WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO NINIEJSZYCH IDW - Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) na:

37. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO NINIEJSZYCH IDW

Załącznikami do niniejszej IDW są następujące wzory:

L.p. Oznaczenie Załącznika Nazwa załącznika

1. Załącznik nr 1 Oferta na wykonanie zamówienia

2. Załącznik nr 2 Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 3. Załącznik nr 3 Wykaz wykonanych robót budowlanych

4. Załącznik nr 4 Informacja

5. Załącznik nr 5 Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych 6. Załącznik nr 6 Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia 7. Załącznik nr 7 Oświadczenie

8. Załącznik nr 8 Oświadczenie

9. Załącznik nr 9 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia 10. Załącznik nr 10 Oświadczenie dotyczące Grupy Kapitałowej 11. Załącznik nr 11 Karta gwarancyjna

12. Załącznik nr 12 Wzór gwarancji należytego wykonania umowy 13. Załącznik nr 13 Pisemne zobowiązanie podmiotu

15. Załącznik nr 15 Informacja

Wskazane w tabeli powyżej załączniki Wykonawca wypełnia stosownie do treści niniejszej IDW.

Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej.

Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników.

Aprobata:

Wójt Gminy Janów

mgr Czesław Jan Kiejko 29.03.2016r.

………….……….………

(podpis) (data)

Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

Integracja dróg gminnych z drogą wojewódzką 671poprzez budowę i rozbudowę odcinków dróg gminnych nr 103922B, nr 103899B, drogi w miejscowości Ostrynka oraz drogi gminnej na odcinku od skrzyżowania z drogą wojewódzką nr 671 do

drogi powiatowej nr 1308B wraz z drogowymi obiektami inżynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na terenie gm. Janów, pow. sokólski, woj. podlaskie.

Miejsce i data ...

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów 16-130 Janów ul. Parkowa 3

A. Niniejszą Ofertę składa:

Nazwa Adres

Firma wiodąca

Partner 1^* Partner 2^*

Uwaga: ^* Podwykonawca nie jest uważany za partnera/członka Konsorcjum.

W przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum lub spółki cywilnej.

B. Deklaracja Wykonawcy:

W odpowiedzi na Ogłoszenie o przetargu dla ww. zamówienia Ja (My), niżej podpisany(i), niniejszym oświadczam(y), że:

1. Zapoznałem/Zapoznaliśmy się i w pełni oraz bez żadnych zastrzeżeń akceptuję(emy) treść Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z wyjaśnieniami i zmianami.

2. W pełni i bez żadnych zastrzeżeń akceptuję(emy) warunki umowy na wykonanie zamówienia zapisane w SIWZ.

3. Zapoznałem/Zapoznaliśmy się z lokalnymi warunkami realizacji oraz zdobyłem/zdobyliśmy wszelkie informacje konieczne do właściwego przygotowania niniejszej oferty.

4. Oferuję(emy) wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zapisanymi w SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ i jej zmianami oraz obowiązującymi przepisami i zasadami sztuki budowlanej.

5. Cena ryczałtowa (brutto) mojej/naszej oferty za wykonanie całości zamówienia będącego przedmiotem niniejszego postępowania wynosi ... PLN(słownie:...

...PLN) (w tym ………… % podatek VAT).

w tym za:

 Budowę i rozbudowę odcinków dróg gminnych nr 103922B, nr 103899B, drogi w miejscowości Ostrynka cena ryczałtowa (brutto) mojej/naszej oferty wynosi ...

PLN(słownie:...

...PLN) (w tym ………… % podatek VAT);

 Budowę i rozbudowę drogi gminnej na odcinku od skrzyżowania z drogą wojewódzką nr 671 do drogi powiatowej nr 1308B cena ryczałtowa (brutto) mojej/naszej oferty wynosi ...

PLN(słownie:...

6. Uważam(y) się związany(i) niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 30 dni.

7. Przedmiot umowy wykonamy w terminie do 31.10.2016 roku.

8. Na wykonane roboty objęte umową udzielamy gwarancji ...¹, licząc od dnia spisania protokołu odbioru ostatecznego.

9. Akceptujemy warunki płatności.

10. W przypadku uznania mojej/naszej oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.

11. W przypadku wybrania mojej/naszej oferty deklaruję(emy) wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formie ………. w wysokości 7 % ceny ofertowej, co stanowi równowartość kwoty

……….……….PLN, zgodnie z zapisami IDW.

12. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy wniesiemy przed zawarciem umowy, najpóźniej w dniu zawarcia umowy.

13. Składam(y) niniejszą Ofertę [w imieniu własnym / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]². 14. Nasza firma (włączając w to wszystkich partnerów Konsorcjum) i nasi podwykonawcy nie świadczyli usług doradczych w

czasie wszystkich etapów przygotowawczych dla robót lub projektu, którego roboty są częścią.

15. Wraz z ofertą składamy:

- listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów²;

- informację o tym, że nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów².

16. Oświadczam(y), iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ………..….. do……….…… - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr ……….……… do Oferty i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.

17. Wraz z ofertą składam(y) informację o tym, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

18. Informuję/informujemy, że następujące części zamówienia zamierzam/zamierzamy powierzyć do wykonania podwykonawcy (o ile dotyczy):

1) ……….………..………

2) ……….………..………

3) ……….………..………..………

(Należy wskazać część/części zamówienia, którą/które Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy) 19. Nazwy(firmy) podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b

Ustawy Prawo Zamówień Publicznych, w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych (o ile dotyczy):

1) ……….………..………

2) ……….………..………

3) ………..………..………

(Należy podać nazwę/nazwy, adres/adresy firmy/firm, na które Wykonawca powołuje się w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu)

C. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:

Imię i nazwisko:

(Przedstawiciel Wykonawcy uprawniony do kontaktów) Adres do

korespondencji

telefon: fax.: e-mail:

PODPIS(Y):

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie)

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

1Minimalny, wymagany okres gwarancji jakości wynosi 5 lat.

2Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 2

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów

16-130 Janów, ul. Parkowa 3 WYKONAWCA:

(nazwa i adres Wykonawcy)

Zał. n2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Ja (My) niżej podpisany(ni)

………...………

działając w imieniu i na rzecz

………...………

(Nazwa i adres podmiotu)

stosownie do treści art. 44 w związku z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 Ustawy z dnia 29 stycznia Prawo Zamówień Publicznych oświadczam(y), że w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:

„Integracja dróg gminnych z drogą wojewódzką 671 poprzez budowę i rozbudowę odcinków dróg gminnych nr 103922B, nr 103899B, drogi w miejscowości Ostrynka oraz drogi gminnej na odcinku od skrzyżowania z drogą wojewódzką nr 671 do

drogi powiatowej nr 1308B wraz z drogowymi obiektami inżynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na terenie gm. Janów, pow. sokólski woj. podlaskie”

spełniam(y) warunki dotyczace:

1. posiadania uprawnienień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

2. posiadania wiedzy i doświadczenia;

3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

Załącznik nr 3 ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów 16-130 Janów ul. Parkowa 3 WYKONAWCA:

(nazwa i adres Wykonawcy)

Zał. nr 3 WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Niniejszym oświadczam(y), że wykonałem(wykonaliśmy) w okresie ostatnich …… lat następujące roboty budowlane:

Lp.

Rodzaj Robót

/ Nazwa Przedsięwzięcia Zamawiający

(nazwa i adres) Miejsce realizacji

Okres realizacji (pełne daty od ... do ...)

Całkowita wartość robót,

za które Wykonawca odpowiadał

Wykonawca (W), Wykonawca

wspólnie realizujący zamówienie

(WW), czy Podwykonawca

(PW) w PLN

1 od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

2 od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

3 od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

4 od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

5 od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

6 od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

(…) od ……-……..-……….r.

do……-……..-……….r.

Załączniki:

Dowody dotyczące robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

PODPIS(Y):

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania

niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

Uwaga (poniższy zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych – do usunięcia przez Wykonawcę):

1. Dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie; 2) inne dokumenty, jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt. 1).

2. W przypadku, gdy Zamawiający jest podmiotem na rzecz, którego roboty budowlane, wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

działając w imieniu i na rzecz

………..………...………

……….………...……….…………..………

………..………...………..………

(Nazwa i adres podmiotu)

biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: „Integracja dróg gminnych z drogą wojewódzką 671 poprzez budowę i rozbudowę odcinków dróg gminnych nr 103922B, nr 103899B, drogi w miejscowości Ostrynka oraz drogi gminnej na odcinku od skrzyżowania z drogą wojewódzką nr 671 do drogi powiatowej nr 1308B wraz z drogowymi

obiektami inżynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na terenie gm. Janów, pow. sokólski woj. podlaskie”, przedkładam/my informację o robotach budowlanych niewykonanych lub wykonanych nienależycie:

………..…...………...………

……….…....………..………

……….………….………..………

Informuję/emy o niewystąpieniu robót budowlanych niewykonanych lub wykonanych nienależycie ¹.

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

1Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów 16-130 Janów ul. Parkowa 3 WYKONAWCA:

(nazwa i adres Wykonawcy)

Zał. nr 5 WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Dysponuję(emy) lub będę (będziemy) dysponować zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia:

Lp. Nazwa sprzętu i urządzeń

(typ / producent / model) Ilość sztuk Podstawa dysponowania ^* Wytwórnia (otaczarka) o mieszaniu cyklicznym lub ciągłym, z automatycznym sterowaniem produkcji, do wytwarzania mieszanek mineralno - asfaltowych

1) 1

2) 2

3) (…)

Układarka do układania mieszanek mineralno-asfaltowych typu zagęszczonego z elektronicznym sterowaniem równości układanej warstwy

4) 1

5) 2

6) (…) Walec lekki

7) 1

8) 2

9) (…) Walec średni

10) 1 11) 2 12) (…)

Walec ciężki

13) 1 14) 2

15) (…)

Walec ogumiony

16) 1 17) 2 18) (…)

Samochody samowyładowcze z przykryciem brezentowym lub termosy

19) 1 20) 2 21) (…)

Inny

22) 1 23) 2 24) (…)

PODPIS(Y):

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie)

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

* Uwaga (poniższy zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych – do usunięcia przez Wykonawcę):

1. Jeżeli wykonawca, wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 Ustawy, będzie polegał na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, zamawiający – w celu oceny, czy wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów – żąda, dokumentów dotyczących w szczególności:

1) zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, 3) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, 4) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.

2. Zamawiający wymaga, aby zobowiązanie innego podmiotu, o którym mowa w art. 26 ust. 2b Ustawy, złożone zostało w formie pisemnej, było podpisane przez osobę/osoby odpowiednio umocowane i aby dołączono do niego dokumenty potwierdzające, że osoba podpisująca to zobowiązanie jest uprawniona do reprezentowania podmiotu udostępniającego zasoby.

3. Dokument, z którego będzie wynikać zobowiązanie podmiotu powinien wyrażać w sposób wyraźny i jednoznaczny wolę udzielenia Wykonawcy ubiegającemu się o zamówienie odpowiedniego zasobu.

4. Stosownie do treści art. 26 ust. 2e Podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów zgodnie z ust. 2b, odpowiada solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy.

Zał. nr 6 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Lp. Funkcja Imię i nazwisko Wykształcenie/

Kwalifikacje

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

Uwaga (poniższy zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych – do usunięcia przez Wykonawcę):

4. Stosownie do treści art. 26 ust. 2e ustawy Podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów zgodnie z ust. 2b, odpowiada solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy.

Załącznik nr 7 ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów 16-130 Janów ul. Parkowa 3 WYKONAWCA:

(nazwa i adres Wykonawcy)

Zał. nr 7 OŚWIADCZENIE Ja (My) niżej podpisany(ni)

………...………

działając w imieniu i na rzecz

………...………

(Nazwa i adres podmiotu)

oświadczam(y), że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia – „Integracja dróg gminnych z drogą wojewódzką 671 poprzez budowę i rozbudowę odcinków dróg gminnych nr 103922B, nr 103899B, drogi w miejscowości Ostrynka oraz drogi gminnej na odcinku od skrzyżowania z drogą wojewódzką nr 671 do drogi powiatowej nr 1308B wraz z drogowymi obiektami inżynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na terenie gm. Janów, pow. sokólski woj. podlaskie” w szczególności osoby wykazane w Wykazie osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane

ustawowo uprawnienia niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego zamówienia.

PODPIS(Y):

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie)

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

Załącznik nr 8 ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów 16-130 Janów ul. Parkowa 3 WYKONAWCA:

(nazwa i adres Wykonawcy)

Zał. nr 9 OŚWIADCZENIE Ja (My) niżej podpisany(ni)

………...………

działając w imieniu i na rzecz

………...………

(Nazwa i adres podmiotu)

oświadczam(y), iż wymagane środki finansowe lub zdolność kredytowa Wykonawcy jest wolna od innych zobowiązań umownych i zabezpiecza należyte wykonanie udzielanego zamówienia.

PODPIS(Y):

Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania niniejszej oferty w

imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie)

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

Załącznik nr 9

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Janów 16-130 Janów ul. Parkowa 3 WYKONAWCA:

(nazwa i adres Wykonawcy)

Zał. nr 10 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Ja (My) niżej podpisany(ni)

………...………

działając w imieniu i na rzecz

………...………

(Nazwa i adres podmiotu)

stosownie do treści art. 26 ust. 2a Ustawy z dnia 29 stycznia Prawo Zamówień Publicznych oświadczam(y), że w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:

drogi powiatowej nr 1308B wraz z drogowymi obiektami inżynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na terenie gm. Janów, pow. sokólski woj. podlaskie”

brak jest podstaw do wykluczenia podmiotu składającego niniejsze oświadczenie z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 24 ust. 1, który brzmi:

„art. 24. 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:

1) (uchylony);

1a) (uchylony);

2) Wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;

3) Wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo

udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

10) Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz 769) – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku;

11) Wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku.”

PODPIS(Y):

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

Zał. nr 11 INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja (My) niżej podpisany(ni)

………..………...………

………...………..………

działając w imieniu i na rzecz

………...……….………

………..………

(Nazwa i adres Wykonawcy)

obiektami inżynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na terenie gm. Janów, pow. sokólski woj. podlaskie”

niniejszym informuję(emy), że Wykonawca w imieniu i na rzecz którego działam(y):

* nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.

Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust 2 pkt. 5 Ustawy z dnia 29 stycznia Prawo Zamówień Publicznych (Dz.U. 2015 poz. 2164)

* należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.

Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust 2 pkt. 5 Ustawy z dnia 29 stycznia Prawo Zamówień Publicznych (Dz.U. 2015 poz. 2164) w skład, której wchodzą następujące podmioty:

………...………

Wykonawcy(ów) Miejscowość i data

*Niepotrzebne skreślić

Uwaga (poniższy zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych – do usunięcia przez Wykonawcę):

Niniejsze oświadczenie składa Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa je każdy z członków konsorcjum lub wspólników spółki cywilnej.

Załącznik nr 11

Zał. nr 12 KARTA GWARANCYJNA

Karta gwarancyjna jakości obiektu budowlanego/ wykonanych robót budowlanych

W dokumencie Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) na: (Stron 23-52)