4. Załącznik nr 4 Wykaz robót budowlanych
7 Załącznik nr 5 Oświadczenie oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
8 Załącznik nr 6 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.
9 Załącznik nr 7 Informacja dotycząca adresu stacji paliw na której będzie realizowane zamówienie zgodnie z pkt 3.2.4) SIWZ.
Uwaga:
Zamawiający informuje, że załączone w SIWZ wzory załączników nie są formularzami do wypełnienia, lecz wzorem informującym jakie wykonawca winien zawrzeć informacje i oświadczenia niezbędne do wykazania spełnienia warunków zawartych w SIWZ. Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści informacji wymaganych we wzorze załączników.
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ
Załącznik nr 1– Formularz Oferty (w przypadku oferty wspólnej składają łącznie wszyscy Partnerzy)
(miejsce i data sporządzenia)*1 FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Zamówienie:
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017 .” cześć ….
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
1. ZAMAWIAJĄCY:
4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
2) Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu do składania ofert.
3) Zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych
warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4) Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]2.,
5) Nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia,
6) Oferujemy dostawę paliwa za cenę brutto:
Część1)
Cena brutto 1l oleju napędowego dostarczonego do zbiorników zakładowego punku tankowania położonego w Staszowie ul. Wojska Polskiego 3 : ...zł
oferowany rabat:/marża...%
cena brutto 1 litra ON) z oferowanym rabatem/marża:... zł
(słownie złotych:...)
W załączeniu dokumenty potwierdzające cenę paliwa z dnia 20.11.2014r. (np. dowód sprzedaży z danego dnia potwierdzony za zgodność z oryginałem) z czytelną datą oraz ceną brutto za litr paliwa.
Część 2)
- Cena brutto1l oleju napędowego z dystrybutora : ...zł
cena netto 1l litra oleju napędowego z dystrybutora z dnia 20.11.2014 w zł
Rabat% Cena netto z rabatem Cena brutto
1 2 3 4
oferowany rabat:...%
cena brutto 1 litra ON z oferowanym rabatem:... zł
(słownie złotych:...)
W załączeniu dokumenty potwierdzające cenę paliwa z dnia 20.11.2014r. (np. dowód sprzedaży z danego dnia potwierdzony za zgodność z oryginałem) z czytelną datą oraz ceną brutto za litr paliwa.
- Cena brutto 1l benzyny bezołowiowej z dystrybutora : ...zł
cena netto 1l litra benzyny bezołowiowej 95 z dystrybutora z dnia 20.11.2014 w zł
Rabat% Cena netto z rabatem Cena brutto
1 2 3 4
oferowany rabat:...%
cena brutto 1 litra Pb 95 z oferowanym rabatem:... zł
(słownie złotych:...
W załączeniu dokumenty potwierdzające cenę paliwa z dnia 20.11.2014r. (np. dowód sprzedaży z danego dnia potwierdzony za zgodność z oryginałem) z czytelną datą oraz ceną brutto za litr paliwa.
8) oświadczam(my), że podane ceny obejmują wszystkie koszty niezbędne do należytego wykonania zamówienia, Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych , [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w
10. Oferta została złożona na ... ponumerowanych stronach.
11 .[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]3:
2 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
3 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
l.p. Nazwa części zamówienia
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu - art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy prawo zamówień publicznych.
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017” -część ……
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
ZAMAWIAJĄCY:
Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Staszowie Spółka Gminy z o.o.
ul. Wojska Polskiego 3, 28-200 Staszów
WYKONAWCA:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych :
1) spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o.” cześć-
posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2) posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia ; przedstawi pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia.
3) znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ
Załącznik nr 3 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu - art. 24 ust.
1 Prawa zamówień publicznych .
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017 ”-część ….
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
ZAMAWIAJĄCY:
Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Staszowie Spółka Gminy z o.o.
ul. Wojska Polskiego 3, 28-200 Staszów
WYKONAWCA:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Ja………. jako upoważniony przedstawiciel Wykonawcy : ……….
z siedzibą ………. oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia go z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1
ustawy.
Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej
wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła, co najmniej 5% wartości umowy;
2) wykonawców, w stosunku, do których otwarto likwidację lub, których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową,
przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę
zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę
zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku;
11)wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowoakcyjną
lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku
Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ Załącznik nr 4 - Wykaz dostaw
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017 .” część …
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
ZAMAWIAJĄCY:
Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Staszowie Spółka Gminy z o.o.
ul.Wojska Polskiego 3, 28-200 Staszów Polska
WYKONAWCA:
l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)
WYKAZ DOSTAW
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania
Lp. Nazwa zamówienia
rodzaj, charakterystyka dostaw- z uwzględnieniem zapisów pkt 9.1)
SIWZ –
nazwa i adres podmiotu, który je zrealizował
Całkowita wartość brutto w zł
Wartość, za którą był odpowiedzialny
wykonawca - z uwzględnieniem zapisów
pkt 9.1.) SIWZ –
Terminy wykonania:
- rozpoczęcie, - zakończenie
Miejsce realizacji
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ
Załącznik nr 5 – Oświadczenie oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017 ” część….
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013r. poz.907)
Oświadczam
Wykonawcy...
(dane wykonawcy korzystającego z udostępnionych zasobów)
...
składającemu ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na „Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o.”
Ja(my), niżej podpisany(i), jako upoważniony(eni) przedstawiciel(e), w imieniu reprezentowanego przeze mnie (przez nas) Podmiotu oświadczam(y), że: zobowiązuję(my) się w imieniu Podmiotu, który reprezentuję(my) do oddania ww. wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów
…...
(wymienić rodzaj udostępnionych zasobów)
...
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu niniejszego zamówienia ………...
wymienić okres
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ
Załącznik nr 6 – Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017 ” część ……
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ / INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ*)
Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U.
z 2013r. poz. 907) przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o.”
Ja ……… jako upoważniony przedstawiciel Wykonawcy: ………
z siedzibą ul. ……….
1) składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej**) w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 ze zm.)
Lp. Nazwa(firma), adres/siedziba
... ...
miejscowość, data podpis/y osob/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
2) informuję, że nie należę do grupy kapitałowej**), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 ze zm.)
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy
*) - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2
**) - należy przekreślić jeśli nie dotyczy Uwaga:
W przypadku, gdy Wykonawca bez wykreślenia i wypełnienia pkt. 1 - złoży podpisy w pkt. 1 i w pkt. 2, Zamawiający przyjmie, że wiążącym jestoświadczenie zawarte w pkt. 2.
.
WZÓR –NIE WYPEŁNIAĆ
Załącznik nr 7 Informacja dotycząca adresu stacji paliw na której będzie realizowane zamówienie zgodnie z pkt 3.2.4) SIWZ
„Dostawa paliw płynnych dla potrzeb PGKiM w Staszowie Spółka Gminy z o.o. na lata 2015-2017” część ……
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego D/10/2014
Lp. Adres stacji paliw w której będzie
realizowane zamówienie zgodnie z pkt 3.2.4) SIWZ
Usytuowanie stacji paliw od siedziby zamawiającego w (km)
... ...
miejscowość, data podpis/y osób/y upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy