WYBRANE ASPEKTY BIOLOGII RAKA NERKI - Problem i ocena efektywności polityki Ministerstwa Zdrowi

3.1 Angiogeneza i czynniki naczyniotwórcze

Angiogeneza to proces tworzenia nowych naczyń krwionośnych z już istniejących, przez pączkowanie komórek śródbłonka w okresie życia pozapłodowego. Jest to złożony proces polegający na degradacji zrębu zewnątrzkomórkowego, a następnie na aktywacji, proliferacji

i migracji komórek śródbłonka oraz pericytów³⁶. Angiogeneza, podobnie jak limfanogeneza i

arteriogeneza, występuje zarówno w fizjologii jak i patologii. Tworzenie nowych naczyń krwionośnych jest stymulowane przez różne czynniki środowiskowe:

 hipoksja (niedotlenienie),

 onkogeny (KRAS, HRAS, SRC, bcl-2),  cytokiny.

Cytokiny stymulujące angiogenezę podzielono na bezpośrednie i pośrednie czynniki poragiogenne. Bezpośrednie markery pobudzają komórki środbłonka do migracji oraz proliferacji, co w konsekwencji prowadzi do utworzenia nowego naczynia krwionośnego. Dodatkowo mają zdolność do pobudzania komórek środbłonka oraz komórek nowotworowych do własnego tworzenia na drodze autokrynnej (komórka sama wydziela

A. Borkowski, M. Czaplinki, (red.), Nowotwory i torbiele nerek, PZWL, Warszawa 2002, s. 47

A. Borkowski i M. Czapicki, (op.cit.), s. 49,

A. Mizia-Malarz, G. Sobol, H. Woś, Angiogeneza w przewlekłych schorzeniach zapalnych i nowotworowych, Merk. Lek. 2008, XXIV, 141, 185.

hormon, generuje informacje i ją odbiera). Do grupy bezpośrednich markerów proangiogennych należą:

 VEGF (czynnik wzrostu środbłonka naczyniowego),  bFGF (zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów),  HGF (czynnik wzrostu hepatocytów)³⁷.

Inną grupę czynników pobudzających angiogenezę stanowią angiopoetyny. Do czynników hamujących angiogenezę zaliczamy: angiostatynę, endostatynę. iterferon alfa i gamma, czynnnik martwicy nowotworów alfa, trombospondynę, fibronektynę, tkankowy inhibitor metaloproteinaz, interleukinę -1, -10, -,12.

Proces angiogenezy patologicznej jest procesem nader skomplikowanym, przez co dokładne omawianie wykracza poza ramy tej pracy. Istnieje szereg artykułów dotykających tego procesu. Należy jednak wspomnieć, iż proces angogenezy był już badany w 1939 r. Gordon Ide zauważył, że tkanka nowotworowa jest lepiej unaczyniona, Folkman J. w 1971 r. zaproponował teorię wzrostu litych guzów nowotworowych oraz tworzenia przerzutów, których dalszy progres zależny jest od angiogenezy. Teoria ta głosi, iż jeśli wzrost guza uzależniony jest od unaczynienia, to inhibitory angiogenezy mogą być użyte w leczeniu nowotworu.

Rysunek 17 Proces angiogenezy patologicznej

Źródło: Angiogeneza w przewlekłych schorzeniach zapalnych i nowotworowych, Mizia-Malarz A., Sobol G., Woś H., Merk. Lek. 2008, XXIV, 141, 185.

3.2 Charakterystyka najczęstszych nowotworów złośliwych nerek

Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare, clear cell renal cell carcinoma, ccRCC).

Najczęściej spotykanym typem histologicznym raka nerki jest rak jasnokomórkowy. Stanowi on ok. 80% przypadków raka nerki. Rozwija się z nabłonka odcinka bliższego kanalika krętego. Wstępuje głównie jako guz pojedynczy, jednostronny. Wieloogniskowe guzy spotykane są w 4% przypadków, zaś guzy obustronne u 0,5 – 3% przypadków.

Rak brodawkowaty (carcinoma papillare, papillary renal cell carcinoma – pRCC)

stanowi ok. 10-15% klinicznie jawnych raków nerki³⁸. Występuje często wieloogniskowo, nierzadko obustronnie z licznymi obszarami martwicy. Raki brodawkowate mogą mieć strukturę brodawkowatą, cewkowatą lub budowę mieszaną. Do zaliczenia raka do tej grupy decyduje obecność struktur brodawkowatych stanowiących nie mniej niż 75% guza. Liczne brodawki powodują, że powierzchnia na przekroju jest drobnoziarnista i krucha. Mikroskopowo nowotwór zbudowany jest z komórek kształtu sześciennego. Rdzeń brodawek tworzą cienkościenne naczynia z luźną tkanką łączną. Wyróżniamy dwa typy raków brodawkowatych:

 Typ 1 – brodawki pokryte przez małe komórki ze skąpą, chromofilną cytoplazmą, ułożone w pojedynczych warstwach.

 Typ 2 – komórki guza o wyższym stopniu wg klasyfikacji Fuhraman, z kwasochłonną cytoplazmą, z licznymi mitochondriami i z pseudopodziałami jąder –postać o gorszym rokowaniu.

Pochodzenie nowotworu jest nieznane, ekspresja genu na antygeny komórkowe wskazuje na podobieństwo do nabłonka odcinka bliższego i odcinka dalszego kanalika krętego.

Rak chromofobowy (carcinoma chromophobicum, chromophobe renal cell carcinoma, cRCC).

Stanowi około 5% wszystkich raków nerek, charakteryzuje się lepszym rokowaniem niż rak jasnokomórkowy i brodawkowaty. Nowotwór ten rozwija się z przewodów zbiorczych warstwy korowej nerki. Makroskopowo jest to guz dobrze ograniczony, barwy szaro – brązowej. Jest guzem litym, w obrazie mikroskopowym widoczne są typowe duże komórki o

jasnej siateczkowatej cytoplazmie z wyraźnie zaznaczoną błoną komórkową. Wyróżnia się dwa rodzaje:

 typowy,  kwasochłonny.

W badaniach ultrastrukturalnych w komórkach raka stwierdza się liczne drobne wodniczki zawierające jeszcze mniejsze pęcherzyki.

Rak nerki z kanalików zbiorczych ( collecting duct caracinoma, CDC).

Rak z przewodów Belliniego stanowi około 1-2% klinicznie jawnych nowotworów³⁹.

Rozwija się w rdzeniu nerki, ma strukturę cewkowo – brodawkowatą. Wokół guza obserwuje się reakcję desmoplastyczną. Mikroskopowo zbudowany on jest z sześciennych lub wielokątnych komórek z jasną cytoplazmą. Charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem klinicznym, szybko dając przerzuty odległe, miejscowe nacieczenie, szczególnie mięśni grzbietu, następnie zgon chorego⁴⁰.

Rak nerki niesklasyfikowany (renal cell carcinoma unclassified).

Stanowią ok. 4 -5% przypadków raków nerek nie mieszczących się w żadnej klasyfikacji. Do innych złośliwych guzów nerek wywodzących się z podścieliska zaliczyć można mięsaki (sarcoma). Stanowią one od 1 -3% wszystkich złośliwych guzów nerek, częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Cechuje ich szybki wzrost oraz brak charakterystycznego przebiegu tylko dla tej grupy schorzeń. Guzy te są źle unaczynione, nie powodują przetok tętniczo – żylnych. Obecność dużego guza nerki oraz brak powiększonych węzłów chłonnych zaotrzewnowych bardziej skłania do rozpoznania mięsaka niż raka jasnokomórkowego⁴¹. Wśród mięsaków wyróżnić można:

 Leiomysarcoma,  Liposarcoma,  Angiosarcoma,  Fibrosarcoma. 39 Ibidem, s. 73. 40

M. Słojewski i inni, Rak z kanalików zbiorczych nerki, charakterystyka kliniczna, histologiczna i genetyczna, Urologia Polska, 1998/51/1.

Inne guzy:

Haemangiopericytoma – jest bogato unaczynionym guzem, często aktywnym hormonalnie,

wytwarzającym reninę, często powiększającym się do dużych rozmiarów.

Kwasochłonny gruczolak nerki (oncocytoma) – jest łagodnym w przebiegu

jednoogniskowym guzem, w badaniu mikroskopowym stwierdza się atypię komórek

eozynochłonnych świadczących o potencjale złośliwym charakterze zmiany⁴².

3.3 Klasyfikacja guzów nerek

Początki klasyfikacji guzów nerek przypadają na 1883 r., gdy Grawitz mylnie zasugerował pochodzenie guza nerki od ekotopowej pozostałości nadnercza. Pierwszym usystematyzowanym podziałem był system zaproponowany przez Kovacsa G. i Stoerkla tzw. klasyfikacja haidelberska, która proponowała podział na:

 raki z histologicznym obrazem brodawkowym (papilarnym);

 nie brodawkowym (nie papilarnym);

 chromofobowe raki nerkowokomórkowe;

 guzy typu onkocytoma⁴³.

Jednym z najbardziej rozbudowanych klasyfikacji należała do Deminga Cl. i Harvarda BM., obejmująca guzy pierwotne i wtórne oraz guzy występujące bardzo rzadko, w tym:  Guzy torebki nerkowej: włókniak, mięśniak gładkokomórkowy, guz o utkaniu mieszanym.  Guzy wywodzące się z dojrzałego miąższu nerki: gruczolak, gruczolakorak:

a) nadnerczak,

b) rak nerkowokomórkowy, c) rak pęcherzykowy;

 Guzy wywodzące się z niedojrzałego miąższu nerkowego: nerczak niedojarzały (guz Wilmsa, nephroblastoma), rak zarodkowy, mięsak.

 Guzy wywodzące się z nabłonka dróg moczowych: brodawczak przejściowokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, rak gruczołowy.

 Torbiele: torbiel pojedyncza prosta, trobiele mnogie, torbiel kielichowa, torbiel ropna, torbiel ze zwapnieniami, poszerzenia cewek nerkowych (tubular ectasia), stwardnienie

Macfarlane M.T., Urologia, Urban i Partner, Wrocław 1997, s.177.

guzowate, torbielak gruczolakowy, torbiel gruczołowa brodawkowa, torbiel skórzasta, torbiel około – przynerkowa,

a) wodniak nerki (wodonercze rzekome), b) torbiel chłonna,

c) torbiel wywodząca się z przewodu Wolffa; torbiel złośliwa.

 Guzy pochodzenia naczyniowego: naczyniak krwionośny, guz wywodzący się z różnych tkanek (hamartoma), naczyniak chłonny.

 Guzy wywodzące się z tkanki nerwowej: neuroblastoma, zwojak zarodkowy współczulny, Schwannoma.

 Guzy wywodzące się z tkanek obcych dla nerki: z tkanki tłuszczowej, z mięśni gładkich, z odprysków nadnercza, gruczolistość wewnątrzmaciczna (endometriosis), z chrząstki, z kości.

 Guzy wywodzące się z mezenchmy: A) z tkanki łącznej: a) włókniak; b) włókniakomięsak; c) mięsak kościopochodny; B) z tkanki tłuszczowej: a) tłuszczak; b) tłuszczakomięsak; C) z tkanki mięśniowej: a) mięśniak gładkokomórkowy; b) mięsak gładkokomórkowy; c) mięsak prążkowanokomórkowy.

 Guzy lite około -, przynerkowe: tłuszczak, miesak, tłuszczakomięsak, włókniakomięsak, rak, potworniak, guz z komórek limfatycznych (limphoblastoma), nerwiak niedojrzały (neuroblastoma), choroba Hodgkina.

 Guzy wtróne ( również przerzuty): rak, mięsak, nowotwór z tkanki niezróżnicowanej (blastoma), ziarniak, grasiczak, przerzut(y) raka jądra, przerzut(y) raka nerki przeciwległej⁴⁴.

Cl. Deming, B. M. Harvard. Tumors of the kidney, Campbell MF, Harrison JH eds, Urology, 3 edn, Philadelphia: WB Saunders, 1970; vol 2.

W 1994 r. Barbaric Zl. zaproponował nowy podział guzów nerki, w którym zmiany w obrębie nerki były sklasyfikowane zarówno na podstawie cech patologicznych (guzy złośliwe, łagodne i zapalne), jak również na podstawie obrazu radiologicznego.

W systemie UICC (Union for Internacional Cancer Control) z 1997 r. podział histologiczny guzów złośliwych i niezłośliwych przedstawia się następująco:

Guzy złośliwe:

 rak nerkowokomórkowy (jasnokomórkowy);  rak brodawkowy (papilarny);

 rak chromofobowy;  rak cewek zbiorczych;  rak niesklasyfikowany. Guzy łagodne:  onkocytoma;  gruczolak brodawkowy;  gruczolak śródnerczowy⁴⁵. 3.4 Stan aktualny

Guzy złośliwe nerki występują znacznie częściej od łagodnych, zaliczamy do nich:

 rak nerkowokomórkowy jasnokomórkowy;

 rak brodawkowy;

 rak chromofobowy;

 rak cewek nerkowych;

 rak niesklasyfikowany.

Bardzo powszechną obecnie klasyfikacją zaawansowania klinicznego raka

nerkowokomórkowego jest podział wg Robsona z 1969 r., (tab. 4):

Tabela 4 Klasyfikacja zaawansowania klinicznego raka nerkowokomórkowego jest podział wg Robsona Stopień Charakterystyka I T1, NO, MO II T2, NO, MO III T1-2,N1, MO T3a-c, NO-1, MO IV T4, NO, MO T4, N1, MO każde T, N2, MO każde T, każde N, M1

Źródło: M. Krzakowski. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych

dorosłych. Wyd. Polska Unia Onkologii, Warszawa 2003, s.309.

Najnowsza klasyfikacja guzów nerek wg WHO została przedstawiona w 2004 r. w miejsce wcześniejszej z 1998 r. Można przyjąć, iż jest to kolejna próba usystematyzowania i opisania zmian patologicznych (bazując na opisie materiału tkankowego) pod względem histologicznym i genetycznym.

Bardzo ważne w procesie leczenia nowotworów nerki jest ustalenie czynników prognostycznych, czynniki te dzielimy na:

 anatomiczne;  histologiczne;  kliniczne;  molekularne.

Na podstawie ww. czynników powstały nomogramy pozwalające na ustalenie dość dokładnych ocen przeżywalności na raka nerki.

W dokumencie Problem i ocena efektywności polityki Ministerstwa Zdrowia odnośnie profilaktyki i leczenia osób dorosłych na przykładzie raka nerki w latach 2003-2009 w Polsce (Stron 35-42)