WE WROCŁAWIU

III. CENA OFERTY, OFEROWANE WARUNKI GWARANCJI I RĘKOJMI

1. Oferuję wykonanie całego zakresu przedmiotu zamówienia, zgodnie z formularzem asortymentowo - cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do Formularza ofertowego za cenę:

cena ryczałtowa netto: ... zł słownie złotych: ...

podatek VAT w wysokości ………… %: ... zł słownie złotych: ...

cena ryczałtowa brutto: ... zł słownie złotych: ...

2. Oferowany okres gwarancji i rękojmi na roboty budowlane wynosi ………, liczony od daty podpisania protokołu odbioru końcowego przedmiotu umowy.

IV. CZYNNIKI CENOTWÓRCZE DLA EWENTUALNYCH ROBÓT ZAMIENNYCH:

Rodzaj robót R-g S Kp Kz M Zysk

... zł ... % ... % ... % ... % ... %

Gdzie S i M określają wartość wyrażoną w [%] w stosunku do cen średnich publikowanych wg np.

Sekocenbud, Orgbud, Intercenbud, z ostatniego kwartału.

V. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY:

Oświadczam, że:

1. Oświadczam, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został zaakceptowany i zobowiązuję się, w przypadku wybrania oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego

3 3. Oświadczam, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.

4. Uważam się za związanego niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert.

5. Wybór mojej oferty będzie/nie będzie*) prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (w przypadku zaistnienia okoliczności, o której mowa należy wskazać nazwę rodzaj towaru, którego dostawa będzie prowadzić do jego powstania, wskazując jego wartość bez kwoty podatku.

6. Wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub ¹ art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanym dalej „RODO" - wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu i w oparciu o dane informacyjne zawarte w Rozdziale XVII SIWZ.

7. Wszystkie wymagane w niniejszym postępowaniu przetargowym oświadczenia złożyłem ze świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych.

Zobowiązuję się do:

1. zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

2. w przypadku wybrania oferty, przed zawarciem umowy, wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formie ……… zgodnie z warunkami ustalonymi we wzorze umowy.

Jestem świadomy, że 30% zabezpieczenia zostanie zwrócona lub zwolniona w ciągu 15 dni po upływie okresu rękojmi za wady.;

3. Wyznaczenia osób odpowiedzialnych za realizację przedmiotu umowy:

1) Kierownik budowy ... tel. ... posiadający uprawnienia w zakresie ……… nr uprawnień ...…………,

2) Ornitolog pełniący nadzór nad wykonaniem zaleceń zawartych w ekspertyzie przyrodniczej, ornitologicznej ………. tel. ……… e-mail

………..

3) Chiropterolog pełniący nadzór nad wykonaniem zaleceń zawartych w ekspertyzie przyrodniczej, chiropterologicznej ………. tel. ……… e-mail

………..

4. Zgłoszenie awarii będzie dokonywane przez Zamawiającego faxem wysyłanym na adres serwisu gwarancyjnego znajdującego się w... tel... fax ..., e-mail:

………

*)wybrać odpowiednio, niepotrzebne skreślić VI. PODWYKONAWCY

Przedmiot zamówienia zamierzam wykonać *) samodzielnie/ wykonać przy udziale podwykonawców*).

**)Przy realizacji przedmiotu zamówienia zobowiązuję się do zawarcia umowy z podwykonawcami:

1) ……….w zakresie ………

2) ……….w zakresie ………

*) wybrać odpowiednio

**) wypełnić w przypadku powierzenia wykonania części zamówienia przy udziale podwykonawców VII. PODWYKONAWCA WYSTĘPUJĄCY JAKO PODMIOT TRZECI, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

1. Przy realizacji niniejszego zamówienia będę/nie będę*) polegał na zasobach innych podmiotów 2. **) Informacje dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca:

1) ..……….w zakresie ………

2) ……….w zakresie ………

1 Informacja w tym zakresie jest wymagana, jeżeli w odniesieniu do danego administrator lub podmiotu przetwarzającego istnieje obowiązek wyznaczenia inspektora ochrony danych osobowych.

4

*) wybrać odpowiednio

**) wypełnić w przypadku powołania się na zasoby wraz z określeniem ich zakresu VIII. RACHUNEK BANKOWY WYKONAWCY

Nr rachunku bankowego Wykonawcy na który zostanie dokonana płatność za wykonanie przedmiotu zamówienia:

Nr rachunku ……… prowadzonego przez bank ………

IX. POTWIERDZENIE WNIESIENIA WADIUM

Wykonawca oświadcza, że wniósł wadium przed upływem terminu składania ofert w wysokości:

……….. zł w formie ………

Nazwa banku i numer konta na które Zamawiający powinien dokonać zwrotu wadium (wypełnić jeżeli dotyczy)

………

X. TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA

Korzystając z uprawnienia nadanego treścią art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29.01.2004 r. zastrzegam, że informacje:

...

(wymienić czego dotyczy) zawarte są w następujących dokumentach:

..., które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa zgodnie z definicją zawartą w treści art. 11 ust. 4 ustawy z 16.04.1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji,. (Dz. U. z 2019 poz. 1010.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania.

Jednocześnie wykazuję, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, ponieważ:

UZASADNIENIE

………

Uwaga:

Zastrzeżone informacje winny być odpowiednio oznaczone na właściwym dokumencie widocznym napisem

„tajemnica przedsiębiorstwa” i złożone w odrębnej kopercie wewnętrznej, a na ich miejscu w dokumentacji zamieszczone stosowne odsyłacze

...

(podpis i pieczątka imienna Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

5

……….

pieczątka Wykonawcy

Formularz asortymentowo – cenowy

Nazwa przedmiotu zamówienia wartość

netto

VAT

%

wartość brutto/udział

%

1 2 3 4 5

ETAP I Opracowanie dokumentacji projektowej, opracowanie dokumentacji wykonawczej wraz z ekspertyzami i uzyskanie ostatecznego pozwolenia na budowę

Zadanie nr 1

max 5%

Zadanie nr 2

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie prac dociepleniowych Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wymiana stolarki okiennej i drzwiowej Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie wentylacji mechanicznej Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wymiana źródeł ciepła Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie instalacji systemu PV Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie instalacji elektrycznych i niskoprądowych Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie instalacji wod-kan, c.w.u. i c.o. Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie zabezpieczeń p.poż wraz z instalacjami Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie audytu ex-post Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie 1 Wykonanie badań termowizyjnych budynku Zadanie nr 1 x%

ETAP II Zadanie nr 2 Wykonanie przebudowy części zabytkowego szpitala (budynek A) na

potrzeby działalności Centrum Protezowania przy ul. Poświęckiej 8 we Wrocławiu Zadanie nr 2 max 20%

Wartość końcowa 100%

6

...

(podpis i pieczątka imienna Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania

Wykonawcy )

Projekt „Zmniejszenie emisji CO2 przez poprawę efektywności energetycznej w zabytkowym budynku Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu przy ul. Poświęckiej 8” realizowany przy udziale dotacji ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

1 Szp/FZ - 31A/2020

UMOWA – WZÓR

współfinansowana z projektu „Zmniejszenie emisji CO2 przez poprawę efektywności energetycznej w zabytkowym budynku Wojewódzkiego Szpitala specjalistycznego we Wrocławiu przy ul. Poświęckiej 8”, współfinansowanego z Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, program priorytetowy nr 3.1.2 „Poprawa jakości powietrza Część 2) Zmniejszenie zużycia energii w budownictwie”;

Umowa nr 366/2019/Wn01/OA-tr-ku/D.

W dniu ... we Wrocławiu pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Kamieńskiego 73a, działającym na podstawie wpisu do KRS nr 0000101546 w Sądzie Rejestrowym dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego NIP 895-16-45-574, REGON 000977893, reprezentowanym przez:

prof. dr hab. Wojciecha Witkiewicza - Dyrektora zwanym dalej „Zamawiający”

a:

... – prowadzącą działalność na podstawie... NIP ………, REGON …….

reprezentowanym przez:

...

zwanym dalej „Wykonawca”

została zawarta umowa o następującej treści:

§ 1