WYKAZ ROBÓT BUDOWALANYCH*
…….…...
miejscowość, data Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres,
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
Gmina Adamówka
Adamówka 97, 37-534 Adamówka
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunków wiedzy i doświadczenia na zadaniu pn.: Izolacja ścian fundamentowych w ramach zadania: „Przebudowa i zmiana sposobu użytkowania byłej szkoły podstawowej na dzienny dom pomocy w Cieplicach”.
Lp.
Rodzaj (zgodnie z Rozdziałem 9 – pkt 1 ppkt 4 lit. b) swz)
i miejsce wykonania zadania
Nazwa i adres podmiotu, na rzecz
którego roboty te zostały wykonane
Wartość wykonanych robót – brutto (zgodnie z
Rozdziałem 9 – pkt 1 ppkt 4 lit. a)
swz)
Data wykonania
zadania
* Wykaz należy złożyć wraz z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonywane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest wstanie uzyskać tych dokumentów – inne odpowiednie dokumenty
Załącznik nr 5
Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia
…….…...
miejscowość, data Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres,
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
Gmina Adamówka Adamówka 97, 37-534 Adamówka
Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ……….………..……….. będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
……….……….………..
……….……….………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu udostępniającego zasoby)
oświadczam(/y), że stosunek łączący nas z Wykonawcą gwarantuje rzeczywisty dostęp do udostępnionych/wskazanych zasobów oraz oświadczamy że, stosownie do art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 z późn. zm.) udostępnimy Wykonawcy
………....……….………..…….
(pełna nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę)
niezbędne zasoby, tj. 1………
(zakres dostępnych wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego zasoby) na okres korzystania z nich ………
(podać okres udostępnienia zasobów)
przy wykonywaniu zamówienia pn.: Izolacja ścian fundamentowych w ramach zadania:
„Przebudowa i zmiana sposobu użytkowania byłej szkoły podstawowej na dzienny dom pomocy w Cieplicach”,
na potrzeby realizacji ww. zamówienia.
Sposób udostępnienia wykonawcy i wykorzystania przez wykonawcę ww. zasobów przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………..……….
………...
Zakres zamówienia, który zamierzam realizować 3: ………
………...
Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 4: ……….
………
1. zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku zdolności techniczne lub zawodowe (np. doświadczenie, osoby zdolne do wykonania zamówienia)
2. np. udostępnienie osób, podwykonawstwo, co najmniej na czas realizacji zamówienia.
3. Należy wskazać czy i w jakim zakresie podmiot udostępniający zasoby, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.
4. np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.
……….………..………
Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu udostepniającego zasoby
Załącznik nr 6 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia i spełnianiu warunków podmiotu
udostępniającego zasoby do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia*
…….…...
miejscowość, data Podmiot udostępniający zasoby:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres,
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
Gmina Adamówka
Adamówka 97, 37-534 Adamówka
składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa uPzp)
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia pn.: Izolacja ścian fundamentowych w ramach zadania: „Przebudowa i zmiana sposobu użytkowania byłej szkoły podstawowej na dzienny dom pomocy w Cieplicach”, oświadczam, co następuje:
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Os wiadczam, z e nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 uPzp.
* Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. uPzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust 1 pkt. 1,2,5,6 uPzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art.
110 uPzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………
* (Wypełnić, tylko w przypadku, gdy dotyczy)
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale 9 swz – w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby.
……….………..………
Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu udostepniającego zasoby
* jeśli dotyczy, tj. w przypadku polegania przez Wykonawcę na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostępniających zasoby
Załącznik nr 7
WZÓR UMOWY NR ……….
W dniu ……… w Urzędzie Gminy Adamówka, pomiędzy:
Gminą Adamówka z siedzibą Adamówka 97, 37-534 Adamówka, NIP: 7941683934, REGON: 650900660
zwaną dalej „Zamawiającym”
reprezentowaną przez:
Edwarda Jarmuziewicza – Wójta Gminy Adamówka
przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Adamówka – Anny Skórskiej
a ………. z siedzibą: ………,
………...………, NIP: ………, REGON:
………, reprezentowanym przez: ………...
………...……, zwanym w dalszej części Wykonawcą,
na mocy przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r.
poz. 2019 z późn. zm.), po przeprowadzeniu postępowania o udzielenie zamówienia w trybie podstawowym została zawarta umowa następującej treści:
I. Przedmiot umowy
§ 1
1. Przedmiotem zamówienia jest realizacja zadania pn.: Izolacja ścian fundamentowych w ramach zadania: „Przebudowa i zmiana sposobu użytkowania byłej szkoły podstawowej na dzienny dom pomocy w Cieplicach”
2. Zadanie obejmuje: wykonanie robót polegających na osuszeniu i wykonaniu izolacji przeciwwilgociowej ścian piwnicznych i fundamentowych w budynku dawnej szkoły podstawowej w Cieplicach.
Przygotowanie terenu pod budowę:
- wybranie warstwy humusu,
- rozbio rka istniejących schodo w betonowych przed wejs ciami do budynku, rozbio rka drewnianych schodo w wewnętrznych,
- wykonanie wykopo w wąskoprzestrzennych odkrywających s ciany i ławy fundamentowe, - zabezpieczenie wykopo w,
- skucie posadzek wewnątrz budynku,
- skucie tynko w wewnętrznych, płytek s ciennych, - skucie tynko w zewnętrznych,
- mechaniczne oczyszczenie s cian, - zasypywanie wykopo w,
- złoz enie na odkład gruzu i urobku z wykopu.
Roboty budowlane w zakresie wznoszenia kompletnych obiektów budowlanych lub ich części oraz roboty w zakresie inżynierii lądowej i wodnej - roboty izolacji przeciwwilgociowej
- uzupełnienie ubytko w w s cianach fundamentowych, - gruntowanie powierzchni s cian,
- wykonanie mineralnych i bitumicznych warstw izolacji przeciwwilgociowej,
- wykonanie warstwy izolacji termicznej i zabezpieczenie jej przed uszkodzeniem w trakcie zasypywania wykopo w,
Przygotowanie terenu pod budowę - wykonanie drenaz u opaskowego, - montaz studzienek drenarskich, - montaz studni betonowej,
- odprowadzenie wo d deszczowych 3. Integralną część umowy stanowią:
1) specyfikacja warunków zamówienia, 2) dokumentacja rysunkowa,
3) specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlanych;
4) oferta Wykonawcy.
II. Termin wykonania
§ 2
1. Termin rozpoczęcia realizacji przedmiotu umowy ustala się na dzień przekazania placu budowy.
2. Termin zakończenia realizacji przedmiotu umowy ustala się na 60 dni od dnia zawarcia umowy.
3. Termin oznaczony w dniach kończy się z upływem ostatniego dnia.
4. Termin określony w ust. 2 oznacza termin pisemnego zgłoszenia Zamawiającemu gotowości do odbioru.
5. Zamawiający przekaże Wykonawcy plac budowy w terminie 7 dni od daty zawarcia umowy.
III. Przedstawiciele stron
§ 3
1. Przedstawicielem Zamawiającego na budowie są upoważnieni pracownicy Zamawiającego oraz inspektor nadzoru ……….………
2. Przedstawicielem Wykonawcy na budowie jest Kierownik budowy w osobie: ……….., posiadający uprawnienia budowlane nr ………..…
3. Zamawiający dopuszcza zmianę osoby, o której mowa w ust. 2. W przypadku zmiany kierownika budowy, Wykonawca zobowiązany będzie wykazać Zamawiającemu, że proponowana przez niego osoba legitymuje się co najmniej równoważnymi uprawnieniami co osoba, której ta zmiana dotyczy.
IV. Obowiązki Zamawiającego
§ 4