(KOD GPR_CDCHBQ_12.2021)
Postanowienia ogólne
§ 1
Na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego na wypadek Pobytu Dziecka w szpitalu – ryczałt (zwanych dalej „OWUD”), z zachowaniem pozostałych, niezmienionych niniejszymi OWUD postanowień OWU, zakres ochrony ubezpieczeniowej jest rozszerzony o Pobyt Dziecka w szpitalu.
Definicje
§ 2
Terminy określone w § 2 OWU stosuje się odpowiednio także do OWUD. Do terminów, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, dodaje się następujące dodatkowe terminy:
1) Choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działania czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;
2) Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przez niego Przysposobione, które urodziło się po 22 tygodniu trwania ciąży i które nie ukończyło 26 lat lub bez względu na wiek pod warunkiem, że jest niezdolne do samodzielnej egzystencji powstałej przed ukończeniem 26 roku życia;
3) Nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie przypadkowe, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Dziecka, które miało miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, przy czym za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się Przeciążenia, udaru mózgu, zawału serca i innych chorób, nawet występujących nagle;
4) Pobyt Dziecka w szpitalu – odbywający się na zlecenie lekarza pobyt Dziecka w szpitalu, rozumianym jako zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń szpitalnych w rozumieniu obowiązujących przepisów prawa, trwający nieprzerwanie co najmniej 5 kolejnych dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Definicja obejmuje szpitale znajdujące się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej oraz krajów Unii Europejskiej, a także krajów spoza Unii Europejskiej pod warunkiem dostarczenia dokumentacji medycznej przetłumaczonej na język angielski. Okres Pobytu Dziecka w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty wypisania ze szpitala.
Jeżeli w czasie Pobytu Dziecka w szpitalu nastąpił zgon, okres pobytu w szpitalu liczony jest do daty zgonu.
W rozumieniu niniejszej definicji Pobytem Dziecka w szpitalu nie jest pobyt w:
a. placówkach leczenia odwykowego;
b. zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności: szpitalach uzdrowiskowych, sanatoriach, prewentoriach;
c. hospicjach; zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych;
5) Przeciążenie – wykonanie nagłego ruchu lub podniesienie nadmiernego ciężaru, wywołujące uszczerbek na zdrowiu Dziecka bądź potęgujące dotychczas istniejące zmiany zwyrodnieniowe;
6) Przysposobienie – powstanie takiego stosunku między przysposabiającym a przysposobionym jak między rodzicem a dzieckiem, tj.
przysposobienie pełne nierozwiązywalne/całkowite potwierdzone aktem urodzenia Dziecka, w którym przysposabiający występuje w roli rodzica Dziecka;
7) Składka za Umowę dodatkową – składka należna z tytułu Umowy dodatkowej na wypadek Pobytu Dziecka w szpitalu – ryczałt;
Wykaz istotnych informacji
zawartych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Dodatkowego
na wypadek Pobytu Dziecka w szpitalu – ryczałt (kod GPR_CDCHBQ_12.2021) dalej „OWUD”
z uwzględnieniem definicji z OWUD (Skorowidz)
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu
ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych
świadczeń lub ich obniżenia Numer jednostki
redakcyjnej w OWUD
§ 4; § 12 ust. 1, 2, 4, 6 § 10; § 11 ust. 1;
§ 12 ust. 3, 5
8) Suma ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej – kwota określona w Dokumencie ubezpieczenia, będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia na wypadek Pobytu Dziecka w szpitalu;
9) Wcześniejsza umowa ubezpieczenia – dowolna umowa ubezpieczenia spełniająca jeden z poniższych warunków:
a. umowa grupowego ubezpieczenia na życie, w ramach której Ubezpieczony zrezygnował z ochrony ubezpieczeniowej nie wcześniej niż 31 dni przed dniem rozpoczęcia ochrony z tytułu Umowy dodatkowej;
b. umowa Indywidualnej Kontynuacji wypowiedziana przez Ubezpieczonego nie wcześniej niż 31 dni przed dniem rozpoczęcia i nie później niż 31 dni od dnia rozpoczęcia ochrony z tytułu Umowy dodatkowej,
w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną oraz zawarta była umowa dodatkowa na wypadek Pobytu Dziecka w szpitalu.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§ 3 Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Dziecka.
§ 4
Zakres ubezpieczenia obejmuje Pobyt Dziecka w szpitalu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i był spowodowany Chorobą lub Nieszczęśliwym wypadkiem, które wystąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
Zawarcie Umowy dodatkowej
§ 5
1. Umowa dodatkowa może zostać zawarta na wniosek Ubezpieczającego wraz z zawarciem Umowy albo w trakcie jej trwania ze skutkiem od najbliższej Rocznicy polisy przypadającej po dniu złożenia wniosku o zawarcie Umowy dodatkowej.
2. Umowa dodatkowa może zostać zawarta, jeżeli Ubezpieczony w dniu jej zawarcia:
1) ukończył 15 lat i nie ukończył 66 roku życia – w przypadku Umowy dodatkowej zawieranej w wariancie pakietowym albo 2) ukończył 15 lat i nie ukończył 61 roku życia – w przypadku Umowy dodatkowej zawieranej w wariancie pakietowym W.
3. Wariant Umowy dodatkowej, o którym mowa w ust. 2, aktualny na dzień jej zawarcia, potwierdzony jest w Dokumencie ubezpieczenia.
4. Zasady zawarcia Umowy określone w OWU stosuje się odpowiednio do Umowy dodatkowej.
Ochrona ubezpieczeniowa
§ 6
1. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu Umowy dodatkowej w stosunku do Dziecka rozpoczyna się w dniu wskazanym w Dokumencie ubezpieczenia.
2. Zasady rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej określone w OWU stosuje się odpowiednio do Umowy dodatkowej.
3. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Dziecka wygasa z dniem rozwiązania Umowy dodatkowej, o którym mowa w § 7.
Rozwiązanie Umowy dodatkowej
§ 7 1. Umowa dodatkowa rozwiązuje się z dniem:
1) rozwiązania Umowy;
2) poprzedzającym Rocznicę polisy, w której Wiek Ubezpieczonego wyniesie 67 lat – w przypadku zawarcia Umowy dodatkowej w wariancie pakietowym, z zastrzeżeniem § 11 ust. 4 OWU;
3) poprzedzającym Rocznicę polisy, w której Wiek Ubezpieczonego wyniesie 61 lat – w przypadku zawarcia Umowy dodatkowej w wariancie pakietowym W, z zastrzeżeniem § 11 ust. 4 OWU;
4) odstąpienia od Umowy dodatkowej;
5) wypowiedzenia Umowy dodatkowej.
2. Zasady wypowiedzenia Umowy i odstąpienia od Umowy określone w OWU stosuje się odpowiednio do Umowy dodatkowej.
Suma ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej
§ 8
Wysokość Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej aktualna na dzień zawarcia Umowy dodatkowej potwierdzona jest w Dokumencie ubezpieczenia.
Składka za Umowę dodatkową
§ 9
1. Towarzystwo ustala wysokość Składki za Umowę dodatkową w zależności od wysokości Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej oraz częstotliwości opłacania Składek, z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności określonego w § 11 ust. 1 i wskazuje ją w Dokumencie ubezpieczenia.
2. Składka za Umowę dodatkową doliczona jest do składki z tytułu Umowy i opłacana jest w tych samych terminach i z tą samą częstotliwością.
3. Zasady zmiany wysokości Składki za Umowę określone w OWU stosuje się odpowiednio do Umowy dodatkowej.
Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności
§ 10
1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej, jeżeli Pobyt Dziecka w szpitalu był konsekwencją:
1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego; aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa Dziecka w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach;
2) niedorozwoju umysłowego Dziecka lub zaburzeń psychicznych Dziecka oraz ich skutków;
3) nadużywania przez Dziecko alkoholu, alkoholizmu Dziecka, spożycia przez Dziecko alkoholu (rozumianego jako stężenie alkoholu we krwi co najmniej 0,2 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym);
4) pozostawania przez Dziecko pod wpływem środków odurzających lub psychotropowych niezaleconych przez lekarza, usiłowania lub popełnienia przestępstwa przez Dziecko, próby samobójczej Dziecka, świadomego samookaleczenia Dziecka lub okaleczenia Dziecka na jego prośbę, niezależnie od stanu jego poczytalności;
5) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez Dziecko na pokładzie samolotu innego niż samolot przewoźnika lotniczego w rozumieniu obowiązujących przepisów prawa lotniczego;
6) prowadzenia przez Dziecko pojazdu mechanicznego bez posiadania odpowiednich uprawnień lub prowadzenia pojazdów niedopuszczonych do ruchu drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;
7) uprawiania przez Dziecko niebezpiecznych sportów lub aktywności fizycznych albo udziału Dziecka w niebezpiecznych zajęciach sportowych lub aktywnościach fizycznych. Za niebezpieczne, odpowiednio, sporty, zajęcia sportowe oraz aktywności fizyczne uznaje się: baloniarstwo, lotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo, motolotniarstwo, sporty motorowe i motorowodne (uprawiane pojazdami niezależnie od pojemności silnika), sporty walki, sporty spadochronowe, wspinaczkę wysokogórską lub skałkową, speleologię, skoki do wody, nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, skoki na elastycznej linie (bungee jumping), rafting i wszystkie jego odmiany, żeglarstwo morskie, kite-surfing, off-road skiing/heliskiing, kaskaderstwo, jazdę na quadach oraz udział w zawodach sportowych poza lekkoatletyką i pływaniem oraz udziałem w szkolnych zawodach sportowych.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Pobytu Dziecka w szpitalu, jeżeli celem lub powodem Pobytu Dziecka w szpitalu były:
1) wady wrodzone Dziecka i schorzenia będące ich skutkiem;
2) choroba AIDS Dziecka;
3) operacja plastyczna lub kosmetyczna Dziecka, z wyjątkiem operacji niezbędnej do usunięcia następstw Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej;
4) wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych u Dziecka, z wyjątkiem rehabilitacji niezbędnej do usunięcia następstw Nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej;
5) leczenie lub zabiegi związane z ciążą, porodem i połogiem Dziecka (poza przypadkami, gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiący zagrożenie dla życia Dziecka), leczenie bezpłodności, sterylizację, sztuczne zapłodnienie lub usunięcie ciąży (z wyjątkiem sytuacji, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia Dziecka), zmianę płci Dziecka;
6) poddanie się leczeniu dentystycznemu Dziecka, z wyjątkiem przypadków, gdy pobyt w klinice chirurgii szczękowej spowodowany był Nieszczęśliwym wypadkiem;
7) pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu od Dziecka;
8) leczenie wszelkiego rodzaju uzależnień Dziecka;
a także, jeżeli Pobyt Dziecka w szpitalu:
9) został zlecony lub o którym postanowiono przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej;
10) był następstwem schorzeń lub stanów chorobowych:
a. zdiagnozowanych u Dziecka lub b. leczonych u Dziecka, lub
c. których leczenie zalecono u Dziecka,
w okresie 5 lat poprzedzających rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Pobytu Dziecka w szpitalu, jeżeli miał on na celu wykonywanie rutynowych badań lekarskich lub badań diagnostycznych niewynikających z Choroby lub Nieszczęśliwego wypadku.
§ 11
1. W okresie pierwszych 90 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej Towarzystwo ponosi odpowiedzialność z tytułu Pobytu Dziecka w szpitalu wyłącznie, jeżeli pobyt ten spowodowany był Nieszczęśliwym wypadkiem.
2. Ograniczenie, o którym mowa w ust. 1, nie ma zastosowania w przypadku automatycznego przedłużenia Umowy dodatkowej na kolejny Rok polisy.
3. W przypadku gdy Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Wcześniejszej umowy ubezpieczenia, początek okresu, o którym mowa w ust. 1, liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Wcześniejszej umowy ubezpieczenia pod warunkiem, że:
1) ochrona z tytułu Wcześniejszej umowy ubezpieczenia wygasła nie wcześniej niż 31 dni przed dniem rozpoczęcia ochrony z tytułu Umowy dodatkowej – w przypadku umowy grupowego ubezpieczenia na życie, albo wygasła nie wcześniej niż 31 dni przed dniem rozpoczęcia i nie później niż 31 dni od dnia rozpoczęcia ochrony z tytułu Umowy dodatkowej – w przypadku Indywidualnej Kontynuacji;
2) Pobyt Dziecka w szpitalu miał miejsce po wygaśnięciu ochrony z tytułu Wcześniejszej umowy ubezpieczenia.
Ograniczenie odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1, stosuje się do tej części Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej, która stanowi nadwyżkę w stosunku do sumy ubezpieczenia, jaka obowiązywała w ramach Wcześniejszej umowy ubezpieczenia.
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej
§ 12
1. W przypadku Pobytu Dziecka w szpitalu Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej.
2. Jeżeli w tym samym dniu Dziecko było pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia wysokości świadczenia przyjmuje się, że był to pobyt w jednym szpitalu.
3. Przy ustalaniu prawa do świadczenia z tytułu Pobytu Dziecka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
4. Zgłoszenie roszczenia o wypłatę świadczenia z tytułu Pobytu Dziecka w szpitalu możliwe jest także w trakcie Pobytu Dziecka w szpitalu po upływie 5 dni tego pobytu.
5. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż dwa świadczenia z tytułu Pobytu Dziecka w szpitalu w jednym Roku polisy.
6. Jeżeli Pobyt Dziecka w szpitalu rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Wcześniejszej umowy ubezpieczenia i trwał w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie pod warunkiem, że:
1) ochrona z tytułu Wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się dzień przed rozpoczęciem ochrony z tytułu Umowy dodatkowej oraz 2) w przypadku gdy Pobyt Dziecka w szpitalu był spowodowany Chorobą – ochrona z tytułu umowy dodatkowej na wypadek Pobytu dziecka
w szpitalu, zawartej w ramach Wcześniejszej umowy ubezpieczenia, trwała dłużej niż 90 dni.
Wypłata świadczenia
§ 13
1. Osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest złożyć w Towarzystwie:
1) wniosek o wypłatę świadczenia wraz z oświadczeniem potwierdzającym dane z dokumentu tożsamości osoby zgłaszającej roszczenie;
2) kopię aktu urodzenia Dziecka;
3) kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej Pobyt Dziecka w szpitalu;
4) kopię zaświadczenia o trwającej hospitalizacji wystawionego przez lekarza prowadzącego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu się nie zakończył.
2. W sytuacji, gdy dokumenty wymienione w ust. 1 okazałyby się niewystarczające do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia, Towarzystwo może zwrócić się o dostarczenie innych, określonych w wezwaniu dokumentów.
3. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2, powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski. Koszty tłumaczenia ponosi osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia.
4. Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia w terminie wskazanym w § 21 ust. 4 OWU, z zastrzeżeniem § 21 ust. 5 OWU.
Postanowienia końcowe
§ 14
1. W sprawach nieuregulowanych w OWUD stosuje się odpowiednio postanowienia OWU.
2. Niniejsze OWUD zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązują od 17 grudnia 2021 roku.
Arkadiusz Wiśniewski Roger Hodgkiss
Członek Zarządu
Generali Życie T.U. S.A. Prezes Zarządu
Generali Życie T.U. S.A.