ORAZ STRATYFIKACJA RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO
Lipidy jako czynnik ryzyka
Dostępne wyniki badań naukowych wskazują na bezpośredni związek między stężeniem cholesterolu całkowitego, LDL-C i nie-HDL-C (stężenie cholesterolu całkowitego minus stężenie cholesterolu frakcji HDL) a ryzykiem występowania zawału serca, udaru mó-zgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [3, 6].
Wyniki dużych metaanaliz wskazują, że różnica w stę-żeniu cholesterolu całkowitego rzędu 1 mmol/l jest związana ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca o 120% u osób w wie-ku 40–49 lat, o 75% w wiew wie-ku 50–59 lat, o 47% w wiew wie-ku 60–69 lat, o 27% w wieku 70–79 lat oraz o 18% w wie-ku 80–89 lat [25]. Nie należy jednak z tych danych wyciągać wniosku, że w u osób starszych znacz-nie hipercholesterolemii jest mznacz-niejsze. Z powodu znacznie większego ryzyka sercowo-naczyniowego hipercholesterolemia jest odpowiedzialna nawet za większą liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgo-nów u osób starszych w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi [6]. Wykazano, że związek mię-dzy stężeniem LDL-C oraz nie-HDL-C a rokowaniem utrzymuje się po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, w tym stężenia HDL-C oraz TG [26].
O ile wysokie stężenie LDL-C oraz nie-HDL-C jest związane ze zwiększonym ryzykiem
sercowo-naczy-DO ZAPAMIĘTANIA
Przy założeniu, iż w modelowej praktyce lekarz rodzinny opiekuje się populacją ok. 2500 pacjen-tów, z czego osoby dorosłe stanowią ponad 75%
[1], oraz przy uwzględnieniu rozpowszechnienia dyslipidemii w Polsce szacowanego na 60–70%
w populacji powyżej 18. roku życia, można przyjąć, iż każdy lekarz ma pod swoją opieką ok. 1100–1300 osób z zaburzeniami lipidowymi, w tym nawet 10 pa cjentów z rodzinną hipercholesterolemią [23, 24].
niowym, to wysokie stężenie HDL-C jest związane z mniejszym ryzykiem. Wykazano, że związek ten utrzymuje się po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, w tym stężenia nie-HDL-C oraz trójglicerydów [26]. Rola niskiego stężenia HDL-C jako markera ryzy-ka jest mniejsza u osób z miażdżycą oraz u pacjentów leczonych statynami. Należy także podkreślić, że wszystkie dotychczasowe interwencje terapeutycz-ne nastawioterapeutycz-ne na zmniejszenie (resztkowego) ryzyka sercowo-naczyniowego w wyniku podwyższenia stężenia HDL-C były negatywne, co może wynikać z faktu występowania tzw. dysfunkcjonalnego HDL-C u pacjentów ze stanami przebiegającymi z nasile-niem procesu zapalnego i/lub stresu oksydacyjnego (np. otyłość, palenie tytoniu, cukrzyca, choroba nie-dokrwienna serca, przewlekła choroba nerek) [6, 27].
Wysokie stężenie TG jest związane ze zwiększonym ryzykiem występowania poważnych zdarzeń serco-wo-naczyniowych. Część analiz wskazuje jednak, że związek ten zanika po uwzględnieniu innych czyn-ników, w szczególności stężenia HDL-C oraz nie--HDL-C [26]. Dostępne badania wskazują także, że wysokie stężenia TG są związane z występowaniem podwyższonego stężenia najbardziej aterogennej frakcji małego gęstego cholesterolu LDL (sdLDL) [6].
Chociaż związek między lipidami a ryzykiem ser-cowo-naczyniowym jest ciągły, to ze względów praktycznych przyjęto stężenia, które uznaje się za nieprawidłowe. W przypadku LDL-C stężenie to zależy od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego (tabela 5). W grupie małego lub umiarkowanego ryzyka za wysokie stężenie LDL-C należy uznać wartości ≥ 115 mg/dl (3,0 mmol/l), w grupie dużego ryzyka ≥ 100 mg/dl (2,6 mmol/l), a w grupie bardzo dużego ryzyka ≥ 70 mg/dl (1,8 mmol/l) [6].
Uznaje się, że stężenie HDL-C wynoszące < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn oraz < 45 mg/dl (1,2 mmol/l) u kobiet jest nieprawidłowe. Analogicznie stężenie TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) uznaje się za niepra-widłowe. Należy podkreślić, że o ile wymienione punkty odcięcia dla LDL-C są uznanymi celami terapeutycznymi, to powyższe stężenia HDL-C i TG nie mogą zostać uznane za cele leczenia z powodu niewystarczających danych naukowych [6].
Stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego Współcześnie ocena ogólnego ryzyka sercowo--naczyniowego stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i terapii cho-rób układu krążenia [28]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi towarzystw naukowych ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe należy wziąć pod uwagę przy
podejmowaniu decyzji o intensywności leczenia, w tym o wdrożeniu leczenia farmakologicznego hipercholesterolemii [6]. Ocena ogólnego ryzyka sercowego ułatwia także edukację pacjentów [6].
W 2015 r. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne opu-blikowało uaktualnione tablice oceny ryzyka dla populacji polskiej – Pol-SCORE 2015 (rycina 2) [29].
Przystępując do formułowania zaleceń dla pacjenta z dyslipidemią, należy ocenić, do której kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego on należy (tabela 5).
Należy podkreślić, że chorych po zdarzeniach serco-wo-naczyniowych lub z udokumentowaną chorobą serca lub naczyń a priori zalicza się do grupy o bar-dzo dużym ryzyku. Tablic Pol-SCORE nie powinno się też używać w celu oceny ryzyka sercowo-na-czyniowego np. u osób z cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek (z GFR < 60 ml/min/1,73 m2), takich chorych należy przyporządkować od razu do odpo-wiednich grup ryzyka. W pozostałych przypadkach ryzyko sercowo-naczyniowe ocenia się na podsta-wie tablic Pol-SCORE 2015 (rycina 2), uwzględniając wiek i płeć pacjenta oraz palenie tytoniu, stężenie cholesterolu całkowitego i ciśnienie skurczowe.
W ten sposób szacuje się 10-letnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
W tabeli 6 przedstawiono nieuwzględnione w tabeli Pol-SCORE 2015 stany związane z wyższym ryzy-kiem sercowo-naczyniowym. Warto je uwzględniać, szczególnie gdy ryzyko sercowo-naczyniowe oce-niane za pomocą tabeli jest na granicy między
dwo-ma kategoriami (np. wynosi 5%). W takim przypadku uwzględnienie stężenia HDL-C czy obecności depre-sji pozwala zakwalifikować pacjenta do wyższej (np.
przy obecności depresji albo przy niskim stężeniu HDL-C) lub niższej (np. przy nieobecności depresji albo przy wysokim stężeniu HDL-C) kategorii ryzyka.
Tablice Pol-SCORE mogą być przydatnym narzę-dziem edukacji pacjentów. Za ich pomocą w łatwy Tabela 5. Definicje grup ryzyka sercowo-naczyniowego [6]
Ryzyko bardzo duże • choroba sercowo-naczyniowa udokumentowana metodami inwazyjnymi
lub nieinwazyjnymi (występowanie patologicznych załamków w EKG, koronarografia, metody medycyny nuklearnej, echokardiografia obciążeniowa, ultrasonograficzne obrazowanie blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych), przebyty ostry zespół wieńcowy, zabieg rewaskularyzacji tętnic, niedokrwienny udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu, lub choroba tętnic obwodowych
• cukrzyca (typu 1 lub 2) z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub powikłaniami narządowymi (takimi jak wydalanie albumin z moczem w przedziale 30–300 mg/dobę)
• ciężka przewlekła choroba nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2)
• 10-letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol-SCORE wynoszące ≥ 10%
Ryzyko duże • znacznie zwiększone wartości pojedynczych czynników ryzyka, np. hipercholesterolemia rodzinna lub ciężkie nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego ani powikłań narządowych (niektórzy pacjenci z cukrzycą typu 1 bez istotnych czynników ryzyka i powikłań mogą być w grupie niskiego lub umiarkowanego ryzyka)
• umiarkowana przewlekła choroba nerek (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2)
• 10-letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol-SCORE wynoszące ≥ 5%, ale < 10%
Ryzyko umiarkowane • 10-letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol-SCORE wynoszące ≥ 1%, ale < 5%
Ryzyko małe • 10-letnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia obliczone za pomocą skali Pol-SCORE wynoszące < 1%
Tabela 6. Czynniki zwiększające ryzyko sercowo- -naczyniowe, których nie uwzględnia system Pol-SCORE [6, 29]
Siedzący tryb życia Otyłość centralna
Czynniki psychospołeczne, w tym:
• niski status społeczno-ekonomiczny
• izolacja i małe wsparcie społeczne
• stres w pracy i w życiu rodzinnym
• depresja (przewlekłe obniżenie nastroju) Choroby i stany związane ze zwiększeniem ryzyka, w tym:
• niskie stężenie HDL-C
• wysokie stężenie trójglicerydów
• niektóre choroby autoimmunizacyjne (łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów)
• stany zapalne przyzębia
• obturacyjny bezdech senny
• występowanie przedwczesnej choroby sercowo- -naczyniowej w wywiadzie rodzinnym
• HIV
• migotanie przedsionków
• przerost lewej komory
• choroby psychiatryczne
rycina 2. Tablice SCORE skalibrowane dla polskiej populacji (Pol-SCORE 2015). Liczby w tabeli oznaczają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat [29]
kobiety mężczyźni
niepalące palące niepalący palący
ciśnienie skurczowe (mm Hg)
wiek 70
65
60
55
50
40
≥ 15%
10–14%
5–9%
3–4%
2%
1%
< 1%
310270230190150
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
mg/dl
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
cholesterol całkowity (mmol/l)
pol-SCore 2015
ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat
sposób można choremu przedstawić, w jakim stop-niu zmniejszy się jego ryzyko sercowo-naczyniowe po włączeniu skutecznego leczenia danego czyn-nika ryzyka. W najbliższym czasie PTK upubliczni na swojej stronie internetowej kalkulator ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, co umożliwi do-kładniejszą ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z tablicami.
6. REKOMENDACJE DOTYCZĄCE