Przewlekła niewydolność nerek związana jest ze znacznie podwyższonym ryzykiem chorób układu krążenia oraz z podwojoną śmiertelnością z powodu zdarzeń sercowo - naczyniowych. Około połowa zgonów, wśród osób leczonych nerkozastępczo, spowodowana jest zawałem mięśnia sercowego, niewydolnością serca, nagłym zatrzymaniem krążenia lub udarem mózgu. W populacji ogólnej powszechnie uznana jest rola monitorowania zagrożenia za pomocą „klasycznych” czynników ryzyka. Często okazują się one niewystarczające w prognozowaniu w przewlekłej niewydolności nerek, co jest powodem poszukiwania nowych markerów ryzyka chorób układu sercowo - naczyniowego. Przerost mięśnia lewej komory serca ma obecnie uznaną wartość predykcyjną. Ostatnio jednym z bardziej interesujących kierunków badań jest poszukiwanie wiarygodnych metod oceny funkcji śródbłonka i zmian morfologicznych ścian naczyń. Wzrasta znaczenie pomiaru grubości kompleksu błona wewnętrzna – środkowa (IMT) w ocenie ryzyka chorób układu krążenia. W populacji ogólnej przeprowadzono już szereg badań w dużych grupach osób, natomiast niewiele wiadomo o przydatności pomiaru IMT u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.
Celem przeprowadzonych badań był pomiar kompleksu IMT, ocena form geometrii lewej komory serca oraz poszukiwanie wzajemnych korelacji między tymi parametrami wśród osób ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych trzema różnymi metodami nerkozastępczymi. Podjęto także próbę ustalenia związków pomiaru IMT z rozpoznaniem choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, miażdżycy tętnic obwodowych oraz z poziomem niektórych oznaczeń biochemicznych.
Badaniem objęto 144 osoby ze schyłkową niewydolnością nerek leczone w Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych AMG. Grupę kontrolną stanowiło 44 zdrowych ochotników. Badanych pacjentów oceniano w trzech grupach badawczych.
W grupie leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO) znalazło się 38 osób (20 mężczyzn i 18 kobiet) w wieku 48 ± 14 lat. W grupie hemodializowanych (HD)
było badanych 56 chorych (37 mężczyzn i 19 kobiet) w wieku 52,5 ± 15 lat. Grupa osób po przeszczepie nerki (PN) liczyła 50 pacjentów (36 mężczyzn i 14 kobiet) ze średnią wieku 48,6 ± 14 lat.
Badania ultrasonograficzne tętnic szyjnych i serca przeprowadzono w Pracowni Echokardiograficznej Zakładu Diagnostyki Chorób Serca i Naczyń AMG, aparatem HP Sonos 2000 przy użyciu sondy liniowej 7,5/5,5 MHz oraz sondy kątowej 2,5/2,0 MHz. U chorych leczonych HD pomiary były wykonywane w dniach między dializami. Pacjenci z grupy CADO byli badani w stanie wypełnienia otrzewnej płynem dializacyjnym.
Mierzono grubość kompleksu IMT obu tętnic szyjnych wspólnych w dwóch projekcjach, na odcinku 1-3 cm przed rozwidleniem. Do dalszych analiz wykorzystano uśrednioną wartość pomiarów z każdej projekcji. Do pomiaru parametrów morfologicznych lewej komory serca wykorzystano prezentację M-mode projekcji przymostkowej. Uzyskane wartości posłużyły do obliczenia masy (LVM) i wskaźnika masy lewej komory serca (LVMI) przy wykorzystaniu wzoru wg konwencji Penna. Obliczono także względny wskaźnik grubości ścian (RWT, RWTc). Wyliczone parametry pozwoliły na ustalenie czterech różnych form geometrii lewej komory z podziałem na formę prawidłową, remodeling koncentryczny, przerost koncentryczny i przerost ekscentryczny.
Ocena zmierzonych wartości IMT, LVMI, RWT opierała się na przekroczeniu wartości:
- cechy w stosunku do mediany w ustalonych przedziałach wiekowych dla IMT,
- cechy w stosunku do normy dla LVMI 108 g/m2 u kobiet i 118 g/m2 u mężczyzn oraz wskaźnika 0,44 dla RWT.
Analizowano zależność pomiarów IMT od parametrów biochemicznych takich jak:
cholesterol całkowity, frakcję HDL cholesterolu, glukoza, hemoglobina, erytrocyty, białko całkowite, albuminy, fosforany nieorganiczne, wapń, parathormon, wskaźnik adekwatności dializy Kt/V. W całej badanej grupie nie stwierdzono zależności IMT od wartości analizowanych parametrów biochemicznych.
Zaburzenia geometrii lewej komory stwierdzono u 75% wszystkich chorych z PNN.
Dominującą formą był przerost ekscentryczny, występował u 46% wszystkich chorych. W grupie HD aż 59% pacjentów miało tę formę przerostu, w grupie po PN – 48%, w grupie CADO tylko 24% badanych. Forma przerostu koncentrycznego występowała w podobnym odsetku we wszystkich trzech grupach pacjentów: 23% w HD, 20% w PN i 26% w CADO. Przebudowę koncentryczną stwierdzano rzadko, po 10% badanych w
grupach CADO i po PN. W grupie HD żadna z badanych osób nie miała tej formy zaburzeń geometrii.
Wartość IMT była wyższa w każdej grupie z przewlekłą niewydolnością nerek (CADO, HD i po PN) w porównaniu z grupą kontrolną. Wśród osób z PNN najniższe wartości IMT mieli chorzy leczeni metodą CADO, a najwyższe pomiary IMT stwierdzono w grupie HD. Pomiar IMT w grupie PN był niższy niż w HD, lecz różnica nie była
statystycznie istotna.
Zależność IMT i wskaźnika masy LK nie była istotna statystycznie w grupie chorych z PNN. Wykazano, że w grupach HD i CADO, wartość IMT nie miała związku ze stwierdzoną formą zaburzonej geometrii lewej komory. Jedynie u chorych po PN, stwierdzono znamienne różnice wartości IMT w porównaniu osób z formą przerostu koncentrycznego (CH) i z przebudową koncentryczną (CR). Przeszczep nerki spowodował odmienne zmiany morfologiczne struktur układu krążenia. Osoby z niższą wartością IMT miały wyższy wskaźnik LVMI. Zjawisko takie zachęca do dalszych, prospektywnych badań dynamiki zmian morfologicznych w układzie krążenia w tej grupie pacjentów.
Ważnym wnioskiem prognostycznym okazał się związek pomiaru IMT z chorobą wieńcową. We wszystkich grupach z PNN wyższe wartości IMT dodatnio korelowały z rozpoznaniem choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Rozpoznanie miażdżycy tętnic obwodowych w grupie CADO i HD także wiązało się z pomiarem wyższych wartości IMT. Cukrzyca i choroba nadciśnieniowa nie miały związku z mierzoną grubością kompleksu IMT u większości chorych z PNN, jedynie w grupie HD osoby z rozpoznaną chorobą nadciśnieniową miały wyższe wartości IMT.
Wyniki przedstawionych badań stwarzają nadzieję, że włączenie do rutynowej diagnostyki oceny kompleksu IMT, zwiększy możliwość identyfikacji osób szczególnie zagrożonych powikłaniami naczyniowymi, co umożliwiłoby bardziej agresywne
postępowanie profilaktyczne w populacji chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.