Sepsa jest jedną z najcięższych patologii człowieka, dotykającą także grupy pediatrycznej. Zgodnie z aktualnie obowiązującą definicją posocznica jest układową reakcją zapalną organizmu na wniknięcie czynnika infekcyjnego. Charakteryzuje się dużą dynamiką rozwoju objawów – od uogólnionej reakcji zapalnej do, zagrażającego bezpośrednio życiu, wstrząsu septycznego. Wysoka śmiertelność, znaczące ryzyko powikłań, wysokie koszty leczenia sprawiają, że duży nacisk kładzie się na wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie agresywnego leczenia. Nieodzownym elementem procesu diagnostyczno – terapeutycznego jest znajomość bogatej symptomatologii posocznic w grupie pediatrycznej oraz laboratoryjnych uwarunkowań przebiegu reakcji zapalnej w sepsie o różnej etiologii. Relatywnie mała ilość danych dotyczących klinicznego przebiegu sepsy w stosunku do badań poświęconych jej patogenezie, tym bardziej uzasadnia celowość podjętego tutaj opracowania. Badaniem objęto 85 dzieci z rozpoznaną sepsą, hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach 2005 – 2010. Warunkiem włączenia do badania było stwierdzenie objawów uogólnionego zakażenia spełniającego kryteria rozpoznania SIRS oraz określenie rodzaju czynnika etiologicznego. Rozpoznanie SIRS, a w dalszym etapie badań także ciężkiej sepsy i MODS, ustalano w oparciu o zmodyfikowane dla grupy pediatrycznej kryteria opracowane przez Goldsteina i wsp [5]. W celu dokładnej analizy badaną populację podzielono na grupy i podgrupy zależnie od rodzaju wyizolowanego czynnika etiologicznego. Utworzono 45 – osobową grupę 1 (posocznica o etiologii Gram – dodatniej) i 40 osobową grupę 2 (posocznica o etiologii Gram – ujemnej). W ich obrębie wyszczególniono 25 osobową podgrupę dzieci z sepsą gronkowcową (podgrupa A) i 20 osobowe podgrupy dzieci z sepsą paciorkowcową (grupa B), meningokokową (podgrupa C) i inną niż meningokokowa sepsą Gram – ujemną (podgrupa D). Celem pracy była próba scharakteryzowania obrazu klinicznego i laboratoryjnego sepsy w odniesieniu do rodzaju czynnika sprawczego oraz wytypowanie czynników ryzyka zgonu. Poddano analizie najczęstsze objawy kliniczne towarzyszące posocznicy, wyniki badań mikrobiologicznych zdążające do rozpoznania etiologii oraz wrót zakażenia a także rezultaty badań laboratoryjnych oceniające stan zapalny i wydolność narządów.
Ocena klinicznego przebiegu posocznicy wśród dzieci wykazała, że mimo różnorodności jej objawów nie są one zależne od etiologii. Sepsa Gram – dodatnia i Gram –
ujemna wywołuje ze zbliżoną częstością zarówno objawy ogólnoustrojowe jak i wynikające z dysfunkcji poszczególnych narządów. Najczęściej odnotowywanymi objawami były gorączka, tachykardia i zaburzenia zachowania. Różnic w przebiegu klinicznym wyznaczono niewiele. Stwierdzono między innymi, że charakter zmian skórnych może sugerować rozpoznanie etiologiczne, ale sama częstość występowania takich objawów jest stosunkowo niewielka. Elementem różnicującym między grupami etiologicznymi była również częstość występowania wstrząsu septycznego i zespołu niewydolności wielonarządowej, która nakazuje wnioskować, że posocznica o etiologii Gram – ujemnej przebiega ciężej niż Gram – dodatnia.
Analiza wyników badań mikrobiologicznych wykazała, że standardowe metody izolacji drobnoustrojów są niewystarczające i należy w procesie diagnostycznym sięgać po nowocześniejsze metody molekularne. Ponadto stwierdzono, że wytypowanie potencjalnych wrót zakażenia uogólnionego pozwala z dużym prawdopodobieństwem wnioskować o etiologii sepsy.
Na podstawie oceny stopnia nasilenia stanu zapalnego wykazano, że brakuje w powszechnym użyciu markera laboratoryjnego, który umożliwiłby prognozowanie, co do etiologii sepsy. Analiza średnich wartości leukocytozy i CRP nie wykazała różnic między grupami o różnej etiologii sepsy. Ocena przedziałów stężeń PCT sugeruje, że stan zapalny w sepsie o etiologii Gram – ujemnej narasta szybciej, ale brak informacji o bezwzględnych wartościach tego parametru ogranicza możliwość wyciągania wniosków.
Odsetek zgonów w badanej grupie wyniósł 6% i był niezależny od rodzaju grupy etiologicznej. Dokonano porównania przebiegu klinicznego sepsy i profilu badań laboratoryjnych wśród dzieci zmarłych i wyleczonych. Na tej podstawie wywnioskowano, że niekorzystnymi rokowniczo czynnikami są: bradykardia, bradypnoe, wymioty, wstrząs septyczny, zespół niewydolności wielonarządowej z zajęciem 4 i więcej narządów, w szczególności układu krążenia, oddechowego i OUN, nasilona kwasica metaboliczna oraz gwałtownie postępująca trombocytopenia.
ABSTRACT
Sepsis is one of the most severe human pathologies, affecting also the pediatric group. According to the current definition, sepsis is a systemic inflammatory response of the body to the penetration of an infectious agent. It is characterized by high dynamics of symptom development – from the systemic inflammatory response to the directly life-threatening septic shock. Due to high mortality, significant risk of complications and high cost of treatment, the significance of an early diagnosis and implementation of aggressive treatment is strongly emphasized. In the diagnostic and therapeutic process it is indispensable to know the rich symptomatology of sepsis in the pediatric group and the laboratory conditions of the course of the inflammatory response in sepsis of various etiology. The relatively small amount of data on the clinical course of sepsis in relation to research on its pathogenesis even more justifies the elaboration undertaken herein.
The study involved 85 children diagnosed with sepsis and hospitalized in the Department of Infectious Diseases and Child Neurology of the Poznan University of Medical Sciences in 2005 – 2010. The conditions for inclusion in the study involved reported symptoms of systemic infection, meeting the diagnostic criteria for SIRS, and the identification of an etiologic agent. The diagnosis of SIRS, and in a later stage of the study of severe sepsis and MODS, was based on criteria modified for the pediatric group and developed by Goldstein et al [5]. For a thorough analysis, the population studied was divided into groups and subgroups depending on an isolated etiologic factor. A 45 – person group 1 (Gram – positive sepsis) and a 40 – person group 2 (Gram – negative sepsis) were formed. Within them, a 25 – person subgroup of children with staphylococcal sepsis (subgroup A) and 20 – person subgroups of children with streptococcal sepsis (group B), meningococcal sepsis (subgroup C) and non – meningococcal Gram – negative sepsis (subgroup D) were distinguished. The aim of this study was to characterize the clinical and laboratory sepsis in relation to the type of causative factor, and predict mortality risk factors. The most common clinical symptoms accompanying sepsis, the results of microbiological tests aimed at diagnosing the etiology and the portal of entry, as well as the results of laboratory tests assessing inflammation and the efficiency of organs were analysed.
The evaluation of clinical sepsis among children has showed that despite the diversity of its symptoms, they are not dependent on etiology. Both Gram – positive sepsis and Gram –
negative sepsis with similar frequency cause systemic symptoms as well as those resulting from dysfunction of individual organs. The most commonly reported symptoms included fever, tachycardia, and abnormal behaviour. Few differences in the clinical course were distinguished. It has been stated, inter alia, that the nature of skin lesions may suggest the etiological diagnosis, but the incidence of such symptoms is relatively small. The element differentiating between etiologic groups was also the incidence of septic shock and multiple organ dysfunction syndrome, which requires the conclusion that Gram – negative sepsis is more severe than Gram – positive sepsis.
The analysis of the microbiological test results has showed that the standard methods for the isolation of microorganisms are inadequate and so we should reach for more modern molecular methods in the diagnostic process. Moreover, it has been concluded that the identification of a potential portal of entry for systemic infection can with high probability imply the etiology of sepsis.
The evaluation of the inflammation severity has showed that a laboratory marker should be commonly used as it would allow prediction as to the etiology of sepsis. The analysis of the mean baseline WBC and CRP showed no difference between groups with different etiologies of sepsis. The assessment of PCT concentration ranges suggests that inflammation in Gram – negative sepsis grows faster, but no information on the absolute values of this parameter limits the possibility of drawing conclusions.
The proportion of deaths in the group studied was 6% and was independent of the type of etiologic group. The clinical course of sepsis and the laboratory test profile among dead and cured children were compared. On this basis it has been concluded that the adverse prognostic factors are: bradycardia, bradypnoe, vomiting, septic shock, multiorgan dysfunction syndrome with involvement of four or more organs, in particular, the cardiovascular, nervous systems, severe metabolic acidosis and rapidly progressive thrombocytopenia.