łuszczycy, mogące sprzyjać wystąpieniu dyslipidemii, hiperhomocysteinemii czy nadciśnienia tętniczego. Według badań Shapiro i wsp. istnieje powiązanie pomiędzy wystąpieniem cukrzycy u chorych na łuszczycę, którzy często i przewlekle stosowali nie tylko leki systemowe (metotreksat, cyklosporyna, acytretyna), ale również silne preparaty sterydowe aplikowane miejscowo na skórę [177]. Rozważając leczenie chorych na łuszczycę, należy pamiętać o wpływie schorzeń współistniejących na wybór terapii i jej efektywność. Nadużywanie alkoholu czy schorzenia psychiatryczne mogą redukować odpowiedź na leczenie. Otyłość może mieć wpływ na efektywność stosowania leków biologicznych, gdyż część z nich stosuje się tylko w jednej średniej dawce leczniczej i taka dawka przy znacznej otyłości może niekiedy okazać się nieskuteczna. Cyklosporyna A wywiera niekorzystny wpływ na funkcję nerek, co skutkuje podwyższeniem wartości ciśnienia tętniczego krwi lub pogorszeniem przebiegu wcześniej istniejącego nadciśnienia [82]. Z kolei obecność różnych schorzeń metabolicznych, współistniejących z łuszczycą może dodatkowo komplikować leczenie łuszczycy [124]. Metotreksat jest przeciwwskazany w przypadku chorób wątroby. Ponadto może zaburzać parametry gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę [82]. Mimo tych działań niepożądanych okazuje się, że metotreksat wywiera również działanie protekcyjne, co skutkuje zmniejszeniem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Wobec tego sugeruje się, żeby zależność tą rozpatrywać również w przypadku łuszczycy [82]. Doniesienia naukowe potwierdzają korzystny wpływ leczenia zespołu metabolicznego u chorych na łuszczycę, co może poprawić nie tylko obraz kliniczny skóry, ale też pozwolić na kontrolę stanu zapalnego związanego z tą dermatozą [179, 182].
6.1. Statyny
Ostatnie badania podkreślają istotną rolę statyn, leków o działaniu hipolipemizującym, stosowanych w terapii otyłości i chorobach sercowo-naczyniowych. Oprócz podstawowych działań w postaci obniżenia poziomu cholesterolu, frakcji VLDL cholesterolu i poziomu triglicerydów, wykazują również działanie plejotropowe. Statyny wzmagają syntezę tlenku azotu. Mają działanie antyoksydacyjne, poprzez co zmniejszają inaktywację tlenku azotu przez wolne rodniki tlenowe [82, 211]. Działanie statyn poprawiające funkcję śródbłonka zostało udowodniono już w wielu badaniach. Wydzielane przez adipocyty TNF-alfa, Il-6, MCP-1 biorą udział w zjawisku powstawania insulinooporności i cukrzycy typu 2. Statyny wywierają działanie przeciwzapalne, obniżając syntezę TNF-alfa, Il-1 oraz Il-6 [127]. Okazuje się, że zaburzenia w profilu lipidowym (podwyższony poziom lipoprotein VLDL i LDL) obecne są już na początki rozpoznania łuszczycy i predyspozycja ta może
w przyszłości skutkować rozwojem zespołu metabolicznego [82]. Z badań wynika, że statyny mogą redukować uogólniony stan zapalny oraz aktywność choroby w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). W badaniach laboratoryjnych koreluje to z obniżeniem poziomu CRP u chorych z ostrym zespołem wieńcowym, a u chorych na RZS dochodzi do znaczącego obniżenia poziomu CRP oraz TNF-alfa, co prowadzi do zmniejszenia aktywności choroby podstawowej. Statyny redukują poziom LDL oraz zmniejszają sztywność tętnic [482].
6.2. Leki biologiczne
Dobre efekty kardioprotekcyjne uzyskuje się u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów otrzymujących leki blokujące TNF-alfa (infliksymab, etanercept, adalimumab). Ostatnie doniesienia wykazują, że chorzy odpowiadający na leczenie blokerami TNF-alfa mają 2 razy mniejsze ryzyko wystąpienia zawału serca w porównaniu z osobami nieodpowiadającymi na leczenie lub leczonych przy użyciu tradycyjnych metod. Z drugiej strony należy pamiętać, że leki blokujące aktywność TNF są przeciwwskazane w przypadku współistnienia ciężkiej zastoinowej niewydolności serca (NYHA III-IV) czy choroby demielinizacyjnej. Dodatkowo preparaty te mogą wywołać bezpośrednio przyrost masy ciała, co jest szczególnie problematyczne w przypadku towarzyszących chorób sercowo-naczyniowych [82]. Z kolei leki biologiczne, będące modulatorami limfocytów T (efalizumab, alefacept) redukują poziom TNF-alfa oraz indukowanej syntazy tlenku azotu w zmianach łuszczycowych, blokują produkcję cytokin prozapalnych, co przynosi korzystne efekty przy długotrwałym stosowaniu tych leków [82]. Z uwagi na to, że związek łuszczycy i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest opisywany jako coraz silniejszy, stąd badanie tych czynników jest istotne u chorych na łuszczycę, kwalifikowanych do leczenia biologicznego. Wykazano większą częstość występowania otyłości, nadciśnienia tętniczego i palenia tytoniu u osób, które potrzebowały takiej formy terapii. Stąd istotne jest w codziennej praktyce klinicznej, zwłaszcza w przypadku terapii biologicznej, aby oceniać ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych zarówno przed, jak i podczas prowadzenia terapii [49]. Do niedawna, przewlekle utrzymujący się stan zapalny uważano jako część zespołu insulinooporności. Stwierdzono, że stosowanie leków ogólnych w terapii łuszczycy, takich jak metotreksat czy antagoniści TNF-alfa może zmniejszyć stan insulinooporności [77]. Gulliver podkreśla, jak ważna może okazać się rola leków biologicznych w leczeniu łuszczycy wraz z dodatkowymi wspomagającymi formami terapii [82].
Wykazano, że chorzy na ciężką postać łuszczycy otrzymują zwykle znacznie więcej różnych
środków leczniczych aniżeli w populacji ogólnej. Są to głównie leki przeciwnadciśnieniowe,
przeciwcukrzycowe, doustne antykoagulanty, leki przeciwdrgawkowe. Dane uzyskane w badaniu Gerdes i wsp. stanowią podstawę dla usprawnienia leczenia u chorych na łuszczycę [71]. Znajomość schorzeń współistniejących z łuszczycą oraz działań niepożądanych leków, stosowanych przez chorego, mając jednocześnie na uwadze interakcje międzylekowe, jak i ewentualne wykorzystanie efektów synergistycznych ich działania, może spowodować, że chorzy będą leczeni z większym marginesem bezpieczeństwa [71].
Wobec coraz większej ilości przeprowadzonych badań, które wskazują, że łuszczyca może być chorobą ogólnoustrojową i może współistnieć z licznymi schorzeniami narządów wewnętrznych, opracowano konsensus dotyczący łuszczycy i choroby niedokrwiennej serca. Dokument jest właściwie pewnego rodzaju przewodnikiem dotyczącym leczenia podstawowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak np. nadciśnienie i hiperlipidemia. Zwraca również uwagę na to, w jaki sposób różnego rodzaju formy terapii łuszczycy mogą zwiększać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Zawiera wskazówki dotyczące postępowania podczas stosowania leczenia anty-TNF u chorych na zastoinową niewydolność krążenia. Ponadto podkreśla, że chorzy na łuszczycę w postaci średnio nasilonej do ciężkiej, powinni być edukowani na temat związku łuszczycy z chorobami sercowo-naczyniowymi, a także odpowiednio leczeni, zwłaszcza w zakresie modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [64].