotrzebne skreślić.UWAGA:
Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1076 ze zm.), złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu, chyba że wraz ze złożeniem niniejszego oświadczenia, Wykonawcy wykażą, że przygotowali te oferty niezależnie od siebie (podst. prawna art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp).
Strona 31 z 54
Załącznik nr 5 do SWZ Oświadczenie
Zamawiający:
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock Nr zamówienia: MOSiR 10/2021 Wykonawca
………
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko)
OŚWIADCZENIE
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
„Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka”w Płocku, ul. Themersonów 1, oświadczam, że
informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp (JEDZ) w zakresie odnoszącym się do podstaw wykluczenia, wskazanych w art. 108 ust. 1 pkt.
3-6 oraz art. 109 pkt 5 i 7 Ustawy Pzp – są aktualne / nie są aktualne
(niepotrzebne skreślić)na dzień złożenia niniejszego oświadczenia.
……….…… ……….……..………
( data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
(podpis w formie elektronicznej)
Strona 32 z 54
Załącznik nr 6 do SWZ Wykaz usług
Zamawiający:
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock Nr zamówienia: MOSiR 10/2021 Wykonawca
………
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenia zamówienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie art. 132 Ustawy Pzp, którego wartość szacunkowa przekracza progi unijne, o których mowa w art. 3 ust. 1 Ustawy Pzp, na realizację usługi polegającej na: „Kompleksowym sprzątaniu w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o.
– kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku, ul. Themersonów 1.
OŚWIADCZAM, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres działalności jest krótszy wpisać ten okres) wykonaliśmy w sposób należyty, następujące usługi, niezbędne na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu na realizację ww. usługi, określone w Rozdziale V ust. 2 pkt 4 lit. a i b, SWZ:
(miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
(podpis w formie elektronicznej)
Strona 33 z 54
Załącznik nr 7 do SWZ Wykaz narzędzi i urządzeń Zamawiający:
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji Płock Sp. z o.o.
Plac Celebry Papieskiej 1, 09-400 Płock Nr zamówienia: MOSiR 10/2021 Wykonawca
………
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
reprezentowany przez:
………
………
(imię, nazwisko))
WYKAZ NARZĘDZI i URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH dostępnych Wykonawcy w celu wykonania zamówienia
W związku z przystąpieniem do przetargu nieograniczonego na „Kompleksowe sprzątanie w obiektach sportowych MOSiR Płock Sp. z o.o. – kryta Pływalnia Jagiellonka” w Płocku, ul. Themersonów 1,
oświadczam/y, że spełniam/y warunek udziału w postępowaniu, określony w SWZ Rozdz. V ust. 2 pkt 4), ppkt 4) lit. b, tj. dysponuję/emy następującymi narzędziami i urządzeniami technicznymi, koniecznymi do realizacji tego zamówienia:
- ……….
- ……….
- ………
- ………..
……….…… ……….……..………
(miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)