Temozolomidum 100mg Kaps. twarda 00

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 82

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Temozolomidum 20 mg

Kaps. twarda 250

2

Temozolomidum 100mg

Kaps. twarda 200

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 83

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Temsirolimusum 30 mg Koncentrat i rozpuszczalnik Do sporządzania roztworu do infuzji

1 fiolka (szklana) 1,2 ml koncentratu (25 mg/ml) oraz 1 fiolka (szklana) 2,2 ml rozcieńczalnika

60

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 84

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Thalidomidum 100mg

^{Tabletka 3000}

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 85

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Topotecanum 1 mg 1mg/1ml fiolka 1ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji

Fiol. 30

2 Topotecanum 4 mg 1mg/1ml fiolka 4ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji

Fiol 35

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 86

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Trabectedinum 0,25mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Fiol. 72

2 Trabectedinum 1mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Fiol. 72

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 87

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Trametinibum 0,5 mg

Tabl.etka

60

2

Trametinibum 2 mg

Tabletka

150

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 88

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Trastuzumabum 600mg , roztwór do wstrzykiwań

Fiol. 550

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 89

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Trastuzumabum 420 mg, proszek do sporządzania

koncentratu do przygotowania roztworu do

Infuzji

Fiol. 120

2 Trastuzumabum 150 mg, proszek do przygotowania

Koncentratu do sporządzania roztworu doinfuzji

Fiol. 200

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 90

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Trastuzumabum emtansinum 100mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Fiol. 100

2 Trastuzumabum emtansinum 160mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Fiol. 100

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 91

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Trifluridinum 15 mg + 6,14 mg tipiracilum

Tabletka powl. 3600

2 Trifluridinum 20 mg + 8,19 mg tipiracilum

Tabletka powl. 3600

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 92

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Vemurafenibum 240 mg

Tabletka powl. 112

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 93

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Wismodegib 150 mg

Kapsułka twarda 56

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 94

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Vincristini sulfas 1 mg /1ml fiolka 1ml

Roztwór do wstrzykiwań

Fiol. 300

2 Vincristini sulfas 1mg/1ml fiolka 5ml

Roztwór do wstrzykiwań

Fiol. 5

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 95

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Vinorelbinum 10 mg 10mg/1ml Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji fiolka 1 ml

Fiol. 700

2 Vinorelbinum 50 mg 10mg/1ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji fiolka 5ml

Fiol. 200

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 96

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Vinorelbinum 20 mg

Kaps. miękka 60

2

Vinorelbinum 30 mg

Kaps. miękka 140

Cena oferty obejmuje koszty dostawy na adres Zamawiającego, opakowania i ubezpieczenia na czas transportu.

Razem zł

-

……...

podpis elektroniczny kwalifikowany osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania Wykonawcy

lub pełnomocnika …...

miejsce i data

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ

Znak sprawy DEZ.26.048.2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

…...

Nazwa i adres Wykonawcy Część NR 97

Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa/

Producent

Jedn. miary Ilość wg

jedn. miary

Ilość opakowań

Cena jedn.

Netto(zł) za opakowanie

Wartość Netto(zł) ( (kol 6x7)

% VAT Wartość Brutto(zł) (kol 8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Żywe cząstki BCG 100

W dokumencie Zamawiający prosi o oznaczanie składanych przez Wykonawcę załączników według powyższych nazw. (Stron 99-114)