za okres od ……….do………...
Tabela A. Instytucjonalna piecza zastępcza – udzielone świadczenia
Lp. Wyszczególnienie
Liczba świadczeń Wydatki w zł1)
ogółem ogółem
1 2 3 4
1. Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne
2. Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
Niepotrzebne skreślić.
3. Wysokość średnich miesięcznych wydatków przeznaczonych na utrzymanie dziecka pokrytych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego
poniesione w wysokości:
3.1. 10% w pierwszym roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej 3.2. 30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej
3.3. 50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej
1) W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.
Tabela B. Instytucjonalna piecza zastępcza – placówki, zatrudnienie
Lp.
Liczba osób zatrudnionych ogółem w tym
1. Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne:
1.1. w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa
2. Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
2.1. w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa
1) Przeciętną liczbę miejsc w placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oblicza się, dzieląc sumę liczby miejsc w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednego miejsca.
2) Przeciętną liczbę dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.
Tabela C. Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej
Lp. Wyszczególnienie
Liczba dzieci
Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1 2 3 4
1. Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej w wieku1):
2. Dzieci umieszczone w pieczy zastępczej, z tego na
skutek2): 2.3. uzależnienia rodziców, w tym:
2.3.1. od alkoholu
2.4. przemocy w rodzinie
2.5. bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych
2.6. niepełnosprawności co najmniej jednego z rodziców
2.7. długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego
z rodziców
2.8. ubóstwa
2.9. bezrobocia
2.10. nieodpowiednich warunków mieszkaniowych
2.11. pobytu za granicą co najmniej jednego z rodziców (praca
zarobkowa)
2.12. inne
3. Dzieci cudzoziemców
4. Małoletnie matki
1) Liczbę dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej wykazuje się łącznie z dziećmi cudzoziemców oraz nieletnimi matkami.
2) W wierszach 2. - 2.12. każde dziecko wykazuje się tylko w jednym wierszu. Dotyczy to wszystkich dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej.
Tabela D. Napływ dzieci do instytucjonalnej pieczy zastępczej
Lp. Wyszczególnienie
Liczba dzieci Regionalne placówki
opiekuńczo-terapeutyczne Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1 2 3 4
1. Liczba dzieci do 18 roku życia umieszczonych
w instytucjonalnej pieczy zastępczej, z tego:
1.1. z rodziny naturalnej
1.2. z rodzinnej pieczy zastępczej
1.3. z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4. inne
Tabela E. Odpływ dzieci z instytucjonalnej pieczy zastępczej
Lp. Wyszczególnienie
Liczba dzieci Regionalne placówki
opiekuńczo-terapeutyczne
Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1 2 3 4
1. Dzieci do 18 roku życia, które:
1.1. powróciły do rodziny naturalnej
1.2. zostały umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej
1.3. zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4. zostały przysposobione
1.5. inne
2. Dzieci powyżej 18 roku życia, które:
x
2.1. powróciły do rodziny naturalnej
x
2.2. założyły własne gospodarstwo domowe
x
2.3. wyjechały za granicę x
2.4. inne
x
Tabela F. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej
Lp.
Wyszczególnienie
Liczba dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej umieszczone
miesięcy powyżej 1 roku do 2 lat
1. Regionalne placówki opiekuńczo-
terapeutyczne
2. Interwencyjne ośrodki preadopcyjne x x x
Tabela G. Informacja statystyczna na temat działalności ośrodków adopcyjnych
Lp. Wyszczególnienie Liczba
1 2 3
1. Ośrodki adopcyjne
1.1. prowadzone przez samorząd województwa
1.2. prowadzone przez podmiot na zlecenie samorządu województwa
2. Poradnictwo prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla:
2.1. rodzin przysposabiających
2.2. osób przysposabiających niepozostających w związku małżeńskim
2.3. rodzin naturalnych
3. Szkolenia prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla
kandydatów na rodziny przysposabiające1)
4. Posiedzenia w sprawie okresowej oceny sytuacji dziecka, w tym:
4.1 dzieci, których sprawy były przedmiotem posiedzeń
5. Opinia kwalifikacyjna dla kandydata do przysposobienia dziecka
6. Kwalifikacja dziecka do przysposobienia
7. Dzieci, w stosunku do których złożono wniosek o przysposobienie do
sądu
8. Dzieci przysposobione w przysposobieniu krajowym2), w tym:
8.1 dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie województwa
8.2 dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie województwa,
zgłoszonych do WBD
8.3 dzieci przysposobione przez osoby wskazane w art. 170 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;
8.4 dzieci przysposobione przez osoby wskazane w art. 170 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;.
8.5 dzieci przysposobione przez rodziny lub osoby przysposabiające nie pozostające w związku małżeńskim, inne niż wskazane w art. 170 ust.
1 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, które wcześniej dokonały przysposobienia rodzeństwa dziecka.
9. Dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie innego województwa 10. Dzieci przysposobione w przysposobieniu międzynarodowym3) 11. Konsultacje postadopcyjne
1) należy wskazać liczbę osób, w tym oboje małżonków oraz osoby przysposabiające nie pozostające w związku małżeńskim;
2) dzieci przysposobione wykazywane są w województwie, na którego terenie dokonano kwalifikacji dziecka do przysposobienia;
3) dzieci przysposobione wykazywane są w województwie, na terenie którego działają ośrodki upoważnione do współpracy z organami centralnymi innych państw lub z licencjonowanymi przez rządy innych państw organizacjami lub ośrodkami adopcyjnymi.
Tabela H. Informacja o dzieciach przysposobionych
Lp. Wyszczególnienie Liczba dzieci
1. Dzieci przysposobione,
z tego w wieku:
1.1 poniżej 1 roku
1.2 od 1 do 4 lat
1.3 od 5 do 9 lat
1.4 10 i więcej lat
2. Dzieci przysposobione, z tego:
2.1 dziewczęta
2.2 chłopcy
3. Dzieci przysposobione z orzeczeniem o niepełnosprawności
4. Dzieci wg miejsca pobytu przed przysposobieniem,
w tym:
4.1 w pieczy instytucjonalnej
4.2 w rodzinnej pieczy zastępczej
4.3 w rodzinie biologicznej
Tabela I. Informacja finansowa na temat działalności ośrodków adopcyjnych
Osoba sporządzająca sprawozdanie
imię i nazwisko:
telefon:
e-mail:
podpis:
data:
Lp. Wyszczególnienie Kwota w zł
1 2 3
1. Wysokość planowanych w danym roku wydatków z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych 2. Otrzymana z budżetu państwa w danym
okresie sprawozdawczym dotacja na
organizowanie i prowadzenie ośrodków adopcyjnych 3. Wydatki na obsługę zadania z zakresu
organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych, w tym:
3.1. wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi
3.2. wydatki inwestycyjne
4. Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych sfinansowane z dotacji z budżetu państwa
5. Dochody z tytułu szkoleń dla kandydatów do przysposobienia
OBJAŚNIENIA:
1. Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.
2. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń.
3. W tabeli C, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, należy uwzględnić czynnik, który miał największy wpływ.
4. W tabeli F w wierszach uwzględnia się bieżące miejsce przebywania dziecka na koniec okresu sprawozdawczego, natomiast w kolumnach - cały okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej.
5. W tabeli H wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.
6. We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się wartość „0”. Pól oznaczonych znakiem „x” nie wypełnia się.
7. Użyte w sprawozdaniu sformułowanie „w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast „z tego" oznacza sumę zupełną.