Definicje Wieku Podeszłego- W anglojęzycznej literaturze „wiek podeszły”- („elderly”), definiowany jest jako okres życia równy lub przekraczający 65 lat. Wyróżniono dwa podokresy nazywane odpowiednio: „early elderly’’ pomiędzy 65 r. ż. a 74 r. ż. i drugi nazywany „late elderly’’ powyżej 75 r. ż. Analogicznie w obcojęzycznym piśmiennictwie medycznym i socjalnym koegzystuje dokładniejszy podział ludzi w „wieku podeszłym” na trzy grupy: „young old’’ pomiędzy 65-75 r. ż. ; „old’’ 76-85 r. ż. i „old old” powyżej 85 r. ż.
Według definicji WHO „wiek podeszły” zaczyna się po ukończeniu 60-65 r. ż.
Natomiast Organizacja Narodów Zjednoczonych starość wyznacza o pięć lat później niż WHO, czyli po ukończeniu 65 r. ż. klasyfikacja WHO starość dzieli się na trzy podokresy:
lata 60-75 to wiek podeszły, 75-90 starczy, a po 90 roku życia wiek sędziwy, tzw.
długowieczność.
„Wiek podeszły” definiowany jako okres nieczynności zawodowej kojarzony jest z przejściem od aktywnego trybu pracy zawodowej do czasu odpoczynku- emerytury określonej ramami wiekowymi od 60 lub 65 lat w zależności od płci.
27 Mnogie Obrażenia Ciała (MOC) są to obrażenia przynajmniej dwóch różnych anatomicznych okolic ciała z których, każde z osobna jest wskazaniem do leczenia szpitalnego lub operacyjnego (81,126,127). WOC- Wielomiejscowe Obrażenia Ciała są to obrażenia przynajmniej dwu różnych okolic ciała. IOC- Izolowane Obrażenia Ciała są to obrażenia jednej anatomicznej okolicy ciała np.: obrażenia głowy lub narządu ruchu.
Wielonarządowe Obrażenia Ciała (WOC) są to obrażenia przynajmniej dwu różnych narządów zlokalizowanych w tej samej anatomicznej okolicy ciała. Przenikające, penetrujące Obrażenia Ciała (POC)- są to obrażenia ciała z towarzyszącym im uszkodzeniem powłoki ciała, czyli skóry (powodują je np.: rany kłute i postrzałowe). Analogicznie, Nieprzenikające, niepenetrujące Obrażenia Ciała (NPOC)- są to obrażenia ciała bez towarzyszącego im uszkodzenia powłok ciała. Ciężkość obrażeń ciała oceniano w oparciu o liczbową skróconą skalę obrażeń Abbreviated Injury Scale AIS, która w pierwszej wersji powstała w 1971 r. w USA (127). W opracowaniu niniejszm wykorzystano jej modyfikację z roku 1985 (10).
Zakładała ona podział na siedem anatomicznych okolic ciała (głowa i szyja, twarz, klatka piersiowa, jama brzuszna, kręgosłup i rdzeń kręgowy, narząd ruchu i obrażenia ogólne).
Każdej z ww anatomicznych okolic ciała przypisano 6-stopni ciężkości obrażeń (1-pkt.- obrażenia lekkie, 2pkt.- średnie, 3pkt.- poważne nie zagrażające życiu, 4pkt.- ciężkie zagrażające życiu, 5pkt.- krytyczne, 6pkt.- śmiertelne). W oparciu o punktację skróconej skali obrażeń ciała mamy możliwość obliczenia wskaźnika ciężkości obrażeń Injury Severity Score ISS (127). Wartość wskaźnika ISS obliczamy sumując kwadraty najwyższych punktowych wartości AIS w maksimum trzech okolicach anatomicznych ciała. Zgodnie z definicją maksymalna wartość punktowa wskaźnika ISS wynosi (5)2+(5)2+(5)2=75 pkt. Podobnie, przy rozpoznaniu jednego śmiertelnego obrażenia ciała AIS=6 pkt. wartość wskaźnika ISS jest automatycznie kodowana na 75 pkt. Wartości AIS i ISS oznaczano w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala oraz pod koniec leczenia (AIS i ISS- końcowe). Celem wyróżnienia dominującej jednej okolicy ciała z najcięższymi obrażeniami posługujemy się Maximal Abbrevited Injury Scale- MAIS. Ma to duże znaczenia diagnostyczno-terapeutyczne zwłaszcza u chorych z MOC. W celu oceny stanu świadomości używano skali śpiączki Glasgow (GCS- Glasgow Coma Scale), ujmując w niej odpowiedź ruchową na bodźce zewnętrzne oceniając reakcję powiek oraz odpowiedź słowną. Maksymalna punktacja wynosi 15 pkt. Systemic Inflammatory Response Syndrom- SIRS jest zespołem uogólnionej reakcji zapalnej wywołanej w ustroju poprzez np.: uraz, wstrząs krwotoczny, oparzenie, infekcję, zapalenie trzustki i niedokrwienie. Kryteria rozpoznawcze SIRS opierają się na spełnieniu minimum dwóch z poniżej wymienionych kryteriów:
28 - częstość akcji serca > 90/min uderzeń
- częstość oddechów > 20/min
- ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej < 60 mm Hg
- liczba leukocytów > 12 tys. /ml lub < 4 tys. /ml lub < 10% form niedojrzałych
W przypadkach urazów u ludzi starszych 1,2 i 4 warunek jest spełniony u większej części populacji. W przebiegu zbyt nasilonej reakcji zapalnej ustroju może dochodzić do Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS czyli dysfunkcji wielonarządowej jako wyraz zaburzenia mechanizmów zabezpieczających homeostazę wewnętrzną. Rozróżniamy postać pierwotną, występującą zaraz po urazie oraz postać wtórną, wywołaną odpowiedzią ustroju na SIRS.
Zespół ostrej niewydolności oddechowej ARDS- Acute Respiratory Distress Syndrome wywołany jest wieloma pośrednimi i bezpośrednimi czynnikami uszkadzającymi miąższ płucny, charakteryzuje się on upośledzeniem wymiany oddechowej- hipoksemią, stanem zapalnym z wydzielaniem mediatorów reakcji zapalnej prowadzącym do MOF.
Niewydolność Wielonarządowa MOF- Multi Organ Failure jest to stan, w którym dochodzi u chorego do niewydolności przynajmniej dwóch narządów lub układów:
- Centralnego układu nerwowego - Układu krążenia
- Niewydolności oddechowej - Niewydolności nerek - Niewydolności wątroby
Zespół Wykrzepiania Wewnątrznaczyniowego- DIC Disseminated Intravascular Coagulation prowadzi do aktywacji kaskady układu wykrzepiania wewnątrz naczyń krwionośnych, co w efekcie powoduje skazę krwotoczną ze zużycia czynników krzepnięcia- V, VIII i fibrynogenu oraz ubytku płytek krwi.
Wstrząs (shock) jest to zespół ostrych, ciężkich zaburzeń perfuzji narządów i tkanek prowadzący do uogólnionego zespołu defektu metabolicznego. Wśród chorych z ciężkimi, zwłaszcza mnogimi obrażeniami ciała dominuje wstrząs hypodynamiczny, hipowolemiczny wywołany gwałtownym spadkiem objętości krwi krążącej, zmniejszeniem rzutu serca i postępującą niewydolnością na poziomie mikrokrążenia (127,131). W niniejszym
29 opracowaniu wstrząs rozpoznawano u leczonych chorych w sytuacji kiedy wartość ciśnienia skurczowego obniżała się poniżej 90mm Hg lub kiedy notowano spadek ciśnienia skurczowego o 40mm Hg w porównaniu z wyjściowymi wartościami.
Diagnostyczne płukanie otrzewnej DPO (Diagnostic Peritoneal Lavage DPL)- jest to inwazyjna procedura chirurgiczna polegająca na wprowadzeniu do jamy otrzewnowej specjalnego perforowanego kateteru metodą zamkniętą, półotwartą lub otwartą z następczym podaniem 500-1000 ml 0,9% NaCl poprzez uprzednio zmontowany zestaw kroplowy (82,127). W sytuacji, gdy po założeniu cewnika dootrzewnowego uzyskano samoistny wypływ treści patologicznej, próbę uznawano za dodatnią. W każdej innej sytuacji pobieramy popłuczyny z jamy otrzewnowej w trzech kolejno po sobie następujących próbkach.
Uzyskany w ten sposób płyn popłuczynowy poddawajemy badaniom ilościowym na zawartość krwinek czerwonych i białych oraz na oznaczenie aktywności enzymatycznej: Ala AT, Asp AT, FALK, γ-GTP oraz diastaz.
„Damage control”- jest sposobem oceny uszkodzeń urazowych, przeprowadzonym metodą operacyjną z następczym wieloetapowym procesem naprawczych działań inwazyjnych (82,126).
„Packing”- jest jedną z możliwych alternatyw uzyskania hemostazy we wdrożeniu procedur ratujących życie „damage control”. Poprzez ucisk setonami krwawiących, uszkodzonych narządów miąższowych wywołujemy wzrost ciśnienia wewnątrz jam ciała lub zamkniętych przestrzeni doprowadzając do utamowania nieznanego źródła krwawienia (82,126).
ASA- American Society of Anesthesiologists jest to system powszechnie stosowany w anestezjologii od 1963 roku pozwalający na ocenę ryzyka poważnych powikłań lub zgonu podczas znieczulenia lub po nim (172). Pacjent kwalifikowany jest do jednej z pięciu grup.
Pacjenci po 60 r. ż automatycznie uzyskują przynajmniej II- grupę ASA. Im mniejsza grupa ASA tym mniejsze ryzyko powikłań. Grupy ASA:
I. Zdrowa osoba przed urazem
II. Chory z lekką postacią choroby układowej III. Chory z ostrą postacią choroby systemowej
IV. Chory z ostrą postacią choroby systemowej wymagający stałej terapii
30 to czy będzie leczony operacyjnie czy zachowawczo z niewydolnością wielonarządową
„Małe” zabiegi operacyjne to np.: chirurgiczne zaopatrzenie ran, drenaże i punkcje opłucnowe, tracheotomie, wyciągi bezpośrednie, zamknięte repozycje bez stabilizacji wewnętrznej, unieruchomienia zewnętrzne i punkcje jam ciała w lokalnym znieczuleniu.
„Duże” zabiegi operacyjne to wszystkie pozostałe procedury inne niż ww przeprowadzane z przecięciem skóry i z racji swojej inwazyjności wymagające znieczulenia ogólnego lub przewodowego.
31 V. WYNIKI
1. Dane ogólne chorych w WP po urazie
Rozkład zmiennej wieku dla badanej populacji nie miał cech zbliżonych do rozkładu normalnego (prawo-skośny rozkład).
Histogram: WIEK
K-S d=,08610, p<,01 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,95775, p=0,0000
60 65 70 75 80 85 90 95 100
X <= Granica klasy 0
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
Liczba obs.