Lp. Data zakupu
Nazwa sprzedawcy (NIP)
Nazwa towaru (w tym m.in.
nazwa/marka/model) lub usługi
Szczegółowa specyfikacja (parametry techniczne lub
jakościowe)
Numer seryjny/fabryczny (dotyczy zakupionego
sprzętu/urządzeń)
Cena jednostkowa
(brutto)
Ilość
Kwota całkowita
(brutto)
Oświadczam, iż dokonane zakupy towarów i/lub usług są zgodne z zatwierdzonym przez Beneficjenta - Nidzicką Fundację Rozwoju „NIDA”
biznesplanem w ramach projektu „Własny biznes – sposób na życie III” realizowanego przez Beneficjenta w ramach Działania 6.2 PO KL
imię i nazwisko Data i podpis Beneficjenta pomocy
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 9
Harmonogram rzeczowo - finansowy inwestycji Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji [w PLN]
Należy podać wszystkie planowane wydatki kwalifikowane związane z realizacją inwestycji dla kolejnych miesięcy realizacji projektu
Planowana data rozpoczęcia realizacji projektu (miesiąc, rok):
Lp. Rodzaj wydatku /zgodnie z tabelą D1 pkt 3. w biznes planie/ miesiąc 1 miesiąc 2 miesiąc 3 miesiąc 4 miesiąc 5 miesiąc 6 miesiąc 7 miesiąc 8 miesiąc 9 miesiąc 10 miesiąc 11 miesiąc 12
1 2 3 4 5 6 7 8
Razem wydatki
…..………
Data i popis Beneficjenta pomocy
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 10 Wzór zaświadczenia o pomocy de minimis
……….
(pieczęć podmiotu udzielającego pomocy publicznej)
Zaświadczenie o pomocy de minimis
I. Nazwa podmiotu udzielającego pomocy publicznej
………
II. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu udzielającego pomocy publicznej
………
III. Siedziba i adres podmiotu udzielającego pomocy publicznej
………
Poświadcza się, że pomoc publiczna udzielona w dniu ... na podstawie ...10:
I. Imię i nazwisko albo nazwa beneficjenta
pomocy publicznej ………
II. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
beneficjenta pomocy publicznej ………
III. Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres beneficjenta pomocy publicznej
………
o wartości brutto ... zł, stanowiącej równowartość ……… euro11, jest pomocą de minimis, spełniającą warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006 w sprawie stosowania art. 87 i 88 TWE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5).
10Podaje się podstawy prawne udzielenia pomocy.
11Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art.11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2007 Nr 59, poz. 404 z późn. zm) oraz rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. nr 194, poz. 1983 z późn. zm.)
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Pomoc de minimis udzielona z przeznaczeniem
na działalność w sektorze transportu drogowego:12 □ tak □ nie Stwierdzenie nieważności wcześniej wydanego zaświadczenia □ tak □ nie
Stwierdza się nieważność zaświadczenia wydanego beneficjentowi w dniu ...13
Dane osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia:
Dane osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia
...
imię i nazwisko
...
stanowisko służbowe
...
data i podpis
12Odpowiedź przeczącą należy zaznaczyć w przypadku, gdy:
- beneficjent pomocy de minimis w ogóle nie prowadzi działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego albo
- prowadząc jednocześnie działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego oraz inną działalność gospodarczą, posiada on rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona jest wyłącznie na działalność inną niż działalność w sektorze transportu drogowego.
Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r.
Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.
13Wypełnia się wyłącznie w sytuacji, o której mowa w art. 5 ust. 3a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, tj. w przypadku stwierdzenia nieważności wcześniej wydanego zaświadczenia w odniesieniu do tej samej pomocy, ze względu na fakt, iż wartość faktycznie udzielonej pomocy de minimis jest inna niż wartość pomocy podana we wcześniej wydanym zaświadczeniu.
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 11 Wzór oświadczenia o nieskorzystaniu z pomocy de minimis
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a ...
...
...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a ...
...
...
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ...
wydanym przez ………...
oświadczam,
że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych firma, której byłem właścicielem nie otrzymała pomocy de minimis.
UWAGA:
Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291 z późn. zm.) w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust.
2
i art. 39, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro.
……….. ………
Podpis Beneficjenta pomocy data i miejscowość
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 12 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis
Zestawienia pomocy de minimis otrzymanej przez mikroprzedsiebiorcę „X”
w okresie od dnia ... do dnia ... (wstawić datę ubiegania się o pomoc)
Tabela powinna zawierać zestawienie pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku przez mikroprzedsiębiorcę.
Lp. Organ udzielający
pomocy
Podstawa prawna
Nr programu pomocowego,
decyzji lub umowy
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość pomocy
w [EURO]
Wartość wliczana do de minimis
1.
2. …
3.
Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy ... wynosi: ... Euro.
Można udzielić pomocy de minimis do wysokości ... Euro brutto.
……… ……….
miejscowość, data podpis
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 13 Wzór oświadczenia o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej
tych samych kosztów kwalifikowanych
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a ...
...
...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a ...
...
...
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ...
wydanym przez ………...
oświadczam,
że nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis.
……… ……….
miejscowość, data podpis
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 14 Wzór Karty oceny formalnej wniosku Beneficjenta pomocy
KARTA OCENY FORMALNEJ oraz zgodności z zasadami
Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia dotyczy:
wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego;
wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego;
Arkusz wypełniany przez: Beneficjenta (Projektodawcę) 1. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU
Numer referencyjny wniosku Pełna nazwa Beneficjenta Pomocy
Osoba sprawdzająca Osoba weryfikująca
DECYZJA TAK NIE Nie
dotyczy
TAK NIE Nie dotyczy 1. Kompletność wniosku
Wniosek wypełniony elektronicznie (nie odręcznie) w języku polskim
Wniosek jest przedłożony w 2 egzemplarzach (oryginał i kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem14 lub 2 oryginały).
Wszystkie wymagane rubryki wniosku są wypełnione.
Oryginał wniosku jest podpisany przez uprawnioną osobę i parafowany na każdej stronie.
Wnioskowana kwota dofinansowana jest mniejsza bądź równa maksymalnej kwocie jednorazowej dotacji
inwestycyjnej założonej w projekcie beneficjenta15
14 W każdym przypadku, w którym jest mowa o kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem należy przez to rozumieć kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem na każdej stronie lub poprzez umieszczenie klauzuli „za zgodność z oryginałem od strony ...do strony....”, własnoręcznym podpisem przez osobę upoważnioną przez wnioskodawcę.
15 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany 2. Kompletność załączników
Oryginał i kopia wniosku zawierają wszystkie wymagane załączniki, w tym:
Potwierdzenie wykonania usł. szkoleniowo-doradczej 16 Kopia dokumentu zawierającego PESEL
Beneficjenta pomocy (przedsiębiorcy) 17 Biznesplan18 zgodny z obowiązującym wzorem - jest złożony w 2 egzemplarzach
- kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem - jest podpisany przez osobę upoważnioną przez
Wnioskodawcę oraz parafowany na każdej stronie - ma ponumerowane strony
- jest zszyty
- ma wypełnione wszystkie wymagane pola
- nie zawiera kardynalnych błędów (błędne podstawowe obliczenia matematyczne)
Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji 19 - jest załączony w 2 egzemplarzach,
- kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem Oświadczenie/Zaświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenie społeczne i
zdrowotne20
Oświadczenie/Zaświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem podatków 21
Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu22
Oświadczenie o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko wnioskodawcy postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań23
16Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
17Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
18Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
19 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
20 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz przedłużonego wsparcia pomostowego.
21Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz przedłużonego wsparcia pomostowego.
22Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
23Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego.
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Oświadczenie o nieotrzymaniu, w roku
kalendarzowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych, pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych kwoty 200 000,00 euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego – równowartość w złotych kwoty 100 000, 00 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy24
Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku kalendarzowym, w którym Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych wraz z potwierdzonymi za zgodność z oryginałem kopiami zaświadczeń o pomocy de minimis, wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy25 Dokumenty umożliwiające ocenę sytuacji finansowej wnioskodawcy)26
- są załączone w 2 egzemplarzach,
- kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem - zawierają sprawozdanie finansowe - bilans oraz rachunek zysków i strat lub uproszczone sprawozdanie finansowe - uproszczony bilans oraz rachunek zysków i strat za zamknięty ostatni kwartał,
- zawierają aktualny - ostatni złożony przez wnioskodawcę PIT/CIT
Oświadczenie o nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych lub tego samego projektu na realizację, którego jest udzielania pomoc de minimis 27
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis28
Osoba sprawdzająca: ……….
Osoba weryfikująca: ……….
data i podpis
24Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego.
25 Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego.
26Dotyczy wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego
27Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego.
28Dotyczy wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia pomostowego oraz wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 15 Wzór Karty oceny merytorycznej wniosku Beneficjenta pomocy
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ
wniosku Beneficjenta pomocy o otrzymanie wsparcia finansowego Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Nr ewidencyjny wniosku: ...
Tytuł projektu: „Własny biznes – sposób na życie III”
Beneficjent pomocy: ………...
Wnioskowana kwota wsparcia: ...
Data wpłynięcia wniosku : ...
Deklaracja bezstronności Oświadczam, że:
- Nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą.
- Przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałam/em w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą.
- Nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.
Data i podpis: ………
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany
1. Realność projektowanych produktów/usług i możliwości ich realizacji 2 10 C1, C4
2. Racjonalność oszacowania liczby potencjalnych klientów w stosunku do planu przedsięwzięcia
3 15 C2, C3
3. Realność przyjętej polityki cenowej oraz prognozowanej sprzedaży 2 10 C5, C6
II Trwałość projektu
1. Przewidywane wydatki są adekwatne i zgodne z zaproponowanymi działaniami i produktami
3 15 D1, E2
2. Proponowane źródła finansowania dają gwarancję realizacji projektu 1 5 E1
IV Zgodność projektu ze zdefiniowanymi potrzebami 1. Spójność planowanych zakupów inwestycyjnych z rodzajem
działalności
2 10 D3
2. Stopień, w jakim zaplanowane zakupy inwestycyjne umożliwiają kompleksową realizację przedsięwzięcia
2 10 D1, D2, D3
Liczba punktów
100Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany
Uzasadnienie:
Wniosek uzyskał xx/100 punktów.
Proponowana kwota dofinansowania: ...
Osoba oceniająca:
Imię i nazwisko Podpis
Data
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 16 Deklaracja bezstronności i poufności
Deklaracja bezstronności i poufności
Ja niżej podpisany/podpisana, niniejszym deklaruję, że zgadzam się brać udział w procedurze oceny wniosków Beneficjentów pomocy o otrzymanie wsparcia finansowego w projekcie „Własny biznes –sposób na życie III” realizowanym w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Poprzez złożenie niniejszej deklaracji, potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z dostępnymi do dnia dzisiejszego informacjami dotyczącymi oceny i wyboru wniosków.
Deklaruję, że będę bezstronnie i uczciwie wykonywać swoje obowiązki.
Jeżeli okaże się, że w trakcie trwania procesu oceny/wyboru wniosków zaistnieją jakiekolwiek okoliczności mogące budzić wątpliwości, co do bezstronnej oceny wybranych wniosków z mojej strony, bezzwłocznie wstrzymam się z wyrażaniem opinii i dokonaniem oceny tego wniosku. Fakt taki zgłoszę Przewodniczącemu/Zastępcy Przewodniczącego Komisji Oceny Wniosków, przed rozpoczęciem procesu oceny wniosków.
Zobowiązuję się utrzymywać w tajemnicy i poufności wszelkie informacje i dokumenty, które zostały mi ujawnione, przygotowane przeze mnie w trakcie procedury oceny wniosków lub wynikające z procesu oceny.
Imię i nazwisko Podpis
Data
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik 17 Wspólne stanowisko członków Komisji Oceny Wniosków oceniających wniosek o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej
Miejscowość, data Nr ewidencyjny wniosku: ...
Tytuł projektu: „Własny biznes – sposób na życie III”
Beneficjent pomocy: ………...
Po przeanalizowaniu poszczególnych części budżetu, poniżej przedstawiamy proponowane zmiany w poszczególnych pozycjach wraz z ich szczegółowym uzasadnieniem:
Pozycja w budżecie
Kwota wnioskowana
Proponowana kwota
Uzasadnienie
Dodatkowe uwagi:
W związku z powyższym, proponujemy następującą kwotę dofinansowania: …….……... PLN Osoby dokonujące oceny merytorycznej:
−
−
Projekt „Własny biznes - sposób na życie III” jest współfinansowany Załącznik nr 18 Wzór protokołu odbioru
PROTOKÓŁ ODBIORU
Zakup dokonany zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym z dnia ………
Nazwa i NIP firmy przekazującej: ………
………
Nazwa i NIP firmy odbierającej: ………
………
Podpis Odbierającego Podpis Przekazującego