Zadania załoŜone
we wniosku o dofinansowanie Stan realizacji
1 2
zadanie 1 Zarządzanie projektem zadanie 2 Szkolenia
…
5_POSTĘP RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU
NaleŜy zwrócić uwagę, aby informacje zawarte w opisie stanu realizacji zadań były zgodne z Harmonogramem realizacji projektu oraz odnosiły się do wydatków ujętych we wniosku o płatność.
W opisie uwzględniamy równieŜ te działania, które zostały zrealizowane zgodnie z Harmonogramem, lecz wydatki odnoszące się do tych działań nie zostały ujęte we wniosku, poniewaŜ nie zostały w całości zapłacone – naleŜy wówczas zamieścić informację, iŜ wydatki te zostanąrozliczone w kolejnych wnioskach o płatność.
W punkcie tym naleŜy równieŜ zamieścić informację, czy w okresie objętym wnioskiem o płatność beneficjent przeprowadzał postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego oraz czy udzielał pomocy publicznej (jeŜeli dotyczy to beneficjenta).
WaŜne jest równieŜ aby zamieścićinformacje dotyczące działań podjętych na rzecz równości szans kobiet i męŜczyzn
Wniosek beneficjenta o płatność
Lp. Rodzaj przychodu Kwota (PLN)
1 2
1 0,00
suma: 0,00
6_UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem
Beneficjent ma obowiązek wykazywania wszelkich przychodów, które powstają w związku z realizacją Projektu, (tj. wpływu w okresie realizacji projektu środków finansowych pochodzących ze sprzedaŜy, wynajmu, usług, opłat wpisowych lub innych równowaŜnych opłat). Opłaty wpisowe BO stanowią przychód projektu, o ile nie zostały uwzględnione jako wkład własny w projekcie.
Odsetki bankowe od przekazanych beneficjentowi transz dofinansowania nie są przychodem projektu (są dochodem beneficjenta) i nie są wykazywane we wniosku o płatność.
Wniosek beneficjenta o płatność
Tabelę naleŜy wypełnić gdy Beneficjent dostrzegł niekwalifikowalność wydatków wykazanych w złoŜonych wcześniej i zatwierdzonych wnioskach o płatność.
Mogą to być np..:
• wydatki podlegające zwrotowi od uczestników projektu (korekta jest wykazywana bez względu na to, czy środki zostały juŜ odzyskane od uczestnika czy nie);
• wydatek zgłoszony przez beneficjenta jako omyłkowo dwukrotnie ujęty we wnioskach o płatność;
• wydatek omyłkowo ujęty przez beneficjenta we wniosku o płatność w zawyŜonej wysokości (w stosunku do dokumentu księgowego).
Wniosek beneficjenta o płatność
Lp. Źródło w okresie rozliczeniowym
(PLN)
od początku realizacji projektu (PLN)
1 Krajowe środki publiczne: 28 000,00 0,00
2 - budŜet państwa 28 000,00 0,00
3 - budŜet jednostek samorządu terytorialnego 0,00 0,00
4 - inne krajowe środki publiczne 0,00 0,00
4.1 - Fundusz Pracy 0,00 0,00
4.2 - Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 0,00 0,00
5 Pozostałe źródła: 4 000,00 0,00
5.1 - prywatne 4 000,00 0,00
suma: 32 000,00 0,00
8_ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYDATKÓW
Wydatki sfinansowane z przyznanego dofinansowania naleŜy wykazać w wierszu
„budŜet państwa”, natomiast wydatki sfinansowane z wkładu własnego w wierszu
„prywatne”. Wartości te powinny odpowiadać źródłom finansowania wskazanym w Zał.
Nr 1. NaleŜy równieŜ uwzględnić koszty pośrednie rozliczane ryczałtem.
W ostatniej kolumnie: „od początku realizacji projektu” naleŜy wykazać wyłącznie wydatki zatwierdzone w poprzednich wnioskach o płatność (bez wniosku bieŜącego).
Wniosek beneficjenta o płatność
1. Całkowita wartość projektu 140 000,00 0,00 0,00 0,00 20 000,00 160 000,00
2. Środki przekazane dotychczas
beneficjentowi w formie zaliczki* 28 000,00 28 000,00
3. Kwota dotychczas rozliczonych
środków 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
4. Kwota rozliczana niniejszym
wnioskiem 28 000,00 0,00 0,00 0,00 4 000,00 32 000,00
5. Procent rozliczenia 100,00 0,00 0,00 0,00 20,00 20,00
6. Kwota pozostająca do rozliczenia
w kolejnym wniosku 0,00 0,00 0,00 0,00 16 000,00 128 000,00
9_ROZLICZENIE KWOTY DOFINANSOWANIA I WKŁADU WŁASNEGO**
* w tym wysokość ostatniej transzy
** tabela wypełniana w przypadku projektów, w których dofinansowanie przekazywane jest w formie zaliczki
Wniosek beneficjenta o płatność
Tabelę naleŜy wypełnić w podziale na kwotę dofinansowania oraz, jeŜeli dotyczy, na poszczególne źródła wkładu własnego
(1) Całkowita wartość projektu –zgodnie z zawartą umową o dofinansowanie projektu;
(2) Środki przekazane dotychczas beneficjentowi w formie zaliczki – łączna kwota otrzymanych przez beneficjenta transz kwoty dofinansowania na dzień sporządzania wniosku
wraz z ostatnią transzą.
Uwaga!
W przypadku poprawy wniosku o płatność, naleŜy wpisać wysokość otrzymanych transz według stanu na dzień sporządzenia pierwszej wersji wniosku.
(3) Kwota dotychczas rozliczonych środków – łączna kwota rozliczanych środków (narastająco) wykazanych w zatwierdzonych wnioskach o płatność (zgodnie z przekazanymi przez IP Informacjami o wynikach weryfikacji wniosku o płatność za poprzednie okresy rozliczeniowe).
(4) Kwota rozliczana niniejszym wnioskiem – naleŜy wypełnić zgodnie z sumą wydatków w pkt (8) wniosku;
(5) Procent rozliczenia – pole wyliczane automatycznie przez GWP;
(6) Kwota pozostająca do rozliczenia w kolejnym wniosku – pole wyliczane automatycznie przez GWP.
Uwaga !
W przypadku kosztów pośrednich rozliczanych ryczałtem naleŜy zwrócić uwagę, aby suma wydatków rozliczanych niniejszym wnioskiem w wierszu 4 zawierała równieŜ kwotę kosztów pośrednich.
Wniosek beneficjenta o płatność
Okres rozliczeniowy Planowane wydatki (PLN) Planowana kwota wnioskowana (PLN)
od 01.04.2011 do 30.06.2011 45 000,00 42 000,00 od 01.07.2011 do 30.09.2011 50 000,00 40 000,00 od 01.10.2011 do 31.12.2011 33 000,00 30 000,00 10_HARMONOGRAM PŁATNOŚCI NA KOLEJNE OKRESY
Okresy rozliczeniowe nie mogą być dłuŜsze niŜ 3 miesiące.
Suma kwot wykazanych w kolumnie „Planowane wydatki”, kwoty wydatków dotychczas rozliczonych oraz kwoty rozliczanej niniejszym wnioskiem powinna być równa ogólnej wartości projektu.
Suma kwot wykazanych w kolumnie „Planowana kwota wnioskowana” oraz kwoty dotychczas przekazanej beneficjentowi w formie zaliczek powinna być równa wartości przyznanego dofinansowania projektu.
Wniosek beneficjenta o płatność
• Okresy rozliczeniowe wskazane w punkcie (10_) wniosku powinny być toŜsame
z okresami rozliczeniowymi wskazanymi w Harmonogramie płatności załączonym
do umowy o dofinansowanie projektu lub w ostatnim harmonogramie płatności zatwierdzonym przez IP.
• W kolumnie Planowane wydatki naleŜy przedstawić informacje o całkowitych wydatkach kwalifikowalnych, jakie beneficjent planuje
wykazać we wnioskach
o płatność składanych w kolejnych okresach rozliczeniowych, aŜ do zakończenia realizacji projektu.
• Kolumnę Planowana kwota wnioskowana naleŜy wypełnić zgodnie z harmonogramem płatności załączonym do umowy lub z ostatnim harmonogramem płatności zatwierdzonym przez IP.
• Beneficjent moŜe dokonać we wniosku o płatność aktualizacji ww.
harmonogramu, podając nowe kwoty oraz nowe kolejne okresy rozliczeniowe, przy czym instytucja weryfikująca wniosek moŜe te zmiany odrzucić.
Wniosek beneficjenta o płatność
Uwaga!
Planując wydatki na kolejne okresy rozliczeniowe naleŜy pamiętać, Ŝe powinny być one zgodne z załoŜonym Harmonogramem realizacji projektu i zaplanowanym na poszczególne lata budŜetem projektu.
Planując kwoty wnioskowane na kolejne okresy rozliczeniowe, naleŜy zwrócić uwagę na to, Ŝe otrzymanie kolejnej transzy uzaleŜnione jest od wcześniejszego wydatkowania co najmniej 70% kwoty dotychczas otrzymanych transz dofinansowania.
Wniosek beneficjenta o płatność
11_PLANOWANY PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOśENIA KOLEJNEGO WNIOSKU
W punkcie tym naleŜy zwięźle opisać planowany przebieg realizacji projektu w następnym okresie rozliczeniowym – zgodnie z zaplanowanym Harmonogramem realizacji projektu we wniosku o dofinansowanie projektu.
12_INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW/TRUDNOŚCI ZWIAZANYCH Z REALIZACJĄ PROJEKTU
Punkt ten naleŜy wypełnić w przypadku problemów w realizacji projektu/zadań. NaleŜy tu opisać istotę problemu i podjęte środki naprawcze. W punkcie tym Beneficjent wyjaśnia równieŜ przyczyny odstępstw od harmonogramu realizacji projektu zawartego we wniosku
o dofinansowanie projektu.
JeŜeli nie wystąpiły Ŝadne problemy w projekcie to równieŜ naleŜy zamieścić odpowiednią informację. Punkt ten nie moŜe pozostać niewypełniony.
31
Wniosek beneficjenta o płatność
Poprzez zaznaczenie pola TAK lub NIE naleŜy wskazać, czy realizowany projekt jest zgodny z zasadami polityk wspólnoty (np. rozwój lokalny, równość szans itp.), do przestrzegania których beneficjent zobowiązał się w umowie o dofinansowanie.
W przypadku nie przestrzegania polityk wspólnotowych (tj. wybór pola NIE) naleŜy opisać na czym polega nieprawidłowość oraz wskazać podjęte działania naprawcze.
W powyŜszym opisie naleŜy ująć wyniki kontroli wskazujące na naruszenie zasad polityki UE.
Wniosek beneficjenta o płatność
14_OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA
Ja, niŜej podpisany, niniejszym oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku
są zgodne
z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku są zgodne z zatwierdzonym budŜetem projektu, zostały zapłacone oraz nie są współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
Wniosek podpisuje osoba lub osoby uprawnione do składania oświadczeń i podejmowania decyzji wiąŜących w imieniu Beneficjenta. Z zasady są to osoby, które
podpisały umowę
o dofinansowanie projektu.
W przypadku, gdy wniosek podpisują inne osoby, naleŜy złoŜyć do WUP stosowne pełnomocnictwa, upowaŜniające te osoby do podpisywania wniosków o płatność.
Podpisy powinny być opatrzone pieczęcią imienną lub złoŜone w sposób czytelny.
Strony wniosku o płatność oraz załączniki powinny być zaparafowane.
Uwaga! Data sporządzenia wniosku powinna być zawsze aktualna. Gdy Beneficjent składa poprawiony wniosek o płatność musi równieŜ uaktualnić datę!
Wniosek beneficjenta o płatność
Załączniki do Wniosku Beneficjenta o płatność:
Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem (Załącznik nr 1 do wniosku o płatność)
Szczegółowa charakterystyka udzielonego wsparcia (Załącznik nr 2) – wzór załącznika nr 2 stanowi załącznik do Zasad systemu sprawozdawczości PO KL
Ponadto Beneficjent zobowiązany jest, zgodnie z umową o dofinansowanie projektu, do przedkładania wraz z wnioskiem o płatność:
poświadczonych za zgodność z oryginałem kserokopii wyciągów z rachunków bankowych, potwierdzających wydatki objęte wnioskiem o płatność,
raportów kasowych (gdy prowadzi pełną księgowość) lub podpisanych przez beneficjenta zestawień płatności gotówkowych objętych wnioskiem o płatność (gdy nie prowadzi pełnej księgowości),
informacji o wszystkich uczestnikach projektu (PEFS),
aktualnego Oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT (równieŜ partnera).
Beneficjent zaznacza odpowiednie załączniki dotyczące składanego wniosku o płatność w GWP.