W piśmiennictwie istnieje zgodność co do poglądu, iż dysfunkcja układu immunologicznego jest integralną częścią ZD. Nieprawidłowość ta manifestuje się zwiększoną częstotliwością występowania infekcji, nowotworów hematologicznych i chorób z grupy autoagresji, co w znacznej mierze przyczynia się do wzrostu zachorowalności i śmiertelności w tej grupie. Stworzony przez AAP system opieki nad dzieckiem z ZD, pomimo swej wszechstronności, nie porusza problemu dziecka z obciążonym wywiadem nawracających infekcji oraz nie precyzuje wskazań do wysokospecjalistycznej diagnostyki układu immunologicznego. Przesłanki te stały się dla nas bodźcem do podjęcia badań mających na celu ocenę: skali problemu zaburzeń odporności u dzieci z ZD, rodzaju nieprawidłowości układu immunologicznego oraz związku tych zaburzeń z manifestacją kliniczną. Ponadto podjęliśmy się próby ustalenia standardów postępowania z dzieckiem z ZD obciążonym nawracającymi infekcjami.
Cel badań realizowany był w latach 2003-2006 w Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii AMG. Badaniami objęto 67 dzieci z zespołem Downa, pozostających pod opieką Poradni Genetycznej SPSK 1 ACK Akademii Medycznej w Gdańsku. Do grupy o wysokim prawdopodobieństwie występowania zaburzeń odporności zakwalifikowano 57 dzieci z ZD. Mając na uwadze przesiewowy charakter naszych badań dokonaliśmy oznaczenia: morfologii krwi obwodowej z oceną rozmazu białokrwinkowego, stężeń immunoglobulin IgA, IgG, IgM, subpopulacji limfocytów oraz aktywności granulocytów testem NBT.
Oceniając subpopulacje limfocytów brano pod uwagę ich wartości bezwzględne jako bardziej wartościowe klinicznie, odnosząc uzyskane wyniki do wartości referencyjnych uwzględniających wiek pacjentów.
W badanym materiale własnym rozpoznanie pierwotnego niedoboru odporności postawiono w 55 przypadkach, co stanowi aż 82% przebadanych pacjentów. Obserwacja ta pozostaje w zgodności z poglądem o nierozerwalności związku pomiędzy chromosomopatią 21 a nieprawidłowościami układu immunologicznego oraz podkreśla wagę problemu klinicznego, jaki stanowią zaburzenia odporności u dzieci z ZD szczególnie w praktyce lekarza pierwszego kontaktu.
Rozkład częstości występowania poszczególnych niedoborów odporności znamiennie różnił się w badanej populacji dzieci z ZD w porównaniu do populacji ogólnej. Okazało się, iż najliczniej reprezentowana była grupa chorych z rozpoznaniem złożonych niedoborów odporności – rozpoznanie to postawiono w 69% stwierdzanych zaburzeń. Kolejnym zaburzeniem pod względem częstości występowania był obniżony poziom limfocytów B, stanowiący 11% przypadków z nieprawidłowościami układu immunologicznego. Zaburzenia produkcji przeciwciał rozpoznano w 7%, zaburzenia fagocytozy w 7% stwierdzanych zaburzeń, a częstotliwość występowania leukopenii, limfopenii oraz izolowanych zaburzeń odporności komórkowej była podobna, zaburzenia te stwierdzono u 2 % chorych.
Ponadto stwierdzono, że grupę dzieci z ZD w wieku poniżej 2 roku życia charakteryzuje brak typowej dla tego wieku ekspansji limfocytów. Wzajemne stosunki poszczególnych subpopulacji limfocytów u dzieci z tej grupy wiekowej naśladują fizjologiczne zmiany związane z dojrzewaniem układu immunologicznego, jednakże ich wartości bezwzględne są niższe niż u zdrowych rówieśników.
Obserwowane przez nas zmiany w zakresie subpopulacji limfocytów u dzieci z ZD przed 2 rokiem życia sugerują zaburzenia adaptacyjne dojrzewającego układu immunologicznego.
Część pacjentów z ZD pomimo stwierdzenia obniżonych wartości poszczególnych subpopulacji limfocytów, nie prezentuje objawów klinicznych typowych dla ostrych bądź nawracających schorzeń infekcyjnych. W związku z czym wszystkie dzieci z ZD, niezależnie od obciążonego wywiadu infekcyjnego, powinny być traktowane jak potencjalne dziecko z zaburzeniami odporności. Prostą konsekwencją powyższego wniosku jest zalecenie objęcia systemem profilaktyki zakażeń wszystkich dzieci z ZD.
Schorzenia infekcyjne dróg oddechowych u dzieci z ZD mają podłoże wieloczynnikowe stąd koniecznym jest objęcie tej grupy dzieci szczególną opieką wielospecjalistyczną (laryngologa, gastroenterologa, alergologa, kardiologa), niezależnie od występowania zaburzeń odporności.
W oparciu o retrospektywne dane uzyskane z wywiadu stwierdzono, że diagnostykę ultrasonograficzną pogranicza żołądkowo-przełykowego przeprowadzono u 21/57 dzieci obciążonych objawami klinicznymi, sugerującymi istnienie tej patologii. Natomiast rozpoznanie GER postawiono w 9 przypadkach. W
obrazie klinicznym u dzieci z ZD i rozpoznanym GER dominowały nawracające infekcje dróg oddechowych. Pomimo tej obserwacji analiza statystyczna materiału badanego nie potwierdziła istnienia zależności pomiędzy występowaniem GER a zwiększoną częstością infekcji w badanej grupie. Ten fakt należy tłumaczyć małą liczebnością grupy pacjentów, u których wykonano badanie w kierunku GER i postawiono takie rozpoznanie, co stanowi argument na rzecz uzupełnienia badań diagnostycznych w badanej grupie chorych.
W naszej pracy zapalenie ucha środkowego w wywiadzie odnotowano tylko u 28% badanych dzieci, w porównaniu do 50-70% podawanych w piśmiennictwie.
Fakt ten może wynikać z często niemego przebiegu kliniczny ZUŚ, co prowadzi do niedostatecznego rozpoznawania tego schorzenia. Jeżeli uznamy, iż faktycznie pozostałych 48 pacjentów nigdy nie przebyło ZUŚ, to zaskoczeniem jest fakt, iż tylko u 15 z nich wykonano profilaktyczne badanie ABR.
Przedstawione obserwacje dają obraz niedostatecznej opieki otolaryngologicznej oraz gastroenterologicznej nad tą grupą pacjentów, a wobec dzieci z obciążonym wywiadem infekcyjnym nie prowadzi się wielokierunkowego postępowania zapobiegającego nawracającym infekcjom. Fakt ten dotyczy nie tylko opieki specjalistycznej, ale również podstawowej profilaktyki zakażeń, jakimi są szczepienia. I tak z poczynionych przez nas obserwacji wynika, że tylko u ¼ grupy dzieci z obciążonym wywiadem infekcyjnym zastosowano profilaktykę zakażeń, przy czym w postępowaniu tym praktycznie nie uwzględniono ochrony przed inwazyjną chorobą pneumokokową. W ramach postępowania zapobiegającego infekcjom, zarówno tym o etiologii wirusowej, jaki i bakteryjnej proponujemy by wszystkie dzieci z ZD powinny otrzymać cykl szczepień przeciwko najpowszechniejszym patogenom bakteryjnym, jakimi są Haemophilus infulenzae typ b oraz Streptococcus pneumonia. Natomiast corocznie dzieci te powinny być szczepione zabitą szczepionka przeciw grypie. Decyzja o szczepieniu dzieci z ZD przeciwko Neisseria meningitidis powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta.
Ze względu na specyfikę obrazu klinicznego infekcji u dzieci z ZD, wymagają one wzmożonej czujności ze strony lekarzy pierwszego kontaktu, niezależnie od występowania zaburzeń odporności. Istotą opieki nad ta grupą dzieci powinno być intensywne leczenie zakażeń, nawet jeżeli wymaga to hospitalizacji
dziecka w celu pozajelitowej antybiotykoterapii. Zasady wyboru terapii farmakologicznej nie różnią się niczym od przyjętych w leczeniu dzieci nie obciążonych zaburzeniami odporności.
Przeprowadzone przez nas badania umożliwiły realizację postawionego celu, jednakże określenie skuteczności zaproponowanego przez nas postępowania profilaktycznego u pacjentów z ZD, u których postawiono rozpoznanie zaburzeń odporności umożliwi jedynie wieloletnia obserwacja badanych przez nas chorych.
Można więc przypuszczać, że część wniosków wypływających z przeprowadzonych badań będzie można wysunąć po upływie kilku lat.