Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej

Oświadczenie osoby uprawnionej²¹:

Ja, niżej podpisany/a ………. ………..……… oświadczam, że:

Imię Nazwisko

17 Przez osobę uprawnioną rozumie się tu osobę, wskazaną przez Beneficjenta w niniejszym wniosku i upoważnioną do obsługi SL2014, w jego imieniu do np. przygotowywania i składania wniosków o płatność czy przekazywania innych informacji związanych z realizacją projektu

18 Niepotrzebne skreślić, jedna z dwóch opcji jest obsługiwana danym wnioskiem dla osoby uprawnionej

19Bez podania wymaganych danych nie możliwe będzie nadanie praw dostępu do SL2014.

20 Dotyczy osób, dla których w polu „Kraj” wskazano „Polska”.

21 Należy wypełnić tylko w przypadku wniosku o nadanie dostępu dla osoby uprawnionej

Dane Beneficjenta:

Kraj

Nazwa Beneficjenta

NIP Beneficjenta

Nr projektu

Dane osoby uprawnionej:

Kraj

PESEL²⁰

Nazwisko Imię

Adres e-mail

84

o Zapoznałem się z Regulaminem bezpieczeństwa informacji przetwarzanych w aplikacji głównej centralnego systemu teleinformatycznego i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

……….

Data, Podpis osoby uprawnionej

Wnioskowany zakres uprawnień w SL2014:

Aplikacja obsługi wniosków o płatność, w tym:

 Wnioski o płatność

 Korespondencja

 Harmonogram płatności

 Monitorowanie uczestników projektu

 Zamówienia publiczne

 Personel projektu

Oświadczenie Beneficjenta:

Oświadczam, że wszystkie działania w SL2014, podejmowane przez osoby uprawnione zgodnie z niniejszym załącznikiem będą działaniami podejmowanymi w imieniu i na rzecz

………..…(nazwa beneficjenta).

Data sporządzenia wniosku

Podpis Beneficjenta*

85

* Osoba/Osoby uprawnione do reprezentowania Beneficjenta (np. prokurent, członek zarządu, itd.)

b) Wniosek o wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014

Data sporządzenia wniosku

Podpis Beneficjenta*

* Osoba/Osoby uprawnione do reprezentowania Beneficjenta (np. prokurent, członek zarządu, itd.)

22Dotyczy osób, dla których w polu „Kraj” wskazano „Polska”

Dane Beneficjenta:

Kraj

Nazwa Beneficjenta

NIP Beneficjenta

Nr projektu

Dane osoby uprawnionej:

Kraj

PESEL²²

Nazwisko Imię

Adres e-mail

86

Załącznik 6 Procedura zgłaszania osób uprawnionych²³ w ramach projektu

Lp. Opis działania Odpowiedzialny Termin

1. Zgłoszenie osoby uprawnionej Beneficjent Przy podpisaniu umowy o dofinansowanie 2. Weryfikacja poprawności

zgłoszenia, potwierdzenie zgodności danych podmiotu

zgłaszającego osoby uprawnione z danymi Beneficjenta podanymi w ramach wniosku o dofinansowanie/

umowy o dofinansowanie

Instytucja

podpisująca umowę o dofinansowanie z Beneficjentem

Przed wprowadzeniem danych do SL2014

3. Wprowadzenie listy osób

uprawnionych, stanowiącej część umowy o dofinansowanie, do SL2014

Instytucja

podpisująca umowę o dofinansowanie z Beneficjentem

Po podpisaniu umowy o dofinansowanie

4. Zgłoszenie aktualizacji listy osób uprawnionych

Beneficjent Po podpisaniu umowy o dofinansowanie w ramach jej edycji lub w zależności od decyzji instytucji przez podpisanie aneksu/zmiany do umowy o dofinansowanie

5. Weryfikacja poprawności zgłoszenia, potwierdzenie zgodności danych podmiotu

zgłaszającego osoby uprawnione z danymi Beneficjenta podanymi w ramach wniosku o dofinansowanie/

umowy o dofinansowanie

Instytucja

podpisująca umowę o dofinansowanie z Beneficjentem

Przed wprowadzeniem danych do SL2014

6. Aktualizacja listy osób

Po przekazaniu przez Beneficjenta zgłoszenia aktualizacji listy osób

uprawnionych w ramach edycji umowy o dofinansowanie lub w zależności od decyzji instytucji po podpisaniu aneksu/zmiany do umowy o dofinansowanie

23 Przez osobę uprawnioną rozumie się tu osobę, wskazaną przez Beneficjenta we wniosku stanowiącego załącznik nr 5 a do Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020 i upoważnioną do obsługi SL2014, w jego imieniu do np. przygotowywania i składania wniosków o płatność czy przekazywania innych informacji związanych z realizacją projektu

87

Załącznik 7 Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie danych o naborze

Informacje ogólne o naborze

Numer naboru Tryb wyboru²⁴ Status naboru²⁵

Instytucja ogłaszająca²⁶

Budżet naboru Data rozpoczęcia naboru Data zakończenia naboru

Informacje o poziomach wdrażania, w ramach którego nabór jest organizowany

²⁷

Program operacyjny

<Kod> <Nazwa>

Oś priorytetowa

<Kod> <Nazwa>

Działanie

<Kod> <Nazwa>

Poddziałanie

<Kod> <Nazwa>

24 Tryb wyboru: lista wyboru

25 Status naboru: lista wyboru.

26 Instytucja ogłaszająca: lista wyboru

27 Na podstawie wyboru z listy

88

Załącznik 8 Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie wniosku o dofinansowanie projektu

Identyfikacja wniosku o dofinansowanie

Numer wniosku o dofinansowanie Numer naboru Data wpływu

Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia wniosku

Status wniosku²⁸

Informacje ogólne o projekcie

Program operacyjny²⁹

<Kod> <Nazwa>

Oś priorytetowa

<Kod> <Nazwa>

Działanie

<Kod> <Nazwa>

Poddziałanie

<Kod> <Nazwa>

Tytuł projektu

Krótki opis projektu

Okres realizacji projektu

<od> <do>

28 Status wniosku: lista wyboru.

29 Na podstawie wyboru z listy (dot. również osi priorytetowej, działania, poddziałania)

89 Wartość ogółem Wydatki

kwalifkowalne

Wnioskowane dofinansowanie

Wkład UE %

dofinansowania

Rodzaj projektu³⁰ Partnerstwo publiczno-prywatne

Tak/Nie

Powiązanie ze strategiami³¹ Typ projektu³² Pomoc publiczna³³

Grupa projektów Tak/Nie

Projekt partnerski Tak/Nie

Instrumenty finansowe Tak/Nie

Duży projekt³⁴

Projekt generujący dochód³⁵ Zryczałtowana stawka (%)/

Luka w finansowaniu (%)

Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu

Wartość generowanego dochodu

Miejsce realizacji projektu

Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak/Nie

Województwo³⁶ Powiat³⁷ Gmina³⁸

30 Rodzaj projektu: lista wyboru.

31 Powiązania ze strategiami: lista wyboru.

32 Typ projektu: lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

33 Pomoc publiczna: lista wyboru.

34 Duży projekt: lista wyboru.

35 Projekt generujący dochód: lista wyboru.

36Województwo: lista wyboru.

37 Powiat: lista wyboru.

38 Gmina: lista wyboru.

90

Klasyfikacja projektu

³⁹

Zakres interwencji (dominujący) Zakres interwencji (uzupełniający)

Forma finansowania Typ obszaru realizacji

Rodzaj działalności gospodarczej Temat uzupełniający⁴⁰

Informacje o Beneficjencie

NIP Beneficjenta Kraj⁴¹

Możliwość odzyskania VAT⁴² Nazwa Beneficjenta

Kod pocztowy Miejscowość⁴³ Ulica⁴⁴

Nr budynku Nr lokalu

Telefon Faks Adres e-mail

Forma prawna Beneficjenta⁴⁵ Forma własności⁴⁶ PKD⁴⁷

39Klasyfikacja projektu: listy wyboru. Lista wartości zgodna z prawem wspólnotowym.

40 Wymagalność dotyczy wniosków rejestrowanych w ramach poziomów wdrażania współfinansowanych z EFS.

41 Kraj: lista wyboru

42 Możliwość odzyskania VAT: lista wyboru.

43 Miejscowość: lista wyboru

44 Ulica: lista wyboru

45 Lista wartości zgodna z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i zaświadczeń, oraz szczegółowych warunków i trybu współdziałania służb statystyki publicznej z innymi organami prowadzącymi urzędowe rejestry i systemy informacyjne administracji publicznej (Dz. U.Nr. 69, poz.

763, z późn.zm.)

46 jw.

47 PKD: lista wyboru.

91

Załącznik 9 Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie umowy o dofinansowanie projektu w ramach projektów współfinansowanych ze środków EFRR i FS

Informacje ogólne

Program operacyjny⁴⁸

<Kod> <Nazwa>

Oś priorytetowa

<Kod> <Nazwa>

Działanie

<Kod> <Nazwa>

Poddziałanie

<Kod> <Nazwa>

Nazwa instytucji zawierającej umowę o dofinansowanie/wydającej decyzję⁴⁹

Nazwa instytucji odpowiedzialnej za weryfikację wniosków o płatność⁵⁰

Nr umowy/decyzji/aneksu

Kontroler pierwszego stopnia⁵¹

Data podpisania umowy pierwotnej

Data ostatniej aktualizacji Data rozwiązania/anulowania

Tytuł projektu

Krótki opis projektu

48 Na podstawie wyboru z listy (dot. również osi priorytetowej, działania, poddziałania).

49 Nazwa instytucji zawierającej umowę o dofinansowanie/wydającej decyzję: lista wyboru.

50 Nazwa instytucji odpowiedzialnej za weryfikację wniosków o płatność: lista wyboru.

51 Pole dostępne i wymagalne wyłącznie dla programów EWT oraz EIS.

92

Okres realizacji projektu Nr naboru

<od> <do>

Wartość ogółem Wydatki kwalifkowalne

Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny

w tym bez pomocy publicznej⁵²

w tym pomoc publiczna

w tym pomoc de minimis

Projekt generujący dochód⁵³ Zryczałtowana stawka (%)/

Luka w finansowaniu (%)

Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu

Wartość generowanego dochodu

Charakterystyka projektu

Rodzaj projektu⁵⁴ Partnerstwo publiczno-prywatne

Tak/Nie

Powiązanie ze strategiami⁵⁵ Typ projektu⁵⁶ Pomoc publiczna⁵⁷

Grupa projektów Tak/Nie Numer grupy projektów

Projekt partnerski⁵⁸ Tak/Nie Instrumenty finansowe Tak/Nie

52 Przykładowy podział oparty na wartościach słownikowych widoczny wyłącznie w sytuacji wypełnienia pola Pomoc publiczna wartością inną niż Bez pomocy publicznej.

53 Projekt generujący dochód: lista wyboru.

54 Rodzaj projektu: lista wyboru.

55 Powiązania ze strategiami: lista wyboru.

56 Typ projektu: lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

57 Pomoc publiczna: lista wyboru.

58 W sytuacji wybrania w polu Projekt partnerski wartości Tak dane w blokach Miejsce realizacji projektu, Informacje o beneficjencie, Źródła finansowania projektu, Zakres rzeczowo-finansowy, Lista mierzalnych wskaźników projektu wypełniane są w odniesieniu do każdego z partnerów.

93 Duży projekt⁵⁹

Informacje o dużym projekcie

Nr CCI

Data zawarcia pierwszej umowy na wykonanie prac

Data powiadomienia KE

Data zatwierdzenia przez KE

Data decyzji o odmowie wkładu finansowego

Miejsce realizacji projektu

Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak/Nie

Województwo⁶⁰ Powiat⁶¹ Gmina⁶²

Informacje o Beneficjencie

NIP Beneficjenta Kraj⁶³ REGON

Możliwość odzyskania VAT⁶⁴ Nazwa Beneficjenta

Partner wiodący Tak/Nie

Kod poczt. Miejscowość⁶⁵ Ulica⁶⁶

59 Duży projekt: lista wyboru.

60 Województwo: lista wyboru

61 Powiat: lista wyboru

62 Gmina: lista wyboru

63 Kraj: lista wyboru

64 Możliwość odzyskania VAT: lista wyboru.

65 Miejscowość: lista wyboru

66 Ulica: lista wyboru

94

Nr budynku Nr lokalu

Telefon Faks Adres e-mail

Forma prawna Beneficjenta⁶⁷ Forma własności⁶⁸ PKD⁶⁹

Numer rachunku Beneficjenta / odbiorcy⁷⁰ Przeznaczenie rachunku⁷¹

Osoby uprawnione⁷²

Kraj⁷³ PESEL Nazwisko

Imię Adres e-mail Telefon

Inne źródło danych / Opis Opis⁷⁴ Tak/Nie

Informacja o udostępnieniu danych osobowych

Sprzeciw, o którym mowa w art. 32 ust. 1 pkt 8 ustawy

Opis⁷⁵

Tak/Nie

67 Lista wartości zgodna z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i zaświadczeń, oraz szczegółowych warunków i trybu współdziałania służb statystyki publicznej z innymi organami prowadzącymi urzędowe rejestry i systemy informacyjne administracji publicznej (Dz. U.Nr. 69, poz.

763, z późn.zm.).

68 jw.

69 PKD: lista wyboru.

70 Istnieje możliwość dodania maksymalnie trzech numerów rachunków.

71 Pole konieczne do uzupełnienia jeżeli podano więcej niż jeden numer rachunku Beneficjenta / odbiorcy.

72 Dotyczy wyłącznie programów, o których mowa w pkt 2a podrozdziału Architektura centralnego systemu teleinformatycznego.

73 Kraj: lista wyboru

74 Pole Opis konieczne do uzupełnienia, jeżeli w polu Inne źródło danych wybrano wartość Tak.

75 Pole Opis konieczne do uzupełnienia, jeżeli w polu Sprzeciw, o którym mowa w art. 32 ust. 1 pkt 8 ustawy wybrano wartość Tak.

95

Źródła finansowania wydatków

Nazwa źródła finansowania wydatków

Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne

Środki wspólnotowe

Krajowe środki publiczne, w tym:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego

- inne krajowe środki publiczne Prywatne

Suma w tym EBI

96

Zakres rzeczowo-finansowy

⁷⁶

Zakres rzeczowy

Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach

wskazanych zadań/czas

Koszty pośrednie Tak/Nie Tak/Nie

Zakres finansowy

WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE Kategoria

kosztów⁷⁷

Nazwa kosztu Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne

Dofinansowanie

Zadanie 1 [Nazwa zadania]

Suma

Zadanie 2 [Nazwa zadania]

Suma

Koszty pośrednie

Suma

Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone

76 Dotyczy wyłącznie programów, o których mowa w pkt 2a podrozdziału Architektura centralnego systemu teleinformatycznego.

77Kategoria kosztów: lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

97

WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO Rodzaj

ryczałtu⁷⁸ Nazwa ryczałtu

Informacje dotyczące

ryczałtów Wydatki

ogółem Wydatki kwalifikowalne

Dofinanso wanie Zadanie 1 [Nazwa zadania]

Stawka jednostkowa

Wysokość stawki Liczba stawek

Kwota ryczałtowa

Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika

Stawka ryczałtowa

Stawka ryczałtowa (%)

Suma

Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo Ogółem w projekcie

w tym koszty bezpośrednie

w ramach zadań

Zadanie Wydatki

ogółem

w ramach kategorii kosztów

Kategoria kosztów Wydatki

ogółem Wydatki

kwalifikowalne Udział %

w ramach kategorii kosztów podlegających limitom

Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki

kwalifikowalne Udział % wydatki poniesione na zakup gruntów

wkład rzeczowy cross-financing [dodatkowe limity] ⁷⁹

78 Rodzaj ryczałtu: stawka jednostkowa, kwota ryczałtowa, stawka ryczałtowa.

79 Np. wydatki poniesione poza obszarem programu operacyjnego. Lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

98

Klasyfikacja projektu

⁸⁰

Zakres interwencji (dominujący) Zakres interwencji (uzupełniający)

Forma finansowania Typ obszaru realizacji

Rodzaj działalności gospodarczej

Lista mierzalnych wskaźników projektu

Wskaźniki kluczowe Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika⁸¹ Jednostka miary Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu

Nazwa wskaźnika⁸² Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla programu Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika⁸³ Jednostka miary Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu

80Klasyfikacja projektu: listy wyboru. Lista wartości zgodna z prawem wspólnotowym.

81 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

82 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

83 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

99

Nazwa wskaźnika⁸⁴ Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa

Wskaźniki specyficzne dla projektu Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa

Wskaźniki rezultatu

Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa

84 Nazwa wskaźnika” lista wyboru.

100

Załącznik 10 Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie umowy o dofinansowanie projektu w ramach projektów współfinansowanych ze środków EFS

Informacje ogólne

Program operacyjny⁸⁵

<Kod> <Nazwa>

Oś priorytetowa

<Kod> <Nazwa>

Działanie

<Kod> <Nazwa>

Poddziałanie

<Kod> <Nazwa>

Nazwa instytucji zawierającej umowę o dofinansowanie/wydającej decyzję⁸⁶

Nazwa instytucji odpowiedzialnej za weryfikację wniosków o płatność⁸⁷

Nr umowy/decyzji/aneksu

Data podpisania umowy pierwotnej

Data ostatniej aktualizacji Data rozwiązania/anulowania

Tytuł projektu

Krótki opis projektu

85Na podstawie wyboru z listy (dot. również osi priorytetowej, działania, poddziałania)

86Nazwa instytucji zawierającej umowę o dofinansowanie/wydającej decyzję: lista wyboru

87Nazwa instytucji odpowiedzialnej za weryfikację wniosków o płatność: lista wyboru

101

Okres realizacji projektu Nr naboru

<od> <do>

Wydatki kwalifikowalne

Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny

w tym bez pomocy publicznej⁸⁸

w tym pomoc publiczna

w tym pomoc de minimis

Projekt generujący dochód⁸⁹ Zryczałtowana stawka (%)/

Luka w finansowaniu (%)

Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu

Wartość generowanego dochodu

Charakterystyka projektu

Rodzaj projektu⁹⁰ Partnerstwo publiczno-prywatne

Tak/Nie

Powiązanie ze strategiami⁹¹ Typ projektu⁹² Pomoc publiczna⁹³

Grupa projektów Tak/Nie Numer grupy projektów

Projekt partnerski⁹⁴ Tak/Nie Instrumenty finansowe Tak/Nie

88 Przykładowy podział oparty na wartościach słownikowych widoczny wyłącznie w sytuacji wypełnienia pola Pomoc publiczna wartością inną niż Bez pomocy publicznej.

89 Projekt generujący dochód: lista wyboru.

90 Rodzaj projektu: lista wyboru.

91 Powiązania ze strategiami: lista wyboru.

92 Typ projektu: lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

93 Pomoc publiczna: lista wyboru.

102 Duży projekt⁹⁵

Miejsce realizacji projektu

Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak/Nie

Województwo⁹⁶ Powiat⁹⁷ Gmina⁹⁸

Informacje o Beneficjencie

Kraj⁹⁹ NIP Beneficjenta REGON

Możliwość odzyskania VAT¹⁰⁰ Nazwa Beneficjenta

Partner wiodący Tak/Nie

Kod poczt. Miejscowość¹⁰¹ Ulica¹⁰²

Nr budynku Nr lokalu

Telefon Faks Adres e-mail

Forma prawna Beneficjenta¹⁰³ Forma własności¹⁰⁴ PKD¹⁰⁵

94 W sytuacji wybrania w polu Projekt partnerski wartości Tak dane w blokach Miejsce realizacji projektu, Informacje o beneficjencie, Źródła finansowania projektu, Zakres rzeczowo-finansowy, Lista mierzalnych wskaźników projektu wypełniane są w odniesieniu do każdego z partnerów.

95 Duży projekt: lista wyboru.

96 Województwo: lista wyboru

97 Powiat: lista wyboru

98 Gmina: lista wyboru

99 Kraj: lista wyboru

100 Możliwość odzyskania VAT: lista wyboru.

101 Miejscowość: lista wyboru

102 Ulica: lista wyboru

103 Lista wartości zgodna z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet

103

Numer rachunku Beneficjenta / odbiorcy¹⁰⁶ Przeznaczenie rachunku¹⁰⁷

Osoby uprawnione¹⁰⁸

Kraj¹⁰⁹ PESEL Nazwisko

Imię Adres e-mail Telefon

Inne źródło danych Opis¹¹⁰ Tak/Nie

Informacja o udostępnieniu danych osobowych

Sprzeciw, o którym mowa w art. 32 ust. 1 pkt 8 ustawy

Opis¹¹¹

Tak/Nie

i zaświadczeń, oraz szczegółowych warunków i trybu współdziałania służb statystyki publicznej z innymi organami prowadzącymi urzędowe rejestry i systemy informacyjne administracji publicznej (Dz. U.Nr. 69, poz.

763, z późn.zm.).

104 jw.

105 PKD: lista wyboru.

106 Istnieje możliwość dodania maksymalnie trzech numerów rachunków.

107 Pole konieczne do uzupełnienia jeżeli podano więcej niż jeden numer rachunku Beneficjenta / odbiorcy.

108 Dotyczy wyłącznie programów, o których mowa w pkt 2a podrozdziału Architektura centralnego systemu teleinformatycznego

109Kraj: lista wyboru

110Pole konieczne do uzupełnienia, jeżeli w polu Inne źródło danych wybrano wartość Tak.

111Pole konieczne do uzupełnienia, jeżeli w polu Sprzeciw, o którym mowa w art. 32 ust. 1 pkt 8 ustawy wybrano wartość Tak.

104

Źródła finansowania wydatków

Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki kwalifikowalne Środki wspólnotowe

Krajowe środki publiczne, w tym:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego - inne krajowe środki publiczne, w tym:

- Fundusz Pracy

- Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

- inne Prywatne

Suma w tym EBI

105

Zakres rzeczowo-finansowy

¹¹²

Zakres rzeczowy

Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas

Koszty pośrednie Tak/Nie Tak/Nie

Zakres finansowy

WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONOSZONE Kategoria

kosztów¹¹³

Nazwa kosztu Wydatki

kwalifikowalne

Dofinansowanie

Zadanie 1 [Nazwa zadania]

Suma

Zadanie 2 [Nazwa zadania]

Suma

Koszty pośrednie

Suma

Ogółem wydatki rzeczywiście ponoszone

112 Dotyczy wyłącznie programów, o których mowa w pkt 2a podrozdziału Architektura centralnego systemu teleinformatycznego.

113 Kategoria kosztów: lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

106

WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO Rodzaj

ryczałtu

114

Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Wydatki kwalifikowalne

Dofinansowanie

Zadanie 1 Stawka

jednostkowa

Wysokość stawki Liczba stawek

Kwota ryczałtowa

Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika

Stawka ryczałtowa

Stawka ryczałtowa (%)

Suma

Ogółem wydatki rozliczane ryczałtowo Ogółem w projekcie

w tym koszty bezpośrednie

w ramach zadań

Zadanie Wydatki

kwalifikowalne Dofinansowanie Zadanie 1

Zadanie 2

Koszty pośrednie

w ramach kategorii kosztów

Kategoria kosztów Wydatki

kwalifikowalne Udział %

w ramach kategorii kosztów podlegających limitom Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki

kwalifikowalne Udział % wkład rzeczowy

cross-financing

wydatki poza obszarem UE środki trwałe

[dodatkowe limity] ¹¹⁵

114 Rodzaj ryczałtu: stawka jednostkowa, kwota ryczałtowa, stawka ryczałtowa.

115 Np. wydatki poniesione poza obszarem programu operacyjnego. Lista wyboru zarządzana na poziomie modułu Słowniki Programowe przez poszczególne instytucje zarządzające.

107

Klasyfikacja projektu

¹¹⁶

Zakres interwencji (dominujący) Zakres interwencji (uzupełniający)

Forma finansowania Typ obszaru realizacji

Rodzaj działalności gospodarczej Temat uzupełniający

Lista mierzalnych wskaźników projektu

Wskaźniki kluczowe Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika¹¹⁷ j.m.

Wartość docelowa

K M ogółem

Wskaźniki rezultatu

Nazwa wskaźnika¹¹⁸ j.m.

Wartość bazowa Wartość docelowa

K M ogółem K M ogółem

116 Klasyfikacja projektu: listy wyboru. Lista wartości zgodna z prawem wspólnotowym.

117 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

118 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

108

Wskaźniki specyficzne dla programu Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika¹¹⁹ j.m.

Wartość docelowa

K M ogółem

Wskaźniki rezultatu

Nazwa wskaźnika¹²⁰ j.m.

Wartość bazowa Wartość docelowa

K M ogółem K M ogółem

Wskaźniki specyficzne dla projektu Wskaźniki produktu

Nazwa wskaźnika j.m.

Wartość docelowa

K M ogółem

Wskaźniki rezultatu

Nazwa wskaźnika j.m.

Wartość bazowa Wartość docelowa

K M ogółem K M ogółem

119 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

120 Nazwa wskaźnika: lista wyboru.

109

Załącznik 11 Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie wniosku o płatność na potrzeby certyfikacji w ramach projektów współfinansowanych ze środków EFRR i FS

Informacje o projekcie

Numer projektu Numer umowy/decyzji Nazwa Beneficjenta NIP Beneficjenta

Informacje o wniosku o płatność

Numer wniosku o płatność Data wpływu wniosku o płatność Data zatwierdzenia wniosku

Wniosek za okres od do

Wniosek o zaliczkę Tak/Nie

Numer transzy Certyfikowana Tak/Nie

Wniosek o refundację Tak/Nie

Wniosek rozliczający zaliczkę Tak/Nie

Wniosek sprawozdawczy Tak/Nie

Wniosek o płatność końcową Tak/Nie

Informacja o wypłacie środków

Tytuł wypłaty¹²¹ Data wypłaty Kwota wypłaty Tytuł potrącenia¹²²

Kwota potrącenia

121 Tytuł wypłaty: lista wyboru (refundacja, zaliczka).

122 Tytuł potrącenia: lista wyboru.

110

Informacje finansowe

Bieżący wniosek Narastająco Wydatki ogółem

Wydatki kwalifikowalne

Wydatki uznane za kwalifikowalne Dofinansowanie

Dochód odliczony od wniosku o płatność Kwota refundacji

Kwota udzielonej zaliczki Kwota rozliczonej zaliczki Rozliczenie zaliczek

Numer zaliczki Kwota rozliczenia Do rozliczenia

Kategorie kosztów podlegające limitom

Bieżący wniosek Narastająco wydatki poniesione na zakup gruntów

wkład rzeczowy

wkład rzeczowy

W dokumencie Minister Infrastruktury i Rozwoju Wytyczne w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020 (Stron 83-0)