Część IV zamówienia
X. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty:
Lp. Wyszczególnienie
Niniejsza oferta oraz załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, za wyjątkiem
………..………..
Miejscowość i data: ……….………
……….………
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania wykonawcy/wykonawców)
Załącznik nr 3 do SIWZ: Wzór oświadczenia o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę
Nazwa Wykonawcy: ……….………..
Siedziba Wykonawcy: ……….………..
Numer REGON: ……….………..
Numer NIP: ……….………..
Dotyczy: przetarg nieograniczony na „Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Miasto Marki”, podlegający podziałowi na nw. części:
część I: Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Miasto Marki część II: Ubezpieczenie pojazdów mechanicznych Gminy Miasto Marki
część III: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków członków Ochotniczych Straży Pożarnych Gminy Miasto Marki.
część IV Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej Gminy Miasto Marki.
OŚWIADCZENIE
Działając zgodnie z art. 25a ust. 1 ustawy dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. 2019 r., poz. 1843) składając ofertę w postępowaniu w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Miasto Marki”
Oświadczamy, że reprezentowany przez nas wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 12 – 22 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Miejscowość i data: ……….………
……….………
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania wykonawcy/wykonawców) albo (złożyć oświadczenie, jeżeli dotyczy)
Oświadczamy, że zachodzą w stosunku do reprezentowanego przez nas wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………. ustawy Prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy). Jednocześnie oświadczamy, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych reprezentowany przez nas wykonawca podjął następujące środki naprawcze: ……….……
Miejscowość i data: ……….………
……….………
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania wykonawcy/wykonawców) Oświadczamy, że w stosunku do następującego podmiotu, któremu zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia jako podwykonawcy, tj.:……… nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia (złożyć oświadczenie, jeżeli dotyczy).
Miejscowość i data: ……….………
……….………
( podpis osoby/osób uprawnionej/nych
do reprezentowania wykonawcy/wykonawców) Oświadczamy, że reprezentowany przez nas wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, określone przez zamawiającego.
Miejscowość i data: ……….………
……….………
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania wykonawcy/wykonawców) Oświadczamy, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd.
Miejscowość i data: ……….………
……….………
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania wykonawcy/wykonawców) Jednocześnie, na potrzeby wykazania bezpośredniej dostępności lub braku dostępności dla zamawiającego z bezpłatnych elektronicznych baz danych dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia z postępowania reprezentowanego przez nas wykonawcy i spełniania przez niego warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego, przedstawiamy następujące informacje:
Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia, aby mieć możliwość świadczenia usług ubezpieczeniowych (prowadzenia działalności ubezpieczeniowej) w państwie siedziby wykonawcy?
□ Tak □ Nie (zaznaczyć właściwe)
Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie chodzi i wskazać, czy wykonawca je posiada
………..………
………..………
Czy odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej z bezpłatnych, ogólnodostępnych baz danych, proszę wskazać:
□ Tak □ Nie (zaznaczyć właściwe)
(adres internetowy, wydający organ lub urząd, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
………..………
………..………
Uwaga: w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie dotyczące braku podstaw do wykluczenia z postępowania i spełniania warunków udziału w postępowaniu musi być złożone przez każdego wykonawcę.
Miejscowość i data: ……….………
……….………
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania wykonawcy/wykonawców)
Załącznik nr 3a do SIWZ: Klauzula informacyjna RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
• administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasto Marki, adres: Aleja Marszałka Józefa Piłsudskiego 95, inspektorem ochrony danych osobowych w Gminie Miasto Marki jest p. Mirosław Grykałowski, z którym kontakt możliwy jest pod adresem iod@marki.pl lub telefonicznie i pisemnie na adres Administratora danych.
• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na Ubezpieczenie majątku i innych interesów Gminy Miasto Marki, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego;
• odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych;
• Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy;
• obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Prawo zamówień publicznych, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Prawo zamówień publicznych;
• w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
• posiada Pani/Pan:
− na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
− na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych*;
− na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO**;
− prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
• nie przysługuje Pani/Panu:
− w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
− prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
− na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
* Skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Prawo zamówień publicznych oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników.
** Prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego.
Załącznik nr 6 do SIWZ: Wzór umowy dotyczący części I zamówienia Umowa nr …………
zawarta w dniu ………… 2020 r. roku pomiędzy:
Gminą Miasto Marki,