chłysnęliśmy się tą zdobyczą jako metodą kontroli zakażeń. Nie prze-widzieliśmy, że niekontrolowane ich użycie spowoduje w krótkim czasie powstanie mechanizmów obronnych wśród mikroorganizmów przeciwko którym będą stosowane. Nie doce-niliśmy przeciwnika – efekt – przez ostatnie 20 lat firmy farmaceutycz-ne wprowadziły do sprzedaży tylko dwie nowe grupy antybiotyków. Do-szliśmy do ściany. Co gorsze, o ile kiedyś zakażenie czy nosicielstwo szczepów opornych dotyczyło wy- łącznie pacjentów leczonych w szpi- talach, o tyle dziś takie szczepy nie-rzadko wykrywa się u pacjentów, którzy nigdy nie byli hospitalizowa-ni. Chcę szczególnie podkreślić fakt, że w przypadku nosicielstwa objawy infekcji nie są manifestowane, ale taki pacjent nie przestaje być rezer-wuarem transmisji patogenu! Ilu takich pacjentów zgłosi się do pra-cowni endoskopowej? A może już się zgłosiło?
Szczepy wielolekooporne za-domowiły się w naszej globalnej wiosce – do Polski są zawlekane z innych krajów ale „produkujemy”
je też „na własnej piersi”. „Rodzi-mą produkcję” możemy mieć pod kontrolą – wystarczy zracjonalizo-wać antybiotykoterapię w lecznic-twie zamkniętym (co ma miejsce – w szpitalach funkcjonują Komitety Terapeutyczne, Zespoły ds. antybio-tykoterapii, Zespół Kontroli Zaka- żeń Szpitalnych, monitorujące sytu-ację w tym zakresie) oraz – przede wszystkim – w lecznictwie ambula-toryjnym (gdzie sytuacja jest nadal poza kontrolą). Łatwo więc powie-dzieć, trudniej zrobić. Dane to po-twierdzają, jesteśmy krajem, który przekracza średnią unijną w zakresie konsumpcji antybiotyków w lecz-nictwie otwartym, w którym terapia empiryczna jest wiodącym rodzajem terapii w związku z ograniczonym dostępem do diagnostyki mikro-biologicznej. Antybiotyki są więc przepisywane w zasadzie w ciemno, w oparciu o objawy kliniczne i teo-retyczną wiedzę lekarza na temat najczęstszych czynników etiologicz-nych danego zakażenia. Oporności jednak w ten sposób nie da się prze-widzieć i leczenie empiryczne może być nieskuteczne.
W celu ograniczenia lekooporno-ści podnoszony jest też postulat aby bezwzględnie wprowadzić zakaz sprzedaży antybiotyków bez recep-ty (w wielu krajach, jak np. Grecja, Hiszpania, Włochy – antybiotyk można kupić bez recepty – skutek tego jest taki, że kraje te są w czo-łówce peletonu w ilości zużywanych antybiotyków). Zastanawiam się jednak czy jest to postulat trafiony w stosunku do Polski, skoro w na-szym kraju antybiotyki przepisują lekarze a problem z ich nadużywa-niem narasta. Gdzie tkwi problem?
Nie odpowiemy dzisiaj na to pytanie.
W każdym razie potwierdzono, że wraz ze wzrostem konsumpcji anty- biotyków wzrasta oporność drobno-ustrojów na ich działanie. I ta historia dzieje się na naszych oczach.
Gdy zaczynałam swoją pracę jako pielęgniarka epidemiologicz-na w szpitalu miejskim, w swojej praktyce spotykałam się rzadko ze szczepami opornymi na antybioty-ki – zdarzały się szczepy pałeczek Gram-ujemnych opornych na an-tybiotyki β-laktamowe (ESBL ang.
extended spectrum beta-lactama-ses) – dziś taka oporność nie robi już na Zespołach Kontroli Zakażeń Szpitalnych wrażenia, pojawienie się szczepu o oporności MBL(ang.
metallo-beta-lactamase) było rzad-kością a o szczepie NDM (ang. New Delhi metallo-beta –lactamase) nikt wtedy nie słyszał. Chciałabym zwrócić uwagę na oporność pałe-czek jelitowych Enterobacteriaceae na karbapenemy (KPC ang. Kleb-siella pneumoniae carbapenemase), MBL – w tym NDM oraz karbapene-mazy OXA – 48) oraz na niedawno odkrytą oporność na kolistynę, po-przez gen oporności MCR-1, wykrytą w Chinach u zwierząt hodowlanych, która powstała najprawdopodobniej wskutek nadużywania jej u zwierząt przez hodowców. Niespełna miesiąc po opublikowaniu tego doniesienia w czasopiśmie „Lancet” pojawiła się informacja, że gen MCR-1 zna-leziono w Danii w kulturach bakterii pobranych od pacjenta z bakteryj-nym zakażeniem krwi. Przebadano w związku z tym 24 tys. próbek od pacjentów z lat 2012–2015 w poszu-kiwaniu genu oporności na kolistynę i niestety, znaleziono – w bakteriach
Salmonella i E. coli, czyli drobno-ustrojach bytujących w przewodzie pokarmowym. W USA (Pensylwa-nia) również wykryto taki przypa-dek. Trzeba podkreślić, że dopóki przy tego rodzaju oporności pozosta-je wrażliwość na inne antybiotyki to jest szansa na wyleczenie zakażenia wywołanego tym szczepem. Jeśli jednak „kolistynooporność” ulegnie sprzężeniu z innymi rodzajami leko- oporności (co jest niestety prawdopo-dobne), doprowadzi to do powstania zakażeń niemożliwych/trudnych do wyleczenia.
Parafrazując więc słowa: „lepiej zapobiegać niż leczyć” – antybio-tykom musimy powiedzieć STOP a zielone światło dać procedurom kontroli zakażeń. Patogeny wielo-oporne są wśród nas – trzeba więc skupić się na przerywaniu dróg ich transmisji. Doskonałym przykła-dem, by unaocznić jak drobnoustroje szybko rozprzestrzeniają się wśród pacjentów, nie wykluczając w tym udziału endoskopu, jest Klebsiel-la pneumoniae NDM, należąca do pałeczek Enterobacteriaceae CPE (ang. carbapenemase producing Enterobacteriaceae), kolonizująca jelito grube, nosogardziel, dłonie, oporna na karbapenemy (czyli leki z tzw. najwyższej, chronionej półki, wykorzystywane do leczenia naj-cięższych zakażeń). Nie bez powodu podaję ten przykład – jest to szczep skrupulatnie monitorowany w Pol-sce, dzięki czemu z dużą dokład-nością możemy śledzić skalę jego rozprzestrzeniania. Po raz pierwszy bakterie z genem NDM opisali bry-tyjscy naukowcy w grudniu 2009 r.
Wykryto je u szwedzkiego turysty, który przeszedł leczenie w szpitalu w New Delhi (stąd potoczna nazwa).
Krajowy Ośrodek Referencyjny ds.
Lekowrażliwości Drobnoustrojów podaje jednak, że już w 2013 roku w całym kraju zdiagnozowano 105 zakażonych i nosicieli, a w I kwar-tale 2017 roku, w porównaniu z I kwartałem 2016 roku, stwierdzo-no wzrost liczby potwierdzonych przypadków na terenie całego kraju o ok. 150%. O ile w 2016 r. przy-padki Klebsiella pneumoniae NDM stwierdzono w 8 województwach o tyle w 2017 r. było to już woje-wództw 13.
W związku z tą sytuacją Narodo-wy Program Ochrony Antybiotyków i Państwowa Inspekcja Sanitarna wydali zalecenia do wykonywania badań przesiewowych w celu jak najwcześniejszej identyfikacji przy-padków zakażenia / nosicielstwa.
W zaleceniach tych istotny jest wy-wiad. Zalecenia odnoszą się do pa-cjentów przyjmowanych do szpitali ale nic nie stoi na przeszkodzie, by mazowieckiego? Ponieważ na tere-nie tego województwa (oraz obecnie podlaskiego) ma miejsce epidemicz-ne rozprzestrzenianie się pałeczek K.
pneumoniae NDM. W zaleceniach tych podkreślono ważną rzecz – dłu-gość utrzymywania się bezobjawo-wego nosicielstwa – nawet do roku czasu! Przypominam, że nosiciel-stwa się nie leczy, czyli w pewnych warunkach taki pacjent jest tykającą bombą zegarową. Aktualnie pojawia-nie się Klebsiella pneumoniae NDM w innych województwach może wy-nikać głównie z migracji pacjentów z woj. mazowieckiego. Zakłada się jednak, że jeżeli rozprzestrzenianie tego szczepu nie zostanie powstrzy-mane, to nosicielstwo lub zakażenie może objąć ok. 15% hospitalizowa-nych pacjentów. Warto nadmienić, że śmiertelność w przypadku zakażenia szczepem Enterobacteriaceae CPE w przypadku zakażenia łożyska krwi z pacjenta na pacjenta również pod-czas badań endoskopowych. Lepiej więc zidentyfikować nosicieli/za-każonych przed badaniem i podjąć rygorystyczne środki ostrożności.
Bo, że standardowe procedury za-wodzą – nie mam wątpliwości (zbyt wiele jest czynników ryzyka – czło-wiek, infrastruktura, jakość instruk-cji), co w dalszej części wystąpienia udowodnię.
Jak już wspomniałam, doniesień o przypadkach zakażeń w związku
z endoskopią jest niewiele. Główny-mi opisanymi do tej pory czynnikami etiologicznymi zakażeń przenoszo-nych z udziałem endoskopów były bakterie. Opisano nieliczne przypad-ki zakażeń wirusowych HBV i HCV.
Nie opisano ani jednej transmisji wirusa HIV. W ostatnich latach po- jawiły się jednak doniesienia o trans-misji zakażeń, których czynnikiem etiologicznym były wspomniane szczepy wielolekooporne, będące największym wyzwaniem współ-czesnej epidemiologii. Przykładem może być tu Francja, gdzie ziden-tyfikowano ognisko K. pneumoniae KPC związane z duodenoskopią – pacjentem „0” był pacjent z krwa-wieniem z przewodu pokarmowego, szczep zidentyfikowano w ramach dochodzenia epidemiologicznego na endoskopie oraz u części pacjentów, którzy byli badani skażonym instru-mentem. U części skolonizowanych pacjentów niestety rozwinęło się zakażenie. Przyczyną transmisji pa-togenu była zwłoka w opracowaniu endoskopu po użyciu, zaschnięcie zanieczyszczenia, uniemożliwiające prawidłowe oczyszczenie w sposób standardowy. Kolejne ogniska, tym razem Escherichia coli NDM, opisa-no w USA – w jednym przypadku nie stwierdzono jednoznacznie uchybień w procedurach mycia i dezynfekcji, w związku z tym dla podniesienia bezpieczeństwa wdrożono w tym szpitalu obowiązkowo sterylizację gazem 100% etylenu – ETO (co jest rozwiązaniem bardzo czasochłonnym i kosztochłonnym i nie jest rutynowo stosowanym w praktyce). W kolej- nym przypadku stwierdzono, że po-wodem transmisji było wielokrotne używanie tych samych szczotek do szczotkowania kanałów oraz mycie wstępne endoskopu w tym samym roztworze preparatu enzymatycz-nego. Stwierdzono też, że przyczy-ną transmisji może być specyficzna budowa duodenoskopu, w związku z tym wydano zalecenia uszczegó-ławiające postępowanie w zakresie ryzyko zakażenia wzrasta. Po dru-gie – ponieważ udowodniono ścisły związek pomiędzy występowaniem zakażeń u pacjentów a nieprawidło-wościami w procesach dezynfekcji endoskopów oraz sterylizacji akce-soriów endoskopowych. I po trze-cie – bo sami eksperci (a trudno się z nimi nie zgadzać), opracowujący wytyczne z zakresu postępowania z endoskopami po użyciu, są w oce-nie tego bezpieczeństwa bardzo ostrożni. Proszę zwrócić uwagę, że np. w wytycznych CDC odniesiono się do danych z zakresu ryzyka w en-doskopii używając słowa „ponoć występowanie infekcji w endoskopii jest niskie” (czyli prawdopodobnie, bez pewności). Mało tego, druga część zapisu brzmi– „zanieczyszczo-ne endoskopy powodują zakażenia częściej niż jakiekolwiek inne zanie-czyszczone wyroby medyczne”. Być może znajdą się wśród państwa oso-by, które podadzą kontrargumenty – przecież mowa o zanieczyszczonych endoskopach a my przestrzegamy procedur, pracujemy na czystych mikrobiologicznie (mówiąc kolo-kwialnie) instrumentach. U nas takie historie, jakie zostały przytoczo-ne, nie mogłyby mieć miejsca. Tak, przyznam im rację pod jednym wa- runkiem – że oponenci, z pełną od- powiedzialnością dadzą 100% gwa-rancję, że pracują w pracowniach spełniających wszystkie standardy higieniczne i organizacyjne, że cały proces opracowywania endoskopu jest na bieżąco monitorowany i prze-biega bezbłędnie, że w użyciu mają myjnie sygnalizujące każdą niepra-widłowość, że endoskopy są prze-chowywane w szafach najnowszej generacji, że szpital na niczym nie oszczędza a personel – i tu dygresja, bez której wystąpienie specjalisty ds.
epidemiologii nie byłoby ważne – re-strykcyjnie przestrzega higieny rąk zgodnie z 5 momentami dezynfekcji rąk i obowiązującą w tym zakresie techniką.
Co więc nam pozostaje w obliczu wiedzy o zagrożeniu i niepewności w zakresie bezpieczeństwa badań endoskopowych? Przede wszystkim
nie tracić czujności. Szkolić się, po- głębiać wiedzę, zasiewać wątpliwo-ści, obnażać prawdę i uczyć się na błędach innych, już popełnionych, nie na własnych.
Literatura:
J. Milewski, Profilaktyka antybioty-1. kowa w zabiegach endoskopowych,
prezentacja podczas: Postępy w Ga-stroenterologii, Poznań 2015.
T. Marek, Pracownia endoskopowa – 2. zagrożenia związane z niewłaściwym myciem i dezynfekcją oraz wytyczne obowiązujące w Unii Europejskiej, Zakażenia 4/2004.
http://szczepienia.pzh.gov.pl/medycy-3. na-oparta-faktach/.
wyborcza.pl/1,76842,15833304,Ukry-4. wane_zakazenia.html.
nto.pl/artykuly-archiwalne/ar-5.
t/4103691,bakterie-uodparniaja-sie-na-antybiotyki,id,t.html.
Podsumowanie danych nt. konsumpcji 6. antybiotyków w krajach Unii
Euro-pejskiej, listopad 2015 – http://www.
antybiotyki.edu.pl/pdf/Consump-tion_ESAC-Net_Summary-2015_
PL_2015-11.pdf.
http://www.rynekzdrowia.pl/Farma-7. cja/Eksperci-antybiotyki-powinny- byc-dostepne-wylacznie-na-recepte-,135747,6.html.
E. Nikonorow, A. Baraniak, M. Gniad-8. kowski, Oporność bakterii z rodziny
Enterobacteriaceae na antybiotyki β-laktamowe wynikająca z wytwarza-nia β-laktamaz, Post. Mikrobiologii-,2013,52,3, 261–271.
W. Hryniewicz,
9. Enterobacteriaceae
jako drobnoustroje alarmowe, Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Kli-niczne, Narodowy Instytut Leków, Narodowy Program Ochrony Antybio-tyków, www.antybityki.edu.pl.
Raport Krajowego Ośrodka Refe-10. rencyjnego ds. Lekowrażliwości
Drobnoustrojów – Występowanie En-terobacteriaceae (Klebsiella pneumo-niae) wytwarzających karbapenema-zy typu New Delhi na terenie Polski w I kwartale 2017 roku. Strategia re-gionalna kontroli rozprzestrzeniania Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy (ang. CPE-Carbape-nemase-Producing Enterobacteriace-ae), http://www.antybiotyki.edu.pl/
pdf/NDM_Raport_I_kwartal_2017-05-07-1.pdf.
wyborcza.pl/1,75400,19386165,ge-11.
n-opornosci-na-antybiotyk-ostatniej-szansy-szybszy-niz-sie.html.
https://infekcje.mp.pl/wiadomosci 12.
/166849,zakazenia-szczepami-mcr-1-opornymi-na-kolistyne.
R.M.Humphries, G. McDonnell, Su-13. perbugs on Duodenoscopes: the Chal-lenge of Cleaning and Disinfection of Reusable Devices, American Society for Microbiology Journal of Clinical Mikrobiology, 2015.
J. C. O’Horo, A. Farell, M. Rizwan 14. Sohail, N, Safdar,
Carbapenem-resi-stant Enterobacteriaceae and endo-scopy: An evolving threat, American Journal of Infection Control,Volume 44, Issue 9, 1 September 2016, Pages 1032–1036.
Wytyczne CDC, Wytyczne do dezyn-15. fekcji i sterylizacji w zakładach opieki
zdrowotnej 2008.
T. Bielecki, G. Ziółkowski, I. Paw-16. łowska, A. Maliszewska, Kto pyta, nie
błądzi. Zakażenia 2017; (17), nr 2, s.
5–11.
W brytyjskich szpitalach ostrej opieki medycznej, 1 na 16 pacjentów (6,3%) nabędzie zakażenia związane z pobytem w placówce służby zdro-wia (Healthcare Associated Infec-tion – HCAI) [1]. Zakażeni pacjenci rozsiewają szkodliwe mikroorgani- zmy w otoczeniu. Patogeny przeno- szone są na pacjentów, osoby odwie-dzające i personel.
Dlaczego powinniśmy czyścić?
Uważa się, że można by uniknąć 20–30% zakażeń związanych z po-bytem w podmiotach leczniczych poprzez lepsze stosowanie istniejącej wiedzy i realistyczne praktyki kon-troli zakażeń [2]. Według doniesień, wzmożone praktyki czyszczenia po-zwoliły szpitalom zaoszczędzić od
£30,000 do £70,000 rocznie [3].
Przyjmuje się, że wzmożone czyszczenie może zredukować do-datkowe koszty związane z
zaka-żeniami związanymi z pobytem w jednostkach opieki zdrowotnej o 76% [4].
Wielu badaczy podkreślało rolę skażenia środowiska w przenosze-niu ważnych klinicznie patogenów, takich jak C. difficile i MRSA [5, 6, 7]. Dezynfekcja powierzchni została obecnie włączona do wielu między-narodowych regulacji dotyczących kontroli zakażeń.
Najczęstszym źródłem mikroor-ganizmów w szpitalach są sami pa-cjenci – zakażeni i skolonizowani (oraz personel szpitalny) rozsiewają bakterie, wirusy i spory w środowisku i często dotykane powierzchnie sta-nowią siedlisko mikroorganizmów zwiększając ryzyko zakażenia [6, 10, 11, 12, 13, 14].
Odpowiednie czyszczenie i/lub dezynfekcja tych powierzchni (porę-czy łóżek, basenów, klamek od drzwi, wyłączników światła, przycisków przywoławczych przy łóżku pacjen-ta, powierzchni i sprzętu w bliskim otoczeniu pacjenta) ma szczególne znaczenie [13, 15, 16, 17, 18].
Wiele mikroorganizmów odpo-wiedzialnych za zakażenia związane z pobytem w placówce ochrony zdro-wia, włączając MRSA, C. difficile, norowirusy i wankomycynooporne enterokoki, potrafi przeżyć i prze-trwać na szpitalnych powierzch-niach w stężeniach wystarczających do przenoszenia i transmisji na ręce pracowników medycznych.