ZAŁĄCZNIKI DO IDW - Numer postępowania nadany przez Zamawiającego

Załącznikami do IDW są następujące wzory:

Lp. Oznaczenie Załącznika Nazwa Załącznika

1. Załącznik nr 1 Formularz ofertowy wraz z załącznikami:

Załącznik 1.1. Cena oferty

2. Załącznik nr 2 Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia

3. Załącznik nr 3 Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 4. Załącznik nr 4 Wykaz wykonanych robót budowlanych

5. Załącznik nr 5 Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia

6. Załącznik nr 6 Oświadczenie Wykonawcy o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 1 do IDW

FORMULARZ OFERTOWY

1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: ……….……….………

2. Zarejestrowany adres Wykonawcy: ………..………..

1) Województwo: ……….………..……….

2) Powiat: ………..………..……...

3) Numer telefonu ……….………….……….…...……

4) Numer faxu: ……….……….……….…..………....………

3. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zarejestrowany) ……….……….

………..……….

4. Numer REGON: ………..……...

5. Numer NIP: ..………..……..………..………….…………..

6. E – mail, na który Zamawiający ma przesłać korespondencję: ……….………

7. Internet: http:// ………...………..

8. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym przed podpisaniem umowy:

1) Imię i nazwisko: ..………..………..

2) Numer telefonu, w tym komórkowy: ……….………...

9. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym na etapie realizacji umowy:

1) Imię i nazwisko: .………..………

2) Numer telefonu, w tym komórkowy: ……….…….………...

3) Adres e-mail: ……….

W nawiązaniu do ogłoszenia w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Wymiana rozjazdu tramwajowego na skrzyżowaniu ul. Piotra Skargi i ul.

Teatralnej - rozjazd od ul. Kołłątaja we Wrocławiu”, nr postępowania: KU.241/pn19_2020/PC:

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz jej załącznikami i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.

2. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni liczony od terminu składania ofert określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy w niniejszym postępowaniu, akceptujemy go i nie wnosimy zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.

4. Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnie z niniejszą ofertą, na warunkach określonych we wzorze umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

5. Oświadczamy, że uzyskaliśmy informacje niezbędne do właściwego przygotowania oferty i nie wnosimy żadnych uwag.

6. Oświadczamy, że w cenie złożonej oferty uwzględnione zostały wszystkie koszty wykonania przedmiotowego zamówienia; cena uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia – jest kompletna.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

7. Oświadczamy, że (niepotrzebne skreślić):

1) zamówienie zrealizujemy we własnym zakresie,

2) zamierzamy powierzyć do realizacji przez podwykonawcę następujące części zamówienia:

L.p. Rodzaj zamówienia powierzonego do wykonania przez Podwykonawcę*

Firma (nazwa, pod którą działa) Podwykonawcy **

* Wykonawca jest zobowiązany podać szczegółowy zakres prac, które zamierza powierzyć podwykonawcy.

** Wykonawca jest zobowiązany podać firmę Podwykonawcy, o ile jest to wiadome.

8. Informujemy, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1843), że wybór naszej oferty nie będzie/będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.

Powyższy obowiązek podatkowy dotyczy: ___________________________ (wpisać nazwę/rodzaj towaru lub usługi, które będą prowadziły do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego), objętych przedmiotem zamówienia, a ich wartość netto (bez kwoty podatku) wynosi: _______________________ zł. (wpisać wartość netto towaru/towarów lub usługi/usług, wymienionych powyżej, bez kwoty podatku).

9. Wadium w kwocie _______________ zł zostało wniesione w dniu ____________ w formie ________________.

10. Numer konta, na które należy dokonać zwrotu wadium wniesionego w formie pieniężnej po zakończeniu postępowania: ___________________________________________________

11. Informujemy, iż załączone do oferty oświadczenia i dokumenty są aktualne i należy je rozumieć jako wskazane na podstawie § 10 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r.

w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r., poz. 1126 ze zm.).

12. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO¹ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w przedmiotowym postępowaniu². 13. Oświadczam, pod rygorem wykluczenia z postępowania, a także pod groźbą odpowiedzialności

karnej (art. 297 k.k.), że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w ofercie i załączonych do niej dokumentach są kompletne, prawdziwe i dokładne w każdym szczególe i opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.

1Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

2W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

14. Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem³? [ ]Tak [ ] Nie (właściwe należy zaznaczyć)

15. Wraz z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty:

1) __________________________________________

2) __________________________________________

3) __________________________________________

3 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 1.1. do Formularza ofertowego

CENA OFERTY

W nawiązaniu do ogłoszenia w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Wymiana rozjazdu tramwajowego na skrzyżowaniu ul. Piotra Skargi i ul. Teatralnej - rozjazd od ul. Kołłątaja we Wrocławiu”, nr postępowania: KU.241/pn19_2020/PC, zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach:

1. Wynagrodzenie ryczałtowe za wykonanie przedmiotu zamówienia:

brutto ………... zł ( słownie: ………..………..………..… złotych 00/100), w tym:

netto …….………. zł (słownie: ………..………..………..……… złotych 00/100), oraz podatek VAT w wysokości: ……….. zł (słownie: ………..………. złotych 00/100). Stawka podatku VAT ……… %.

2. Udzielamy gwarancji na wykonane roboty budowlane będące przedmiotem zamówienia na okres: ……….. miesięcy (słownie:……… miesięcy) od dnia odbioru robót budowlanych, o którym mowa w § 4 wzoru umowy.

Zamawiający wymaga minimum 36-miesięcznej gwarancji na wykonane roboty budowlane. Każde wydłużenie okresu gwarancji będzie premiowane dodatkowymi punktami. Maksymalny okres gwarancji wynosi 60 miesięcy.

W przypadku, gdy Wykonawca nie poda informacji dotyczącej okresu gwarancji w formularzu „Cena oferty”, Zamawiający przyjmie jako deklarowany minimalny wymagany okres gwarancji tj. 36 miesięcy.

W przypadku zaś, gdy Wykonawca zaproponuje okres gwarancji na wykonane roboty krótszy niż 36 miesięcy, oferta jego zostanie odrzucona jako niespełniająca minimalnych wymagań Zamawiającego.

3. Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia w terminie*:

 w terminie do 3 miesięcy od dnia podpisania umowy

 w terminie skróconym o 7 dni (tj. w terminie do 2 miesięcy i 23 dni)

*Właściwe zaznaczyć

Zamawiający wymaga, aby Wykonawca wykonał przedmiot zamówienia w terminie do 3 miesięcy od dnia podpisania umowy. Skrócenie terminu wykonania przedmiotu zamówienia będzie premiowane dodatkowymi punktami. W przypadku, gdy Wykonawca nie zaznaczy w formularzu „Cena oferty” informacji dotyczącej terminu wykonania przedmiotu zamówienia, jego oferta otrzyma 0 punktów. Zamawiający przyjmie jako deklarowany wymagany termin wykonania przedmiotu zamówienia, tj. do 3 miesiące od dnia podpisania umowy.

W przypadku zaś, gdy Wykonawca zaproponuje termin realizacji przedmiotu zamówienia dłuższy niż 3 miesiące oferta jego zostanie odrzucona jako niespełniająca minimalnych wymagań Zamawiającego.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 2 do IDW

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wymiana rozjazdu tramwajowego na skrzyżowaniu ul. Piotra Skargi i ul. Teatralnej - rozjazd od ul. Kołłątaja we Wrocławiu”, nr postępowania: KU.241/pn19_2020/PC oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.

*Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww.

okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………

………..………...………

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (jeśli dotyczy):

*Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (jeśli dotyczy):

*Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:

………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

* Niepotrzebne skreślić.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 3 do IDW

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w IDW.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (jeśli dotyczy):

*Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w IDW, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

………

..……….………, w następującym zakresie: ……….

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

* Niepotrzebne skreślić.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 4 do IDW

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wymiana rozjazdu tramwajowego na skrzyżowaniu ul. Piotra Skargi i ul. Teatralnej - rozjazd od ul. Kołłątaja we Wrocławiu” (Sygn. postępowania: KU.241/pn19_2020/PC) oświadczam, co następuje:

SKŁADAM WYKAZ I OŚWIADCZAM, że wykonaliśmy należycie, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej 1 (jedną) robotę budowlaną polegającą na budowie lub przebudowie lub remoncie skrzyżowania z co najmniej 1 (jednym) rozjazdem tramwajowym.

Lp.

Charakterystyka wykonanych robót

budowlanych

Data wykonywania

Odbiorca (nazwa, adres,

telefon)

Doświadczenie własne Wykonawcy/

Wykonawca polega na zasobach innych

podmiotów * 1.

…

* w przypadku dysponowania zasobami innych podmiotów do oferty należy dołączyć zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, w zakresie i w sposób określony w SIWZ.

Do powyższego wykazu dołączamy, zgodnie z zapisami SIWZ, następujące dowody potwierdzające, że wykazane roboty budowlane zostały wykonane należycie oraz wskazujące, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone:

1) __________________________________________________________

2) __________________________________________________________

Do wykazu należy załączyć dowody, określające czy roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności czy dana robota została wykonana zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończona, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam podpisem świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 5 do IDW

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

OŚWIADCZAM, że dysponujemy/ będziemy dysponować w trakcie realizacji zamówienia:

− co najmniej 1 osobą, która będzie pełnić funkcję kierownika budowy z uprawnieniami budowlanymi w wymaganej specjalizacji inżynieryjnej drogowej bez ograniczeń, który posiada minimum 3-letnie doświadczenie na stanowisku kierownika robót drogowych lub kierownika budowy, w tym na co najmniej 1 (jednej) budowie lub przebudowie lub remoncie skrzyżowania z co najmniej 1 (jednym) rozjazdem tramwajowym.

Lp .

Imię i nazwisko osób biorących udział

w wykonaniu zamówienia

Stanowisko, na które osoba jest

proponowana

Posiadane uprawnienia

Doświadczenie zawodowe Podstawa dysponowania

daną osobą*

okres

w latach stanowisko 1.

…

* Wykonawca powinien wskazać, na jakiej podstawie dysponuje lub będzie dysponował osobami wskazanymi do realizacji zamówienia.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam podpisem świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego.

SIWZ, część I – Instrukcja dla Wykonawców (IDW)

Załącznik nr 6 do IDW

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Wymiana rozjazdu tramwajowego na skrzyżowaniu ul. Piotra Skargi i ul. Teatralnej - rozjazd od ul. Kołłątaja we Wrocławiu”, nr postępowania: KU.241/pn19_2020/PC, stosownie do treści art. 24 ust.

11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019, poz. 1843) zwanej dalej „ustawą”, oświadczam (/-y) że:

1) *nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369, ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp;

2) *należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369, ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp z nw. Wykonawcą/-mi uczestniczącym/-mi w postępowaniu**:

L.p. Nazwa podmiotu Adres podmiotu

…

* niepotrzebny pkt 1) lub pkt 2) wykreślić

** w sytuacji, gdy Wykonawca należy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dn. 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów wraz ze złożeniem oświadczenia może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadza do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie składa każdy z Wykonawców.

W dokumencie Numer postępowania nadany przez Zamawiającego (Stron 23-32)