13.1. Informacja dla pacjenta otrzymującego węglan litu oraz formularz świadomej zgody na badanie
INFORMACJA DLA PACJENTA OTRZYMUJĄCEGO WĘGLANU LITU ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA BADANIE.
Choruje Pani/Pan na chorobę afektywną dwubiegunową. Otrzymuje Pani/Pan lek normotymiczny – węglan litu. Badania epidemiologiczne wskazują, że u części osób przyjmujących przewlekle węglan litu może dojść do osłabienia czynności nerek.
Proponujemy Panu/Pani udział w badaniu, którego celem jest ocena wpływu długotrwałego podawania litu na czynność nerek u osób z chorobą afektywną dwubiegunową. Badanie będzie polegać na przeprowadzeniu u Pana/Pani dokładnego wywiadu dotyczącego leczenia węglanem litu, badania somatycznego oraz na wykonaniu badań laboratoryjnych krwi i moczu, umożliwiających ocenę pracy nerek. Badania zostaną wykonane dwukrotnie w odstępie 3 miesięcy.
Uzyskane rezultaty mogą pomóc w przyszłości odpowiednio monitorować leczenie węglanem litu i zapobiegać powikłaniom spowodowanym jego stosowaniem.
ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIU
Po zapoznaniu się z charakterem i celem badania oraz wyjaśnieniu wszystkich jego aspektów przez lekarza wyrażam zgodę na udział w badaniu.
Nazwisko i imię badanego
... Data
... Podpis
... Nazwisko i imię lekarza
... Data
... Podpis
108
13.2. Informacja dla pacjenta, który nie otrzymywał węglanu litu oraz formularz świadomej zgody na badanie
INFORMACJA DLA PACJENTA, KTÓRY NIE OTRZYMYWAŁ WĘGLANU LITU ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA BADANIE.
Choruje Pani/Pan na chorobę afektywną. Dotychczas nie otrzymywał Pani/Pan węglanu litu. Badania wskazują, że u części osób przyjmujących przewlekle węglan litu może dojść do osłabienia czynności nerek.
Proponujemy Pani/Panu udział w badaniu, którego celem jest porównanie czynności nerek u osób z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy przyjmują węglan litu, z osobami które tego leku nie otrzymują. Znajdzie się Pani/Pan w grupie kontrolnej (osób nie pobierających węglanu litu). Badanie polegać będzie na przeprowadzeniu u Pani/Pana badania somatycznego oraz wykonaniu badań laboratoryjnych krwi i moczu, umożliwiających ocenę pracy nerek. Badania zostaną wykonane dwukrotnie w odstępie 3 miesięcy.
Uzyskane rezultaty mogą pomóc w przyszłości i odpowiednio monitorować leczenie węglanem litu i zapobiegać powikłaniom spowodowanym jego stosowaniem.
ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIU
Po zapoznaniu się z charakterem i celem badania oraz wyjaśnieniu wszystkich jego aspektów przez lekarza wyrażam zgodę na udział w badaniu.
Nazwisko i imię badanego
... Data
... Podpis
... Nazwisko i imię lekarza
... Data
... Podpis
109
13.3. Kwestionariusz dla pacjentów otrzymujących węglan litu
………... (data badania)
Kwestionariusz dla pacjentów otrzymujących węglan litu.
Imię i nazwisko: Data urodzenia: Płeć: Miejsce zamieszkania: Stan cywilny: Rozpoznanie:1. Czy w Pana/Pani rodzinie występują, bądź występowały choroby psychiczne, proszę napisać u kogo?
a. Choroba afektywna jednobiegunowa- b. Choroba afektywna dwubiegunowa- c. Schizofrenia-
d. Alkoholizm- e. Inne-
2. Czy w Pana/Pani rodzinie wystąpiły próby samobójcze, samobójstwa, proszę podać u kogo?
3. Czy w Pana/Pani rodzinie występują, bądź występowały choroby nerek (jakie, u kogo?
4. Jakie choroby somatyczne występują, bądź występowały u członków Pana/Pani rodziny?
5. Kiedy rozpoczęła się Pana/Pani choroba psychiczna (rok)? 6. Ile razy była Pan/Pani dotychczas hospitalizowana?
7. Ile epizodów depresji wystąpiło u Pana/Pani przed rozpoczęciem leczenia węglan litu, a ile w trakcie leczenia?
110 8. Ile epizodów manii (hipomanii)wystąpiło u Pana/Pani przed leczeniem węglanem litu
a ile w trakcie leczenia?
9. Ile trwał najdłuższy epizod Pana/Pani choroby? 10. Czy wystąpiły u Pana/Pani próby samobójcze?
11. Kiedy rozpoczął/ęła Pan/Pani kurację węglanem litu (rok)?
12. Czy przerywał/a Pan/Pani leczenie węglanem litu, z jakiego powodu?
13. W jakich najwyższych dawkach i jak długo stosował/a Pan/Pani węglan litu? 14. Jak często badał/a Pan/Pani poziom litu we krwi?
15. Jakie były najwyższe występujące u Pana/Pani poziomy litu we krwi? 16. Jaka była u Pana/Pani skuteczność działania litu?
17. Czy w trakcie leczenia węglanem litu pracował/a Pan/Pani zawodowo? 18. Czy w trakcie leczenia węglanem litu była Pani w ciąży?
19. Czy wystąpiły u Pana/Pani jakieś objawy niepożądane podczas stosowania węglanu litu, jakie?
20. Jakie inne leki normotymiczne, bądź przeciwdepresyjne stosuje, stosował/a Pan/Pani podczas terapii litem?
21. Jakie inne leki stosuje Pan/Pani na stałe?
22. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani jakieś problemy z nerkami?
23. Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? Jeśli tak, od jak dawna? Czy obecnie ciśnienie jest w granicach normy?
24. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę? Jakiego typu. Od jak dawna?
25. Czy w przeszłości chorował/a Pan/Pani na jakieś ciężkie choroby zakaźne? 26. Czy występowały, bądź występują u Pana/Pani jakieś choroby tarczycy? 27. Czy choruje Pan/Pani na jakieś choroby reumatyczne?
28. Czy choruje, bądź chorował/a Pan/Pani na jakieś choroby nowotworowe? 29. Czy choruje Pan/Pani na jakieś inne choroby somatyczne?
30. Czy jest Pan/Pani na coś uczulona? 31. Czy przechodził/a Pan/Pani jakieś operacje? Jakie i kiedy?
111
13.4. Kwestionariusz dla pacjentów nieotrzymujących węglanu litu
………...
(data badania)
Kwestionariusz dla pacjentów nieotrzymujących węglanu litu.
Imię i nazwisko: Data urodzenia: Płeć: Miejsce zamieszkania: Stan cywilny: Rozpoznanie:1. Czy w Pana/Pani rodzinie występują, bądź występowały choroby psychiczne, proszę napisać u kogo?
a. Choroba afektywna jednobiegunowa- b. Choroba afektywna dwubiegunowa- c. Schizofrenia-
d. Alkoholizm- e. Inne-
2. Czy w Pana/Pani rodzinie wystąpiły próby samobójcze, samobójstwa, proszę podać u kogo?
3. Czy w Pana/Pani rodzinie występują, bądź występowały choroby nerek (jakie, u kogo)?
4. Jakie choroby somatyczne występują, bądź występowały u członków Pana/Pani rodziny?
5. Kiedy rozpoczęła się Pana/Pani choroba psychiczna (rok)? 6. Ile razy była Pan/Pani dotychczas hospitalizowana?
112 7. Ile epizodów depresji wystąpiło u Pana/Pani przed rozpoczęciem leczenia
normotymicznego, a ile w trakcie leczenia?
8. Ile epizodów manii (hipomanii) wystąpiło u Pana/Pani przed leczeniem a ile w trakcie leczenia?
9. Ile trwał najdłuższy epizod Pana/Pani choroby? 10. Czy wystąpiły u Pana/Pani próby samobójcze?
11. Kiedy rozpoczął/ęła Pan/Pani leczenie lekami normotymicznymi (rok)?
12. Czy wystąpiły u Pana/Pani jakieś objawy niepożądane podczas stosowania leków normotymicznych?
13. Jakie inne leki normotymiczne, bądź przeciwdepresyjne stosuje, stosował/a Pan/Pani? 14. Jakie inne leki stosuje Pan/Pani na stałe?
15. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pan5 jakieś problemy z nerkami?
16. Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? Jeśli tak, od jak dawna? Czy obecnie ciśnienie jest w granicach normy?
17. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę? Jakiego typu. Od jak dawna?
18. Czy w przeszłości chorował/a Pan/Pani na jakieś ciężkie choroby zakaźne? 19. Czy występowały, bądź występują u Pana/Pani jakieś choroby tarczycy? 20. Czy choruje Pan/Pani na jakieś choroby reumatyczne?
21. Czy choruje, bądź chorował/a Pan/Pani na jakieś choroby nowotworowe? 22. Czy choruje Pan/Pani na jakieś inne choroby somatyczne?
23. Czy jest Pan/Panui na coś uczulona?
113
13.5. Wskazówki przygotowania do badania ultrasonograficznego jamy brzusznej z oceną morfologii nerek.
Przygotowanie do USG jamy brzusznej
Na dzień przed badaniem obowiązuje dieta lekkostrawna, nie wzdymająca, bez napojów gazowanych. Zaleca się suche pieczywo, kleik, ryż, do picia niegazowaną wodę, słabą nie słodzoną herbatę.
Na 6 godzin przed badaniem nie należy przyjmować posiłków w ogóle, napoje jak wyżej. Wstrzymać się od palenia papierosów.
W przeddzień badania proszę zażyć środek przeciw wzdęciom, np. Espumisan 3x2 kapsułki, rano w dniu badania dodatkowo 3 kapsułki .