Stratyfikacja ryzyka incydentów z wykorzystaniem badań obciążeniowych

U objawowych osób z podejrzeniem lub rozpoznaniem CAD należy wykonywać badania obciążeniowe w celu stra- tyfikacji ryzyka i podejmowania na tej podstawie decyzji tera-peutycznych dotyczących tego, czy pacjent jest kandydatem do rewaskularyzacji wieńcowej (tab. 19). Nie opublikowano jednak żadnych wyników randomizowanych badań, w których wykazano by lepsze rezultaty leczenia u pacjentów przypisa-nych losowo do stratyfikacji ryzyka z wykorzystaniem badań obciążeniowych w porównaniu z osobami, u których nie dokonywano by takiej stratyfikacji ryzyka, i w związku z tym dostępne dowody pochodzą jedynie z badań obserwacyj-nych. Ponieważ u większości pacjentów i tak przeprowadza się pewne badania diagnostyczne, ich wyniki również można wykorzystywać do stratyfikacji ryzyka incydentów. U pacjen-tów z PTP > 85%, u których diagnostyka nie jest potrzebna, badania obciążeniowe należy wykonywać w celu stratyfikacji ryzyka i w razie potrzeby rozważyć wskazania do rewaskula-ryzacji, uwzględniając ryzyko incydentów u danego chorego (ryc. 3). Jeżeli u pacjentów z PTP > 85% wykonuje się wczesną koronarografię z powodu objawów klinicznych, w razie po-trzeby do stratyfikacji ryzyka potrzebna jest dodatkowo ocena FFR (ryc 3). Wskazówki dotyczące wykorzystywania badań obciążeniowych do wykrywania żywotności mięśnia serco-wego zamieszczono w wytycznych ESC dotyczących HF [89].

6.4.3.1. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa Rokowanie u osób z prawidłowym wynikiem elek-trokardiograficznej próby wysiłkowej i małym klinicznym ryzykiem nasilonej CAD [109] jest bardzo dobre. W jed-nym z badań, w którym 37% pacjentów ambulatoryjnych kierowanych na badania nieinwazyjne spełniało kryteria małego ryzyka incydentów [182], zwężenie pnia lewej tęt-nicy wieńcowej lub zgon w ciągu 3 lat odnotowano u mniej

niż 1% osób. Kiedy tylko jest to możliwe, do początkowej stratyfikacji ryzyka incydentów należy w związku z tym wykorzystywać tańsze metody, takie jak próba wysiłkowa, a pacjentów z grupy dużego ryzyka incydentów należy kierować na koronarografię.

Do wskaźników prognostycznych ocenianych podczas próby wysiłkowej należą: wydolność fizyczna, reakcja ciśnienia tętniczego i niedokrwienie wywołane wysiłkiem (oceniane klinicznie oraz na podstawie EKG). Wskaźnikiem wykazującym

zgodną wartość prognostyczną jest maksymalna tolerancja wysiłku. Na ten parametr przynajmniej częściowo wpływa nasilenie spoczynkowego zaburzenia czynności komory, a także nasilenie dalszej dysfunkcji LV wywoływanej wysiłkiem [188].

Na wydolność fizyczną wpływają jednak również czynniki, takie jak wiek, ogólny stan fizyczny pacjenta, choroby współistniejące i stan psychiczny. Wydolność fizyczną można mierzyć maksy-malnym czasem trwania wysiłku, maksymalnym uzyskanym obciążeniem wyrażonym w równoważnikach metabolicznych (MET), maksymalną pracą wyrażoną w watach, a także mak-symalną częstotliwością rytmu serca i iloczynem maksymalnej częstotliwości rytmu serca oraz skurczowego ciśnienia tętni-czego (double product). Konkretny parametr wykorzystywany do oceny wydolności fizycznej jest mniej ważny niż samo uwzględnienie tego wskaźnika w ocenie.

Wskaźnik Duke (Duke treadmill score) jest dobrze zwe-ryfikowanym parametrem łączącym czas trwania wysiłku, zmianę odcinka ST i występowanie dławicy podczas wysiłku, który umożliwia obliczenie ryzyka incydentów u pacjenta (więcej informacji na ten temat, a także odnośnik do narzę-dzia internetowego umożliwiającego obliczanie wskaźnika Rycina 3. Postępowanie zależne od wyników stratyfikacji ryzyka w celu oceny rokowania u pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podej-rzeniem stabilnej choroby wieńcowej (CAD) (wybór badania — patrz ryc. 2; definicje ryzyka incydentów — patrz tab. 17); FFR — cząstkowa rezerwa przepływu; PTP — prawdopodobieństwo choroby przed testem

Tabela 18. Stratyfikacja ryzyka na podstawie oceny czynności ko-mory w spoczynkowym badaniu echokardiograficznym u pacjen-tów ze stabilną chorobą wieńcową

Zalecenia Klasa^a Poziom^b

Spoczynkowe badanie echokardiograficzne jest zalecane w celu ilościowej oceny czynno-ści komory u wszystkich pacjentów z podej-rzeniem stabilnej choroby wieńcowej

I C

aKlasa zaleceń

bPoziom wiarygodności danych

Duke zamieszczono w dodatku internetowym) [189]. Pacjen-tów z grupy dużego ryzyka incydentów, u których roczna umieralność przekracza 3%, można również identyfikować za pomocą kalkulatora ryzyka Duke (http://www.cardiology.

org/tools/medcalc/duke).

6.4.3.2. Echokardiografia obciążeniowa

Echokardiografia obciążeniowa jest skuteczną metodą stratyfikacji ryzyka przyszłych incydentów sercowo-naczynio-wych [190, 191]. Charakteryzuje się także doskonałą ujemną wartością predykcyjną u pacjentów z negatywnym wynikiem badania (bez zaburzeń czynności skurczowej wywołanych obciążeniem) [192], u których częstość występowania „twar- dych” incydentów (zgon lub MI) jest mniejsza niż 0,5% rocz-nie. U pacjentów z prawidłową czynnością LV w spoczynku ryzyko przyszłych incydentów zwiększa się wraz ze wzrostem rozległości i nasilenia dysfunkcji skurczowej wywołanej obcią-żeniem. Pacjentów z indukowanymi zaburzeniami czynności skurczowej w ≥ 3 spośród 17 segmentów standardowego modelu LV należy traktować jako należących do grupy dużego ryzyka incydentów (odpowiadającego rocznej umieralnoś-ci > 3%) i rozważać u nich koronarografię [118, 193, 194].

6.4.3.3. Obciążeniowa scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego (metodą tomografii

komputerowej emisji pojedynczych fotonów lub pozytonowej tomografii emisyjnej)

Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego za pomocą

SPECT jest użyteczną metodą nieinwazyjnej stratyfikacji ry-zyka, która umożliwia łatwą identyfikację pacjentów z grupy największego ryzyka zgonu i MI. W dużych badaniach stwier-dzono, że prawidłowy wynik scyntygrafii perfuzyjnej wiąże się z późniejszą częstością występowania zgonów z przyczyn sercowych i MI mniejszą niż 1% rocznie, a więc prawie tak małą jak w populacji ogólnej [195]. Natomiast duże ubytki perfuzji wywołane przez obciążenie, ubytki perfuzji w ob-szarach zaopatrywanych przez wiele tętnic wieńcowych, przemijająca niedokrwienna rozstrzeń LV po obciążeniu, a także zwiększony płucny wychwyt talu-201 na obrazach zarejestrowanych po obciążeniu są niekorzystnymi wskaź-nikami prognostycznymi [196]. Pacjenci z odwracalnymi ubytkami perfuzji wywołanymi obciążeniem, które zajmują więcej niż 10% całego mięśnia LV (≥ 2 z 17 segmentów), stanowią podgrupę dużego ryzyka [194, 197] i należy u nich rozważać wczesną koronarografię.

Rozległość i nasilenie niedokrwienia oraz blizny w MPI za pomocą PET u pacjentów z rozpoznaną lub podejrze-waną CAD także dostarczają dodatkowych informacji na temat ryzyka zgonów sercowych i umieralności ogólnej w porównaniu z oceną tradycyjnych czynników ryzyka [198].

Ponadto dysfunkcja rozkurczu naczyń wieńcowych oceniana ilościowo za pomocą PET wykazuje niezależną korelację z umieralnością z przyczyn sercowych zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i wśród osób bez tej choroby [199].

6.4.3.4. Obciążeniowy rezonans magnetyczny serca W analizie wielozmiennej stwierdzono niezależny zwią- zek między niepomyślnym rokowaniem sercowym a niepra-Tabela 19. Stratyfikacja ryzyka na podstawie badań służących do oceny niedokrwienia

Zalecenia Klasa^a Poziom^b

Piśmien-nictwo Zaleca się stratyfikację ryzyka na podstawie oceny klinicznej i wyniku badania obciążeniowego

wykorzysta-nego do rozpoznania stabilnej CAD

I B [109,

206–209]

Obrazowanie obciążeniowe w celu stratyfikacji ryzyka zaleca się u pacjentów z nierozstrzygającym wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej^c

I B [210]

Stratyfikację ryzyka na podstawie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej (chyba że pacjent nie jest w sta-nie wykonać odpowiedsta-niego wysiłku lub występują u sta-niego zmiany usta-niemożliwiające interpretację elektro-kardiogramu) lub lepiej badania obciążeniowego, jeżeli pozwala na to lokalne doświadczenie i dostępność metody, zaleca się u pacjentów ze stabilną CAD w przypadku istotnej zmiany nasilenia objawów klinicznych

I B [210–

212]

Obrazowanie obciążeniowe w celu stratyfikacji ryzyka zaleca się u pacjentów z rozpoznaną CAD w przypad-ku nasilenia objawów, jeżeli określenie umiejscowienia i rozległości niedokrwienia wpłynęłoby na podejmo-wane decyzje kliniczne

I B [146,

213–215]

U pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa należy rozważyć obciążenie farmakologiczne z obrazowa-niem za pomocą echokardiografii lub SPECT

IIa B [216–

–218]

U pacjentów z rytmem ze stymulatora należy rozważyć echokardiografię obciążeniową lub SPECT IIa B [219, 220]

CAD — choroba wieńcowa; SPECT — tomografia komputerowa emisji pojedynczych fotonów

aKlasa zaleceń

bPoziom wiarygodności danych

cU większości z tych pacjentów obrazowanie obciążeniowe wykonuje się w celu rozpoznania stabilnej CAD

widłowym wynikiem obciążeniowego MRI serca z użyciem dobutaminy, a także ponad 99-procentową przeżywalność w ciągu 36-miesięcznej obserwacji wśród pacjentów bez cech niedokrwienia [200]. Podobne dane uzyskano w przy-padku oceny perfuzji mięśnia sercowego za pomocą MRI z użyciem adenozyny [201]. Przyjmując, że biologiczne podstawy echokardiografii obciążeniowej i scyntygrafii za pomocą SPECT są takie same jak w przypadku MRI serca, nowe zaburzenia czynności skurczowej (≥ 3 segmenty w modelu 17-segmentowym) wywołane przez obciążenie lub odwracalne obciążeniowe ubytki perfuzji obejmujące > 10%

mięśnia LV (≥ 2 segmenty) należy traktować jako wskazujące na duże ryzyko wystąpienia incydentów [194]. Jak dotąd nie ma dowodów, że takiego rozróżnienia na podstawie MRI serca można dokonywać tak samo jak w przypadku SPECT.

W istocie ocena rozległości ubytków perfuzji wyrażonej jako odsetek masy całej LV, przeprowadzana przy użyciu MRI serca, jest mniej dokładna w porównaniu ze SPECT, ponieważ standardowe aparaty do MRI serca umożliwiają obecnie ocenę tylko trzech warstw LV.

6.4.4. Stratyfikacja ryzyka incydentów