Rozdział XXI. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
TABELA 3 – WARIANT 3
1 2 3 4
Poz. Zakres ubezpieczenia dla wariantu 3 Warunki fakultatywne
Akceptuję Nie akceptuję
36 1 Zgon Ubezpieczonego ( śmierć naturalna
lub wskutek choroby) 70 000
2 Zgon Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
3
Zgon Ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu/zawał mózgu
4 Zgon Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy
5
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu komunikacyjnym lądowym, wodnym lub powietrznym
6
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu komunikacyjnym lądowym, wodnym lub powietrznym przy pracy
7
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - za 1% trwałego uszczerbku/
100% trwałego uszczerbku
8
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek zawałem serca lub udarem mózgu/zawałem mózgu - za 1%
trwałego uszczerbku/100% trwałego uszczerbku
9 Zgon małżonka
10 Zgon małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 11 Zgon dziecka
12 Zgon dziecka w wyniku nieszczęśliwego
wypadku 4 000
13 Zgon rodzica
14 Zgon rodzica w wyniku nieszczęśliwego wypadku
15 Zgon teściów
16 Zgon teściów w wyniku nieszczęśliwego wypadku
17 Urodzenie się dziecka/urodzenie się martwego dziecka
18 Poważne zachorowanie
19
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego ( jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka w wieku do 18 roku życia oraz do 25 roku życia dla uczącego się dziecka )
4 000
20
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku NNW; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby – wypłata przez pierwsze 14 dni
21
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku NNW przy pracy; wypłata za pobyt trwający co
najmniej 72 godzin. Świadczenie wypłacane
37 od pierwszej pełnej doby– wypłata przez
pierwsze 14 dni
22
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku wypadku komunikacyjnego; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby – wypłata przez pierwsze 14 dni
23
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby– wypłata przez pierwsze 14 dni
24
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku zawału serca i udaru mózgu/zawał mózgu; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby
25
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku choroby;
wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin. Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby – wypłata przez pierwsze 14 dni
26
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu dla pozycji od 17 do 21 za pobyt od 15 dnia do 180 dni
27 Operacje chirurgiczne 27/1 Klasa I
27/2 Klasa II 27/3 Klasa III 27/4 Klasa IV 27/5 Klasa V
28 Poważne zachorowanie współmałżonka 29 Poważne zachorowanie dziecka
30
Niezdolność do pracy wskutek następstwa nieszczęśliwych wypadków lub wskutek choroby
31 Leczenie specjalistyczne 32 Rekonwalescencja za dzień 33 Zwrot za leki
34 OIT – świadczenie jednorazowe 35 Partner – na prawach małżonka
36 Pobyt w szpitalu bez względu na rodzaj pobytu ( poz. od 20 do 26 niniejszej tabeli)
2 dni ( 48 godzin )
38 TABELA 4 – WARIANT 4
1 2 3 4
Poz. Zakres ubezpieczenia dla wariantu 4 Warunki fakultatywne
Akceptuję Nie akceptuję 1 Zgon Ubezpieczonego ( śmierć naturalna
lub wskutek choroby)
2 Zgon Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
3
Zgon Ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu/zawał mózgu
4 Zgon Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy pracy
5
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu komunikacyjnym lądowym, wodnym lub powietrznym
6
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu komunikacyjnym lądowym, wodnym lub powietrznym przy pracy
7
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - za 1% trwałego uszczerbku /za 100 % trwałego uszczerbku
8
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek zawałem serca lub udarem mózgu/zawałem mózgu - za 1%
trwałego uszczerbku/100% trwałego uszczerbku
9 Zgon małżonka
10 Zgon małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku 11 Zgon dziecka
12 Zgon dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku
13 Zgon rodzica
14 Zgon rodzica w wyniku nieszczęśliwego
wypadku 3 500
15 Zgon teściów
16 Zgon teściów w wyniku nieszczęśliwego
wypadku 3 500
17 Urodzenie się dziecka/urodzenie się martwego dziecka
18 Poważne zachorowanie
19
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego ( jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka w wieku do 18 roku życia oraz do 25 roku życia dla uczącego się dziecka )
20
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku NNW; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
39 Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej
doby
21
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku NNW przy pracy; wypłata za pobyt trwający co
najmniej 72 godzin. Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby
22
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku wypadku komunikacyjnego; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby
23
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby
24
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku zawału serca i udaru mózgu/zawał mózgu; wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin.
Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby
25
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu w wyniku choroby;
wypłata za pobyt trwający co najmniej 72 godzin. Świadczenie wypłacane od pierwszej pełnej doby
26
Leczenie szpitalne – wypłata za 1 dzień pobytu w szpitalu dla pozycji od 17 do 21 za pobyt od 15 dnia do 180 dni
27 Operacje chirurgiczne 27/1 Klasa I
27/2 Klasa II 27/3 Klasa III 27/4 Klasa IV 27/5 Klasa V
28 Poważne zachorowanie współmałżonka 8 000
29 Poważne zachorowanie dziecka
30
Niezdolność do pracy wskutek następstwa nieszczęśliwych wypadków lub wskutek choroby
31 Leczenie specjalistyczne 10 000
32 Rekonwalescencja za dzień 33 Zwrot za leki
34 OIT – świadczenie jednorazowe 35 Partner – na prawach małżonka
40 36 Pobyt w szpitalu bez względu na rodzaj
pobytu ( poz. od 20 do 26 niniejszej tabeli)
2 dni
( 48 godzin )
UWAGA
W tabelach – 1,2,3,4 kolumna „4” należy wpisać słownie„ Akceptuję” lub „ Nie akceptuję” – brak wymaganego wpisu będzie oznaczać, że Wykonawca nie akceptuje punktowanej pozycji tabeli.
5. Przyjmuję/-my* termin wykonania zamówienia określony w projekcie umowy tj.:
do 31 października 2023 r. od daty zawarcia umowy.
6. Przyjmuję/-my* terminy płatności określone w umowie
7. Wadium o wartości ... zostało wniesione w dniu ... w formie ...
8. Po zakończeniu postępowania przetargowego prosimy zwrócić wadium na nasze konto w banku ... nr ...
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w formie pieniężnej)
9. Oświadczam/-y*, że oferta nie zawiera/zawiera* informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:
...
Zastrzegając tajemnicę przedsiębiorstwa załączam/-y* pisemne uzasadnienie zastrzeżenia informacji.
10. Oświadczamy, iż wybór mojej/naszej* oferty
1) nie będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku towarów i usług*
2) będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku towarów i usług
nazwa przedmiotu zamówienia ...
wartość przedmiotu zamówienia ...
11. Informuję/-my*, że nie zamierzamy/zamierzamy* powierzyć wykonanie części zadania podwykonawcy: ……… w zakresie ...
12. Zobowiązuję/-my* się - w przypadku wybrania niniejszej oferty - do podpisania umowy według projektu zawartego w SIWZ,
13. Oświadczamy, że zgodnie z art. 24 ust. 11 Prawa zamówień publicznych złożymy, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5, oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 22 Prawa zamówień publicznych. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca przedstawimy dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
14. Oświadczamy, że jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem*, małym przedsiębiorstwem*, średnim przedsiębiorstwem*. Zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczącym definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE I.124 z 20.05.2003, str.36):
TAK NIE
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest mikro- lub małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro.\
15. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.
14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub
41 pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
**RODO - rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
** w przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia wykonawca nie składa – należy usunąć treść oświadczenia poprzez jego wykreślenie.
16. Ofertę składam/-y* na ponumerowanych stronach, w kolejności:
1) FORMULARZ OFERTOWY 2) OWU – KOMPLET
3) UPOWAŻNIENIE/ PEŁNOMOCNICTWO 4) JEDNOLITY EUROPEJSKI DOKUMENT ZAM.
5) WADIUM ...
6) ……….………...
7) ……….………...
8) ………..……….……...
Oświadczamy/-y* – pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 KK) – iż wszystkie załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.
... ...
miejsce i data podpis osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy lub pełnomocnika
*/niepotrzebne skreślić
wypełnić w sposób czytelny wszystkie wskazane do tego miejsca lub wpisać: nie dotyczy
42 Załącznik nr 2 do SIWZ Znak sprawy: MSZ.ZP.3411/24/2020
Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, )
Wykonawca dostarczy Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia przekazania informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP.
Oświadczenie
o przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na usługę:
„Grupowe ubezpieczenie pracowników i ich rodzin, w tym partnerów życiowych pracownika SP ZOZ Miejskiego Szpitala Zespolonego w Częstochowie na lata 2020
- 2023”
oświadczam, że:
oświadczam, że
1. Nie należę do grupy kapitałowej z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu *
2. Należę do grupy kapitałowej z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu *
* Niepotrzebne skreślić
Jeżeli Wykonawca wchodzi w skład grupy kapitałowej, wypełnia poniższą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub załącza listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej na odrębnym dokumencie.
Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej:
1. ...
2. ...
3. ...
(...) ...
W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może złożyć wraz z niniejszym oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
………., dnia ……….. 2020 r.
……….
Pieczęć imienna i podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
43 Załącznik nr 4 do SIWZ Znak sprawy: MSZ.ZP.3411/24/2020