FORMULARZ OFERTOWY
2. wymianę pozostałych opraw i słupów, wymianę kabki
(pieczęć oferenta )
ZAŁĄCZNIK Nr 1: „Cena oferty”
za przedmiot zamówienia tzn. za roboty budowlane dotyczące zadania pn.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
1. Cena netto:
cyfrowo : ... złotych słownie : ... złotych VAT ………… %
2. Cena brutto (tj. z podatkiem VAT)
cyfrowo : ... złotych0020 słownie : ... złotych W tym za:
1. wymianę opraw na oprawy LED oraz wymiany słupów w ulicach Konstytucji 3 Maja, Wielkopolskiej, Obrońców Pokoju, Skalnej
……….zł brutto;
2. wymianę pozostałych opraw i słupów, wymianę kabki
……… zł brutto;
3. budowę oświetlenia na terenie Karpacza, wymianę szafek oświetleniowych……….. zł brutto
...
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
* Kosztorys ofertowy będzie stanowił załącznik do umowy (nie jest wymagany do oferty) Kosztorys ofertowy będzie stanowić podstawę i odniesienie do wykonania kosztorysów zamiennych w przypadku ich wystąpienia. Musi zawierać wszystkie czynniki cenotwórcze.
(pieczęć oferenta )
ZAŁĄCZNIK Nr 1A – pozacenowe kryterium:
GWARANCJA dot. przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
GWARANCJA: ………. lat
słownie: ………..
...
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
(pieczęć oferenta )
ZAŁĄCZNIK Nr 1B: pozacenowe kryterium:
DOŚWIADCZENIE dot. przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
Lp. WYKONANIE DOKUMENTACJI TAK / NIE
1 minimum 1 dokumentację projektowo – budowlaną dla budowy lub przebudowy oświetlenia (wyłączając oświetlenie wewnętrzne) o długości sieci min. 1000 m – 0 pkt
2 2 dokumentacje projektowo – budowlane dla budowy lub przebudowy oświetlenia (wyłączając oświetlenie wewnętrzne) o długości sieci min. 1000 m
– 5 pkt
3 3 i więcej dokumentacji projektowo – budowlanych dla budowy lub przebudowy oświetlenia (wyłączając oświetlenie wewnętrzne) o długości sieci min. 1000 m – 10 pkt
Lp. ROBOTA BUDOWLANA TAK / NIE
1 minimum 1 zadanie polegające na budowie lub przebudowie oświetlenia drogowego lub parkowego o łącznej wartości min. 300.000,00 zł brutto – 0 pkt
2 1 zadanie polegające na budowie lub przebudowie oświetlenia drogowego lub parkowego o łącznej wartości w przedziale 300.001,00 – 600.000,00 zł brutto – 5 pkt
3 1 zadanie polegające na budowie lub przebudowie oświetlenia drogowego lub parkowego o łącznej wartości powyżej 600.001,00 zł brutto – 10 pkt
...
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
(pieczęć Wykonawcy )
ZAŁĄCZNIK Nr 2: „Oświadczenia Wykonawcy” dot. przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
Oświadczenia potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu oraz niepodleganiu wykluczeniu
……… ……….
(pieczęć firmy) miejscowość, data Dane Wykonawcy:
Nazwa: ……….
Siedziba: ………..
Osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy:
Imię i nazwisko: ………..
Stanowisko, dane kontaktowe: ………
………
Informacje dot. przedstawicielstwa: ………
………
Należy załączyć odpowiednie upoważnienie/pełnomocnictwo, jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii.
Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:
Wypełniają jedynie Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia (konsorcja/spółki cywilne)
Rola Wykonawcy
(lider, partner): ………..
………..
Nazwy, adresy pozostałych Wykonawców:
……….
……….
………
Sposób reprezentacji Wykonawców:
……….
……….
W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
Oświadczenie Wykonawcy
Oświadcza, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadcza, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie okoliczności wymienionych w rozdziale VII ust. 2. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Wykluczenie Wykonawcy następuje, jeżeli nie upłynął okres określony zgodnie z art.
24 ust. 7 ustawy Pzp.
………..
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
W przypadku dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających brak podstaw wykluczenia Wykonawcy z udziału w postępowaniu, w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu:
……….
……….
……….
Zamawiający może żądać od Wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez Wykonawcę i pobranych samodzielnie przez Zamawiającego dokumentów.
Jeżeli w stosunku do Wykonawcy zachodzą okoliczności skutkujące wykluczeniem z udziału w postępowaniu może zgodnie z art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla zapobiegania dalszym
przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu Wykonawcy. Przedstawione przez Wykonawcę dowody podlegać będą ocenie Zamawiającego pod względem wagi i szczególnych okoliczności czynu Wykonawcy.
Oświadczenie Wykonawcy
Oświadczam, że spełniam warunki / nie spełniam warunków* udziału w postępowaniu wskazane przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, dotyczące w szczególności:
1) kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów,
2) sytuacji ekonomicznej lub finansowej, 3) zdolności technicznej lub zawodowej.
………
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
W dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających brak podstaw wykluczenia Wykonawcy z udziału w postępowaniu w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu:
………..
………..
Zamawiający może żądać od Wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez Wykonawcę i pobranych samodzielnie przez Zamawiającego dokumentów.
Informacje na temat Podmiotów udostępniających zasoby
Wskazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu, polegam na:
zdolnościach technicznych lub zdolnościach zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej* innych Podmiotów w następującym zakresie:
………..
………
………
………
Należy przedstawić dane Podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby, na których polega Wykonawca oraz potwierdzić brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełnianie, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby Wykonawca, warunków udziału w postępowaniu.
Do oferty załączam pisemne zobowiązanie ww. Podmiotu / Podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.
………..
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
Informacje na temat Podwykonawców Informuję, że:
• zamówienie wykonam sam, tj. bez udziału Podwykonawców,
• zamówienie wykonam przy udziale następujących Podwykonawców w niżej podanym zakresie*:
Poniżej Wykonawca określa części Zamówienia, które zamierza powierzyć Podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych Podmiotach (dane Podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji).
………..
……….
……….
……….
Należy przedstawić dane Podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzić brak istnienia podstaw wykluczenia.
……….
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
* niepotrzebne skreślić
(pieczęć Wykonawcy ) ZAŁĄCZNIK Nr 3
„Wykaz robót” dot. Przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
W przypadku składania oferty przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia, ww. warunek mogą spełnić łącznie.
Lp. Rodzaj robót budowlanych
Wartość robót budowlanych brutto
Daty
wykonanych robót
budowlanych
Miejsce wykonania zadania
Podmiot na rzecz którego roboty te zostały wykonane
* należy dołączyć dowody lub dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233, 297 i 305 Kodeksu Karnego.
……….
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
(pieczęć Wykonawcy )
ZAŁĄCZNIK Nr 4: „Wykaz osób”
dot. przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
W przypadku składania oferty przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia, ww. warunek mogą spełnić łącznie.
Imię i Nazwisko
Kwalifi- kacje zawodo- we
Doświadcze- nie
Wykształ- cenie
Zakres
wykonywanych czynności
podstawa dysponowania osobami
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233, 297 i 305 Kodeksu Karnego.
……….
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
(pieczęć Wykonawcy )
ZAŁĄCZNIK Nr 5: dot. grupy kapitałowej
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu, o którym mowa w art. 24 ust.
1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych,
- informacja o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych;
dot. przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w wykonaniu dyspozycji art. 24 ust. 11 w związku z art. 24 ust. 1 pkt 23 stawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 poźn. zm.) przedkładam niniejszą informację:
1. * Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej.
2. * Oświadczam, że należę do grupy kapitałowej. W załączeniu składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy pzp.
(* niepotrzebne skreślić)
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233, 297 i 305 Kodeksu Karnego.
……….
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
(pieczęć Wykonawcy )
ZAŁĄCZNIK Nr 6: dot. RODO
dot. przetargu na roboty budowlane dla zadania p.n.: „Wymiana i budowa oświetlenia ulicznego na terenie Gminy Karpacz”
Oświadczenia wymagane od Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
……….
(data i czytelny podpis Wykonawcy)
______________________________
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).