Wrażliwość na wybrane antybiotyki bakterii izolowanych z próbek materiału klinicznego w Polsce w 1998 roku - analiza wyników badań ankietowych. Cz.1. Lekowrażliwość gronkowców - Epidemiological Review

PRACA ZESPO£OWA*

WRA¯LIWOŒÆ NA WYBRANE ANTYBIOTYKI BAKTERII IZOLOWANYCH Z PRÓBEK MATERIA£U KLINICZNEGO W POLSCE

W 1998 ROKU – ANALIZA WYNIKÓW BADAÑ ANKIETOWYCH CZ. I. LEKOWRA¯LIWOŒÆ GRONKOWCÓW

Zak³ad Bakteriologii PZH1 _{w Warszawie} Kierownik: Marek Jagielski

Instytut Biocybernetyki i In¿ynierii Biomedycznej2

w Warszawie oraz Wojewódzkie, Miejskie, Powiatowe i Zamiejscowe Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne w Polsce

Przedstawiono analizê wyników badañ ankietowych, przeprowadzo-nych w 44 SSE, dotycz¹cych lekowra¿liwoœci gronkowców izolowaprzeprowadzo-nych z ró¿nych próbek materia³u klinicznego, pochodz¹cych zarówno od pa-cjentów hospitalizowanych, jak i leczonych ambulatoryjnie w 1998 roku w ró¿nych regionach Polski.

S³owa kluczowe: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, wra¿liwoœæ na antybiotyki, pacjenci hospitalizowani i leczeni ambulatoryjnie, materia³ kliniczny Key words: Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci, antibiotic

sensiti-vity, inpatients and outpatients, clinical material WSTÊP

Narastaj¹ca opornoœæ gronkowców na antybiotyki i chemioterapeutyki powoduje, ¿e bakterie te stanowi¹, zarówno w zaka¿eniach szpitalnych, jak i pozaszpitalnych coraz po-wa¿niejszy problem terapeutyczny. Wzory lekoopornoœci szczepów izolowanych w

ró¿-* M Kochman1_{,K Piekarska}1_{, M £awrynowicz-Paciorek}1_{, S Ka³u¿ewski}1_{,M Lewiñska}1_{, M Guæ}2_,

K Przyborowska, B Rataj-G¹siewicz, A Kwiatowska, E WoŸniak, J £obacz, M Tunowska, D Dêbska, Z Krasoñ, J Heffner, K Kaczmarek, U Leniak, B Czapska, A Zimmer, K Brzeziñska, J W³odarska, E Potracka, H Czerwiñska, J Karasiewicz, E Bilska, B Kopacka, T Krystecka, B Wiankowska, M Kolak, A Czapor, M Krzy¿anowska, E Grzybowska, Z Modzelewska-Bogdan, G Napora, A Ada-mek, M Szemraj, W Jab³oñska-Strykowska, H Skupin, E Kaczmarek, G Chmieliñska, J Sznajder, E Winiarek, B Ma³olepsza, A Lipiec, M Grudziecka, Z K³os, I Stradczuk, W Brzuszkiewicz, K Pi¹tek, I £osiñska, T Bartkowiak, M £ukasiewicz, A Nowakowska, S Jab³oñska, U Ramatowska, E Szybie-niecka, I Zawiœlak, R Gluzicka, A Ordyczyñska, W Bednarczyk, B Olbryœ, A Bachmiñska, M Mackie-wicz, T Kleinszmidt, A Blaszko, E Kosecka-Dyba, J Jezierska, A Kalinowska, J Wójcicka, A Karbo-wiak, J Kochañska, R Bula, E Piejdak, A Siemiñska, M Wepa, A Czu³bowska, D Wszeborowska, J £agód, B Solczak, U Chudyba, G Piêda, A Kopczyñska, D Wasilewska, E Zalewska-Kondriatuk, K Drelak, E Karaœ.

nym czasie z ró¿nych materia³ów klinicznych i œrodowiska, mog¹ siê od siebie znacznie ró¿niæ. Dlatego celowe jest okresowe przeprowadzanie badañ okreœlaj¹cych wra¿liwoœæ poszczególnych gatunków drobnoustrojów na wybrane antybiotyki (1, 2, 3).

W Polsce badania wra¿liwoœci chorobotwórczych drobnoustrojów, w tym gronkow-ców prowadzone sa w wielu oœrodkach, jednak¿e najczêœciej dotycz¹ one szczepów wyho-dowanych z próbek pochodz¹cych z jednego terenu (1, 4-11) lub z okreœlonego materia³u klinicznego (12), b¹dŸ wybranej grupy szczepów gronkowców, np. opornych na metycyli-nê (4, 13, 14, 15).

Celem pracy by³o uzyskanie wgl¹du w lekowra¿liwoœæ gronkowców izolowanych z próbek ró¿nego rodzaju materia³u klinicznego, ró¿nego pochodzenia (od pacjentów ho-spitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie) oraz z ró¿nych regionów kraju.

MATERIA£ I METODY

Materia³ do opracowania stanowi³y wyniki badañ ankietowych przeprowadzonych w 44 WSSE wg podzia³u administracyjnego Polski sprzed 1999 roku. Do pracowni mikro-biologicznych 49 wojewódzkich stacji wys³ano karty antybiogramowe (KA), ka¿da z nich by³a przeznaczona dla jednego szczepu bakteryjnego, dla którego wykonano antybiogram w 1998 roku. Nale¿a³o podaæ: numer badania, datê otrzymania próbki, rodzaj i pochodze-nie materia³u, z którego drobnoustrój zosta³ wyizolowany, oraz antybiotyki wobec których oznaczano wra¿liwoœæ drobnoustroju. Antybiogramy wykonywano metod¹ kr¹¿kowo-dy-fuzyjn¹ na pod³o¿u Mueller-Hintona. Przy zastosowanym antybiotyku nale¿a³o podaæ w milimetrach strefê zahamowania wzrostu badanego drobnoustroju, któr¹ przy opraco-wywaniu danych z ankiet interpretowano wg zaleceñ NCCLS. W niniejszej pracy wziêli udzia³ pracownicy bakteriologicznych laboratoriów 44 WSSE, (nie otrzymano KA z 5 wo-jewództw: bielskiego, jeleniogórskiego, lubelskiego, pilskiego i wa³brzyskiego). Wype³-nione karty by³y nadsy³ane do Zak³adu Bakteriologii PZH, do koñca wrzeœnia 1999 roku. Z informacji umieszczonych na kartach nades³anych ze stacji sanitarno-epidemiologicz-nych stworzono komputerow¹ bazê dasanitarno-epidemiologicz-nych. Otrzymano 28 798 kart, w tym 179 KA z niepe³nymi danymi, tak wiêc bazê danych utworzono z 28 619 kart. Zgromadzone dane opracowano przy u¿yciu programu statystycznego SPSS 8.

WYNIKI

Najwiêcej kart antybiogramowych otrzymano z województw: w³oc³awskiego – 3421 (12%), piotrkowskiego – 3355 (11,7%), wroc³awskiego – 3170 (11,1%), olsztyñskiego – 2886 (10,1%), opolskiego – 2059 (7,2%), ³om¿yñskiego – 1783 (6,2%), warszawskiego – 973 (3,4%), bydgoskiego – 943 (3,3%), skierniewickiego – 942 (3,3%), suwalskiego – 925 (3,2%), bia³ostockiego – 840 (2,9%) i ³ódzkiego – 810 (2,8%). Najmniej kart (<50) otrzy-mano z województw: ciechanowskiego, zamojskiego, koniñskiego, s³upskiego, leszczyñ-skiego, siedleckiego i przemyskiego.

Badane próbki pochodzi³y od: osób leczonych ambulatoryjnie – 18 452 (64,5%), cho-rych hospitalizowanych – 9 774 (34,2%), osób zdrowych – 315 (1,1%), osób ze stycznoœci z chorymi – 33 (0,1%), ozdrowieñców – 24 (0,08%), oraz nosicieli – 9, ponadto badano 10 prób czystoœciowych i 2 próbki ¿ywnoœci.

siedleckim, sieradzkim i s³upskim próbki do badañ pochodzi³y w 95-100% przypadków od pacjentów leczonych ambulatoryjnie, natomiast w woj.: bialsko-podlaskim, che³mskim, gorzowskim, radomskim, rzeszowskim, suwalskim i wroc³awskim w ponad 50% od pa-cjentów hospitalizowanych. W pozosta³ych województwach materia³em do badania by³y w ³ 70% próbki uzyskane od pacjentów ambulatoryjnych.

Dane dotyczy³y 57 rodzajów próbek materia³u klinicznego. Najczêœciej by³y to prób-ki: moczu – 7210 (25,2%), ka³u – 5045 (17,6%), wymazów z: gard³a – 4609 (16,1%), rany – 2894 (10,1%), odbytu – 2575 (9%), nosa – 1650 (5,8 %), ucha – 907 (3,2%), pochwy – 732 (2,6), worka spojówkowego – 593 (2,1%), próbki plwociny – 524 (1,8%), ropy – 371 (1,3%), wymazu ze zmian skórnych – 348 (1,2%), próbki krwi – 280 (1,0%) i wydzieliny z drzewa oskrzelowego – 263 (0,9%).

Z badanych próbek izolowano drobnoustroje nale¿¹ce do 44 rodzajów lub grup, naj-czêœciej by³y to bakterie z rodzaju: Staphylococcus – 7068 (24,7%), Escherichia – 6266 (21,9%), Salmonella – 2964 (10,4%), Streptococcus – 2926 (10,2%), Klebsiella – 2368 (8,3%), Proteus – 1806 (6,3%), Pseudomonas i inne pa³eczki niefermentuj¹ce – 1438 (5%), Enterococcus – 1068 (3,7%) i Yersinia – 712 (2,5%).

Z uzyskanych informacji wynika³o, ¿e najczêœciej etiologicznym czynnikiem zaka¿e-nia by³y gronkowce. Z tego wzglêdu pierwsza czêœæ pracy obejmuje szczegó³ow¹ analizê danych dotycz¹cych lekowra¿liwoœci ziarenkowców z rodzaju Staphylococcus.

Wœród 7068 szczepów gronkowców zidentyfikowano: 5356 (75,8%) S. aureus, 687 (9,7%) S. epidermidis, 361 (5,1%) S. saprophyticus i 12 szczepów reprezentuj¹cych inne, ni¿ S. epidermidis i S. saprophyticus gatunki gronkowców koagulazo-ujemnych. Ponadto wyizolowano 652 szczepy gronkowców koagulazo-ujemnych (CNS), których nie zidenty-fikowano do poziomu gatunku, stanowi³y one 9,2% badanych gronkowców. Najczêœciej mia³o to miejsce w woj.: w³oc³awskim (353 szczepy), wroc³awskim (191 szczepów) oraz koszaliñskim (66 szczepów).

Wiêkszoœæ (71,6%) badanych szczepów gronkowców, zarówno koagulazo-dodatnich (S. aureus), jak i CNS wyhodowano z próbek materia³u dostarczonego ze œrodowiska po-zaszpitalnego, g³ównie od pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Gronkowce wyhodowane z próbek przys³anych ze szpitali stanowi³y 26,7%. Pochodzenie i rodzaj materia³u klinicz-nego, z którego izolowano gronkowce przedstawiono w tabelach I i II. Szczepy S. aureus w próbkach przys³anych do badañ spoza szpitali najczêœciej izolowano z wymazów z: gard³a (48,4%), nosa (17,4%), rany (8,1%) oraz ucha (7,1%), natomiast w próbkach pochodz¹cych ze szpitali, z wymazów z: rany (38,3%), gard³a (12,6%) i nosa (12,1%). Szczepy S. epidermidis z próbek spoza szpitali najczêœciej izolowano z wymazów z worka spojówkowego (40,6%) oraz moczu (22,2%), natomiast z materia³u pochodz¹cego ze szpi-tali: z próbek krwi (28%) i wymazów z rany (25,6%). Szczepy S. saprophyticus z materia³u pozaszpitalnego najczêœciej izolowano z próbek moczu (59,4%) oraz wymazów z worka spojówkowego (27,0%), natomiast z materia³u szpitalnego z próbek moczu (36,2%), krwi (28,6%) i wymazów z rany (24,8%). Niezidentyfikowane do gatunku CNS pochodz¹ce z materia³u pozaszpitalnego najczêœciej izolowano z próbek moczu (69,1%) oraz wymazów z rany (10,4%), w próbkach ze szpitali – z wymazów z rany (57%) oraz z próbek krwi (10,6%). Liczby badanych szczepów S. aureus i gronkowców koagulazo-ujemnych opornych na wybrane antybiotyki, z podzia³em na gronkowce przys³ane ze szpitali i spoza szpitali podano w tabeli III. Wœród badanych gronkowców, najwiêcej szczepów by³o opornych na

:W\P 0DWHULDá

NOLQLF]Q\

/LF]ED ]EDGDQ\FK

V]F]HSyZ ]HV]SLWDOL DPEXODWRULXP] ]GURZ\FKRGRVyE

:\PD]]JDUGáD     :\PD]]QRVD     :\PD]]UDQ\     :\PD]]XFKD     :\PD]]ZRUNDVSRMyZNRZHJR     0RF]     .Dá     :\PD]]RGE\WX     :\PD]]HVNyU\     5RSD     3OZRFLQD     .UHZ     :\G]LHOLQD]GU]HZDRVNU]HORZHJR     :\PD]]SRFKZ\     ,QQ\PDWHULDá     5D]HP    

Ta b e l a I . Pochodzenie szczepów S. aureus izolowanych z róznego rodzaju materia³u klinicznego Ta b l e I . Source of S. aureus strains isolated from different clinical material

6HSLGHUPLGLV 6VDSURSK\WLFXV &16

ZW\P ZW\P ZW\P 0DWHULDá NOLQLF]Q\ _{Q ]H} V]SLWDOL V]SLWDOLVSR]D Q _]H V]SLWDOL V]SLWDOLVSR]D Q _]H V]SLWDOL V]SLWDOLVSR]D :\PD]]UDQ\          :\PD]]XFKD          :\PD]]ZRUND VSRMyZNRZHJR          0RF]          .UHZ          ,QQ\PDWHULDá          5D]HP         

CNS – koagulazo-ujemne gronkowce niezidentyfikowane do gatunku, n – liczba zbadanych szczepów

Ta b e l a I I . Pochodzenie koagulazo-ujemnych szczepów gronkowców izolowanych z ró¿nego ro-dzaju materia³u klinicznego

Ta b l e I I . Source of coagulase-negative strains staphylococci isolated from different clinical material

T abela III. Opornoœæ na wybrane antybiotyki gronkowców izolowanych z materia³u klinicznego w Polsce w 1998 r. T able III.

Antibiotic-resistance staphylococci strains isolated from clinical material in Poland in 1998

CNS – koagulazo-ujemne gronkowce niezidentyfikowane do gatunku, n – liczba badanych szczepów gronkowców , % – odsetek szczepów opornych, „ – ” – badañ nie wykonywano; P – penicylina, Met – metycylina, E – erytromycyna, CC – klindamycna, Te – tetetracyklina, D – doksycyklina, GM – gentamycyna, Va – wankomycyna, TEC – teikoplanina, CIP – ciprofloksacyna, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol, W – trimetoprim, Su – sulfametoksazol, C – chloramfenikol, Mup – mupirocyna, FM – nitrofurantoina 6 D XU HX V 6 H SL GH UP LG LV  6 VD SU RS K\ WLF XV  & 1 6 ]H V] SL WD OL VS R] D V] SL WD OL ]H V] SL WD OL VS R] D V] SL WD OL ]H V] SL WD OL VS R] D V] SL WD OL ]H V] SL WD OL VS R] D V] SL WD OL $ QW \ EL RW \N  Q   Q   Q   Q   Q   Q   Q   Q   3                                         0 HW                                            (                                          & &                                           7H                                         '                                          * 0                                         9 D                                     7( &                           & ,3                                        6; 7                                          :                                         6X                                         &                                       0 XS                                      )0                                    

dzia³anie penicyliny, tetracykliny, sulfametoksazolu, oraz trimetoprimu, przy czym na tri-metoprim/sulfametoksazol (kotrimoksazol) opornoœæ wykazywa³o tylko oko³o 10% szcze-pów S. aureus. Odsetek szczeszcze-pów S. aureus oraz koagulazo-ujemnych gronkowców opor-nych na wiêkszoœæ stosowaopor-nych antybiotyków by³ wy¿szy wœród szczepów wyhodowa-nych od pacjentów hospitalizowawyhodowa-nych, ni¿ od leczowyhodowa-nych ambulatoryjnie. Najwiêksz¹ ró¿-nicê, w zale¿noœci od pochodzenia szczepów zaobserwowano w przypadku wra¿liwoœci gronkowców na dzia³anie: gentamycyny, ciprofloksacyny oraz mupirocyny. W przypadku tetracykliny odsetek gronkowców opornych by³ taki sam (S. aureus), lub wy¿szy (gron-kowce koagulazo-ujemne), wœród szczepów izolowanych z materia³u pozaszpitalnego, ni¿ wœród izolowanych od chorych hospitalizowanych (tab. III).

Nades³ane wyniki wskazuj¹, ¿e badane szczepy zarówno S. aureus, jak i koagulazo-ujemne gronkowce wykazywa³y opornoœæ na wankomycynê i teikoplaninê, w odsetku od 1,4% do 11,2% (tab. III). Jednak¿e dane te mog¹ budziæ w¹tpliwoœæ, gdy¿ z uzyskanych informacji umieszczonych na kartach antybiogramowych (KA) wynika, ¿e szczepy okre-œlone jako oporne na glikopeptydy nie by³y wys³ane do oœrodka referencyjnego, w celu potwierdzenia wyniku.

Opornoœæ na metycylinê wykazywa³o 34% badanych szczepów S. aureus, przy czym ró¿nice w odsetku szczepów opornych, w zale¿noœci od pochodzenia by³y niewielkie. Na-tomiast w przypadku gronkowców koagulazo-ujemnych odsetek szczepów opornych na metycylinê (MRCNS) by³ wy¿szy wœród szczepów izolowanych z materia³u szpitalnego, ni¿ spoza szpitali (tab. IV). Ponadto odsetek szczepów MRCNS by³ znacznie wy¿szy, ni¿ MRSA, niezale¿nie od pochodzenia szczepów. Z danych przedstawionych w tabeli IV wynika równie¿, ¿e nie dla wszystkich badanych gronkowców oznaczano wra¿liwoœæ na metycylinê. Wra¿liwoœæ na metycylinê oznaczono dla oko³o 90% szczepów S. aureus i S. saprophyticus i dla oko³o 80% szczepów S. epidermidis.

6DXUHXV 6HSLGHUPLGLV 6VDSURSK\WLFXV &16 3RFKR G]HQLH _{Q Q   Q Q   Q Q   Q Q  } 6]SLWDO  _{     } _{  } _{ } $PEXOD WRULXP             2VRE\ ]GURZH      RS       5D]HP  _{ }  _{     } _{ } Ta b e l a I V. Opornoœæ na metycylinê szczepów gronkowców izolowanych w Polsce w 1998 r.

z materia³u klinicznego pochodz¹cego od chorych i zdrowych osób

Ta b l e I V. The resistance to methicillin of staphylococci strains isolated in Poland in 1998 from clinical material from hospital cases and other sources

CNS – gronkowce koagulazo-ujemne niezidentyfikowane do gatunku, n – liczba wszystkich bada-nych szczepów, n* – liczba i poni¿ej w nawiasie odsetek szczepów, dla których oznaczano wra¿li-woœæ na metycylinê, % – odsetek szczepów opornych na metycylinê, „ – ” – badañ nie wykonywano

Ta b e l a V. Opornoœæ na wybrane antybiotyki szczepów MRSA i MSSA Ta b l e V. Antibiotic – resistance of MRSA and MSSA strains

056$ 066$

$QW\ELRW\N _]EDGDQ\FKOLF]ED V]F]HSyZ 056$ RGVHWHN 056$ RSRUQ\FKQD GDQ\DQW\ELRW\N OLF]ED ]EDGDQ\FK V]F]HSyZ 066$ RGVHWHN 066$ RSRUQ\FKQD GDQ\DQW\ELRW\N (U\WURP\F\QD     .OLQGDP\F\QD     /LQNRP\F\QD     7HWUDF\NOLQD     'RNV\F\NOLQD     :DQNRP\F\QD     7HLNRSODQLQD     .RWULPRNVD]RO     7ULPHWRSULP     6XOIDPHWRNVD]RO     &LSURIORNVDF\QD     2IORNVDF\QD     1RUIORNVDF\QD     3HIORNVDF\QD     5LIDPSLF\QD     6SLUDP\F\QD     &KORUDPIHQLNRO     0XSLURF\QD     .ZDVIXV\GRZ\    

Wœród MRSA odsetek szczepów opornych na inne antybiotyki by³ dwu – lub kilka-krotnie wy¿szy, ani¿eli wœród szczepów S. aureus wra¿liwych na metycylinê (MSSA) (tab. V). I tak np. opornoœæ na erytromycynê wykazywa³o 29,5% szczepów MRSA i 11,2% szczepów MSSA, a na ciprofloksacynê 16,3% MRSA i 1,9% MSSA (tab. V).

Wyniki oznaczania wra¿liwoœci gronkowców na dzia³anie antybiotyków zale¿nie od materia³u klinicznego, z którego izolowano szczepy oraz ich pochodzenie przedstawiono w tabelach od VI do VIII. Wœród S. aureus najwiêcej szczepów by³o opornych na dzia³anie penicyliny od 75% do 100% i tetracykliny od 38,5% do 64,3%. Najwy¿szy odsetek szcze-pów S. aureus opornych na poszczególne antybiotyki by³ w przypadku izolatów z próbek ka³u i ropy. Niezale¿nie od rodzaju materia³u klinicznego i pochodzenia najmniej szcze-pów S. aureus wykazywa³o opornoœæ na ciprofloksacynê, kotrimoksazol i gentamycynê (tab. VI). Opornoœæ na metycylinê wykazywa³o œrednio 34% szczepów S. aureus, przy czym wystêpowa³y znaczne ró¿nice w zale¿noœci od materia³u klinicznego, np. MRSA

T abela VI. Odsetek opornych na wybrane antybiotyki szczepów S. aur eu s izolowanych z próbek materia³u klinicznego pochodz¹cego od pacjentów hospitalizowanych, leczonych ambulatoryjnie i zdrowych osób T ab le V I. Percentage of resistance to selected antibiotics of S. aur eu s strains isolated from dif ferent clinical material from inpatient, outpatient and healthy persons Materia³ pochodz¹cy od pacjentów: S – hospitalizowanych, A – ambulatoryjnych; Z – osoba zdrowa, * – w przypadku ma³ej liczby szczepów podano liczbê, a nie odsetek opornych szczepów , „ – ” – badañ nie wykonywano b¹dŸ nie zaleca siê ich wykonywania; P – penicylina, Met – metycylina, E – erytromycyna, CC – klindamycna, Te – tetracyklina, D – doksycyklina, GM – gentamycyna, Va – wankomycyna, CIP – c iprofloksac yna, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol 2 GV HW HN R SR UQ \F K V] F] HS yZ 6 D XU HX V  0 DW HU LD áL MH JR  SR FK RG ]H QL H 3 0 HW  ( & &  7H  '  * 0  9 D & ,3  6; 7 6                            $                             : \P D]  ] JD UG áD  =                      6                             $                            : \P D] ] Q RV D =                     6                             : \P D] ] UD Q\  $                             6             RS            : \P D] ] X FK D $                             : \P D] ] R ND  $                              6                             : \P D]  ]H VN yU \ $                             6                   RS   RS     . Dá  $                            6               RS   RS    : \P D] ]  RG E\ WX  $                   RS  6                 0 RF ] $                  6                       RS      5 RS D $              RS   RS      RS      . UH Z  6                            6              RS     RS      3O Z RF LQ D $                       

2GVHWHNRSRUQ\FKV]F]HSyZ6HSLGHUPLGLV  0DWHULDá

LMHJR

SRFKRG]HQLH 3 0HW ( && 7H ' *0 9D 6;7 &,3 & 6            :\PD] ]UDQ\ _{$           RS} 6 RS RS RS RS RS RS RS  RS  RS :\PD] ]RND  $            6 RS RS RS RS RS RS RS  RS   :\PD] ]HNyU\ $     RS RS      6            0RF] $            6           RS .UHZ $ RS RS RS  RS   RS RS   Ta b e l a V I I . Odsetek opornych na wybrane antybiotyki szczepów S. epidermidis izolowanych

z próbek pochodz¹cych od pacjentów hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie Ta b l e V I I . Percentage of S. epidermidis strains resistant to selected antibiotics isolated from

different clinical material from inpatients and outpatients

Materia³ pochodz¹cy od pacjentów: S – hospitalizowanych, A – leczonych ambulatoryjnie, * – w przypadku ma³ej liczby badanych szczepów podano liczbê, a nie odsetek opornych szczepów; ** – wymaz z worka spojówkowego; „ – ” – badañ nie wykonywano b¹dŸ nie zaleca siê ich wykonywania; P – penicylina, Met – metycylina, E – erytromycyna, CC – klindamycna, Te – tetracyklina, D – doksycyklina, GM – gentamycyna, Va – wankomycyna, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol, CIP – ciprofloksacyna, C – chloramfenikol

izolowane z próbek ka³u i wymazu z odbytu stanowi³y oko³o 70%, natomiast z wymazów: z nosa i z ucha, odpowiednio 22,3% i 25,5%.

Wœród koagulazo-ujemnych gronkowców: S. epidermidis, S. saprophyticus i niezi-dentyfikowanych do gatunku, odsetek szczepów opornych na wiêkszoœæ stosowanych an-tybiotyków by³ wy¿szy, ni¿ wœród S. aureus. Szczepy S. epidermidis wyizolowane z ró¿-nych próbek kliniczró¿-nych wykazywa³y najczêœciej opornoœæ na penicylinê i tetracyklinê (tab.VII). Najwy¿szy odsetek gronkowców opornych na wiêkszoœæ stosowanych antybio-tyków by³ wœród szczepów S. saprophyticus izolowanych z wymazu z rany od pacjentów hospitalizowanych (tab. VIII).

Z uzyskanych informacji na KA wynika, ¿e w przypadku szczepów gronkowców izo-lowanych z próbek moczu oznaczano ich wra¿liwoœæ na antybiotyki i chemioterapeutyki, które nie znajduj¹ zastosowania w leczeniu zaka¿eñ uk³adu moczowego, a wiêc z grupy tetracyklin i makrolidów. Nieprawid³owoœci te dotyczy³y od 20% do 70% szczepów gron-kowców wyizolowanych z próbek moczu.

W tabeli IX przedstawiono wystêpowanie szczepów S. aureus opornych na wybrane antybiotyki na terenie Polski. Stwierdzono znaczne ró¿nice w poszczególnych wojewódz-twach w lekoopornoœci tych drobnoustrojów, niezale¿nie od rodzaju materia³u

kliniczne-go, z którego by³y izolowane i jego pochodzenia. I tak najwy¿szy odsetek szczepów MRSA wystêpowa³ w woj.: p³ockim (80,9%), ³ódzkim (76,2%), kroœnieñskim (68,8%) i tarnow-skim (68,1%), najni¿szy zaœ w woj.: poznañtarnow-skim (4,3%) i olsztyñtarnow-skim (4,6%). Szczepy gronkowca z³ocistego oporne na kotrimoksazol wystêpowa³y w najwy¿szym odsetku w woj.: tarnobrzeskim, skierniewickim, bia³ostockim i opolskim, a w najni¿szym w war-szawskim i legnickim. Najwy¿szy odsetek szczepów opornych na ciproflokscynê wystêpo-wa³ w woj.: skierniewickim i opolskim (³ 10%), na erytromycynê i klindamycynê w woj.: tarnowskim, opolskim, kroœnieñskim i ³ódzkim.

Podobnie, jak w przypadku szczepów S. aureus terytorialne rozmieszczenie opornych na wybrane antybiotyki szczepów koagulazo-ujemnych gronkowców by³o zró¿nicowane. Najwy¿szy odsetek szczepów S. epidermidis opornych na metycylinê wystêpowa³ w woj.: opolskim (69,7%) i kroœnieñskim (66,7%), a najni¿szy (5,6%) w woj. kaliskim (tab. X). W przypadku S. saprophyticus najwy¿szy odsetek metycylinoopornych szczepów (82,8%) wystêpowa³ w woj. opolskim (tab. XI), a CNS niezidentyfikowanych do gatunku najwy¿-szy odsetek MR by³ w woj. wroc³awskim (51,8%).

2GVHWHNRSRUQ\FKV]F]HSyZ6VDSURSK\WLFXV  0DWHULDá

LMHJR

SRFKRG]HQLH 0HW ( && ' *0 9D &,3 6;7 & 6          :\PD] ]UDQ\ _{$ RS RS RS RS   RS RS RS} 6 RS RS  RS   RS RS RS :\PD] ]RND  _{$         } 6          0RF] $          .UHZ 6          Ta b e l a V I I I . Odsetek opornych na wybrane antybiotyki szczepów S. saprophyticus

izolowa-nych z próbek kliniczizolowa-nych od pacjentów hospitalizowaizolowa-nych i leczoizolowa-nych ambula-toryjnie

Ta b l e V I I I . Percentage of S. saprophyticus strains resistant to selected antibiotics isolated from different clinical material from inpatients and outpatients

Objaœnienia, jak do tabeli VII.

Objaœnienia do tabeli IX.

* – w przypadku ma³ej liczby badanych szczepów podano liczbê, a nie odsetek opornych szczepów; P – penicylina, Met – metycylina, E – erytromycyna, CC – klindamycyna, Te – tetracyklina, D – doksycyklina, GM – gentamycyna, Va – wankomycyna, TEC – teikoplanina, CIP – ciprofloksacyna, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol

2GVHWHNV]F]HSyZRSRUQ\FK OLF]ED]EDGDQ\FKV]F]HSyZ :RMH

ZyG]WZR 3 0HW ( && 7H ' *0 9D 7(& &,3 6;7

%LDáRVWRFNLH _{ } _ _ _ _{ } _ _ _ _ %\GJRVNLH _ _ _ _ _ _ _{ } _ _ _ *RU]RZVNLH _{ } _ _  _ _ _  _ _ .DOLVNLH _ _ _ _  _  _ _ _ _ .LHOHFNLH _ _ _ _ _ _ _{ }  _ _ .RV]DOL VNLH _{ } _{ }  _{ }  _ _ _ .UR QLH  VNLH            /HJQLFNLH _ _{ } _ _ RS_{ } _  _ _ àRP \ VNLH _ _{ } _ _ _{ } RS_ RS_ RS_{ } àyG]NLH _ _{ } _ _{ } _ _ _{ } _ 2OV]W\ VNLH _{ } _ _ _ _ _ _  _ _ 2SROVNLH _{ } _ _ RS_{ } _ _ _ _ _ 2VWURá FNLH _{ } _ _ _  _ _  _ _ 3LRWUNRZVNLH _{ } _ _ _ _ _ _  _ _ 3áRFNLH _ _ _ _   _ _    3R]QD VNLH  _ _ _  _ _{ } _ _ _ 6NLHUQLHZLF NLH            6]F]HFL VNLH _ _{ } _ _ _{ } _ _ _ _ 7DUQREU]HV NLH            7DUQRZVNLH _ _ _ _{ } _{ } _  _ _ :DUV]DZ VNLH       RS RS  RS  :áRFáDZVNLH _{ } _ _ _{ } _ _ _  _ :URFáDZVNLH  _ _ _ _ _ _ _ _{ } _

Ta b e l a I X . Wystêpowanie opornych na wybrane antybiotyki szczepów S. aureus na terenie Polski Ta b l e I X . Distribution of S. aureus strains resistant to selected antibiotics in Poland

DYSKUSJA

Pierwszy krajowy przegl¹d opornoœci gronkowców na dzia³anie powszechnie stoso-wanych antybiotyków by³ przeprowadzony 40 lat temu – w 1964 roku i obejmowa³ szcze-py Staphylococcus aureus izolowane w Polsce w latach 1960-1963, z próbek ró¿nego ma-teria³u klinicznego, pochodzenia szpitalnego i pozaszpitalnego (16). Drugie tego typu ba-danie zosta³o wykonane przez ten sam zespó³ w 1965 r. Oceniono wówczas wra¿liwoœæ szczepów S. aureus, wyosobnionych w Polsce w 1964 roku (17). Porównanie czêstoœci wystêpowania opornych na dzia³anie antybiotyków szczepów S. aureus wyosobnionych w dwóch kolejnych okresach, wykaza³o statystycznie znamienne ró¿nice; w zwi¹zku z tym

2GVHWHNV]F]HSyZRSRUQ\FK OLF]ED]EDGDQ\FKV]F]HSyZ :RMH

ZyG]WZR _{3 0HW ( && 7H ' *0 9D 7(& &,3 6;7} %LDáRVWRF NLH      RS    RS  .DOLVNLH _ _ _ _  _  _ _ _ _ .UR QLH  VNLH    RS   RS     2OV]W\  VNLH            2SROVNLH  RS    RS    RS   3LRWUNRZ VNLH      RS  RS    Ta b e l a X . Wystêpowanie opornych na wybrane antybiotyki szczepów S. epidermidis na terenie

Polski

Ta b l e X . Distribution of S. epidermidis strains resistant to selected antibiotics in Poland

Objaœnienia, jak do tabeli IX.

Ta b e l a X I . Wystêpowanie opornych na wybrane antybiotyki szczepów S. saprophyticus na tere-nie Polski

Ta b l e X I . Distribution of S. saprophyticus strains resistant to selected antibiotics in Poland 2GVHWHNV]F]HSyZRSRUQ\FK OLF]EDV]F]HSyZ]EDGDQ\FK :RMHZyG] WZR _{3 0HW ( && 7H ' *0 9D &,3 6;7} 2SROVNLH RS_ _ _ _ RS_ _ _ _{ } _ 2VWURá FNLH _ _ _ _ _ _{ } _{ } _ :áRFáDZVNLH RS_ _ _{ } RS_ RS_{ }   _ Objaœnienia, jak do tabeli IX.

autorzy uznali za celowe przeprowadzanie takich badañ (17). Z danych przedstawionych w obu tych pracach wynika, ¿e ju¿ w latach 60-tych, najwiêcej szczepów S. aureus wyka-zywa³o opornoœæ na penicylinê – oko³o 84%, przy czym odsetek szczepów opornych na penicylinê izolowanych od hospitalizowanych chorych wynosi³ 84%, a od osób leczonych ambulatoryjnie 76%. Wykazano wówczas szczególnie czêste wystêpowanie opornoœci S. aureus na dzia³anie antybiotyków z grupy tetracyklin (60-62%); równie¿ w tym przy-padku, odsetek szczepów opornych by³ wy¿szy wœród szczepów szpitalnych 66-70%, ni¿ pozaszpitalnych 44-46%. Autorzy wskazali dwie przyczyny, które prawdopodobnie wp³y-nê³y na czêst¹ opornoœæ gronkowców na tetracykliny, po pierwsze stosowanie antybioty-ków tej grupy w iloœci znacznie przekraczaj¹cej wskazania terapeutyczne i po drugie wy-korzystywanie oksytetracykliny jako dodatku paszowego (17). W innych publikacjach do-tycz¹cych wra¿liwoœci gronkowców na antybiotyki w kraju, przedstawiane wyniki wska-zywa³y, ¿e odsetek szczepów S. aureus opornych na tetracyklinê wynosi³ 51,4% (5), 55,6-66,2% (12). Z danych przedstawionych w obecnej pracy wynika, ¿e wœród wszystkich szczepów S. aureus izolowanych w 1998 roku, odsetek szczepów opornych na tetracyklinê wyniós³ 48,3%, a wiêc dla szczepów szpitalnych znacznie mniej ni¿ w latach 60-tych. Nasuwa siê wniosek, i¿ zosta³o ograniczone podawanie tetracykliny pacjentom hospitali-zowanym.

W latach 1991-1993 (2), oraz 1994-1995 (3) w ramach wielooœrodkowych badañ wra¿-liwoœci bakterii na leki zgromadzono dane o opornoœci na antybiotyki i chemioterapeutyki dla chorobotwórczych drobnostrojów nale¿¹cych do kilkunastu gatunków, w tym tak¿e dla szczepów S. aureus izolowanych z zaka¿eñ od chorych hospitalizowanych. Jednak¿e w obu tych pracach podane wyniki oznaczenia wra¿liwoœci na chemioterapeutyki S. au-reus dotyczy³y tylko szczepów heterogennie i homogennie opornych na metycylinê. Szcze-py MRSA stanowi³y 40,6% wszystkich izolacji S. aureus, jednak¿e, jak zaznaczyli auto-rzy, nie mo¿na okreœliæ, jaki odsetek izolowanych z zaka¿eñ, w skali kraju, szpitalnych szczepów S. aureus stanowi¹ MRSA, poniewa¿ wœród badanych œrodowisk szpitalnych szczepy MRSA stanowi³y ponad 80% wszystkich izolacji gronkowców z³ocistych, ale by³y i takie œrodowiska, w których szczepy MRSA izolowano sporadycznie (3). Z danych przed-stawionych w niniejszej pracy wynika, ¿e odsetek szczepów MRSA izolowanych od pa-cjentów hospitalizowanych i spoza szpitali w 1998 roku w Polsce wynosi³ oko³o 33%, przy czym odsetki szczepów MRSA w poszczególnych województwach znacznie siê ró¿ni³y, od 4,3% w woj. poznañskim do 76,2% w woj. ³ódzkim. Piechowicz i wsp. równie¿ wykazali, ¿e odsetek szczepów MRSA znacznie ró¿ni³ siê w zale¿noœci od regionu kraju, od 2,3% do 59,9% (15). Wyniki przedstawione w 2002 r. przez Chylaka i Kopkê wskazuj¹ na utrzymy-wanie siê niskiego odsetka opornych na metycylinê gronkowców izolowanych z materia³u klinicznego od chorych leczonych ambulatoryjnie, na terenie miasta Poznania (1). Zarów-no wyniki wczeœniejszych doniesieñ (6, 7, 15), jak i przedstawione w obecnej pracy wska-zuj¹, ¿e odsetek szczepów MRSA opornych na inne antybiotyki jest kilkakrotnie wy¿szy, ni¿ szczepów MSSA, oraz ¿e odsetek szczepów opornych na metycylinê jest wy¿szy wœród koagulazo-ujemnych gronkowców ni¿ wœród S. aureus (8, 10 ).

Wyniki wskazuj¹ce na wyhodowanie z próbek klinicznych gronkowców (S. aureus i koagulazo-ujemnych) opornych na wankomycynê i teikoplaninê, jak ju¿ wczeœniej zazna-czono, mog¹ budziæ w¹tpliwoœci, gdy¿ nie zosta³y one potwierdzone w oœrodku referen-cyjnym. Ponadto oznaczenie wra¿liwoœci na antybiotyki by³o wykonane tylko metod¹

dy-fuzyjno-kr¹¿kow¹, która w przypadku oceny wra¿liwoœci na glikopeptydy, mo¿e prowa-dziæ do uzyskiwania b³êdnych wyników (18). Z dotychczasowych danych wynika, i¿ w naszym kraju, jak dot¹d nie opisano szczepów S. aureus opornych na wankomycynê (2, 3, 7, 8, 13, 18), natomiast zosta³y ju¿ opisane pierwsze szczepy S. aureus z obni¿on¹ wra¿-liwoœci¹ na wankomycynê (hVISA), które wg Krzysztoñ-Russjan i wsp. w polskich szpita-lach prawdopodobnie pojawi³y siê w 1998 roku (19). Wœród koagulazo-ujemnych gron-kowców izolowanych od hospitalizowanych pacjentów stwierdzono wystêpowanie szcze-pów opornych na teikoplaninê oko³o 7% i oko³o 1% na wankomycynê (8, 14, 18).

Ogó³ publikacji dotycz¹cych analizy wyników badañ opornoœci drobnoustrojów na antybiotyki wskazuje, jak wa¿ne jest monitorowanie antybiotykowra¿liwoœci patogenów bakteryjnych wywo³uj¹cych zarówno zaka¿enia szpitalne, jak i pozaszpitalne. Poznanie wzorów lekoopornoœci bakterii izolowanych z ró¿nego rodzaju materia³u i ró¿nych œrodo-wisk mo¿e u³atwiæ dobór leków przydatnych w terapii zaka¿eñ wywo³anych przez te drob-noustroje.

PODSUMOWANIE

1. Szczepy gronkowców izolowanych z próbek materia³u szpitalnego w 1998 roku w Polsce, znacznie czêœciej by³y oporne na antybiotyki i chemioterapeutyki, ani¿eli szcze-py izolowane z materia³u pochodz¹cego od chorych leczonych ambulatoryjnie, przy czym najwiêksza ró¿nica w opornoœæi dotyczy³a ciprofloksacyny i gentamycyny.

2. Gronkowce wyhodowane z próbek ró¿nego materia³u klinicznego ró¿ni³y siê opor-noœci¹ na stosowane antybiotyki. Najwy¿szy odsetek opornych na wszystkie zastosowane antybiotyki by³ wœród szczepów S. aureus izolowanych z próbek ka³u oraz szczepów S. saprophyticus izolowanych z wymazu z rany.

3. Wœród badanych szczepów gronkowców pochodz¹cych z ró¿nych próbek klinicz-nych, zarówno ze szpitali, jak i spoza szpitali, najwiêcej szczepów by³o opornych na peni-cylinê (70-100%), tetracyklinê (50%) oraz metypeni-cylinê (powy¿ej 30%).

4. Szczepy S. aureus najczêœciej wykazywa³y wra¿liwoœæ na antybiotyki glikopepty-dowe, ciprofloksacynê, nitrofurantoinê, trimetoprim/sulfametoksazol i gentamycynê.

5. Odsetek szczepów S. aureus opornych na metycylinê wynosi³ w zale¿noœci od ma-teria³u klinicznego, pochodzenia, czy te¿ regionu kraju od 9% do 81% (œrednio 34%).

6. Wœród koagulazo-ujemnych gronkowców odsetek szczepów opornych na wiêkszoœæ stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków by³ wy¿szy, ni¿ wœród szczepów S. au-reus.

7. Wystêpowanie opornych na antybiotyki i chemioterapeutyki szczepów S. aureus i koagulazo-ujemnych gronkowców znacznie ró¿ni³o siê w zale¿noœci od regionu kraju, z którego pochodzi³y szczepy.

Collective work

SUSCEPTIBILITY OF THE BACTERIA ISOLATED FROM SAMPLES OF CLINICAL MATERIAL IN POLAND IN 1998 TO SELECTED CHEMOTHERAPEUTICS AND ANTIBIOTICS – THE ANALYSIS OF THE QUESTIONNAIRE FINDINGS

I. SUSCEPTIBILITY OF STAPHYLOCOCCI SUMMARY

The work has been undertaken in order to attain detailed information on the antibiotic sensiti-vity of the identified microorganisms from different clinical material derived from inpatients, out-patients and healthy people, on various regions of Poland in 1998. Approprite questionnaries (cards) were sent to each sanitary-epidemiological stations throughout Poland. Received 28619 cards, from 44 Public Health Service laboratories, allowed to create a computerized data base in Department of Bacteriology in National Institute of Hygiene in Warsaw.

Staphylococci were the most frequent ethiologic pathogen isolated from the clinical material – 24,7%. Among them, there were: S. aureus – 75,8%, S. epidermidis – 9,7%, unidentified coagulase negative staphylococci (CNS) – 9,2% and S. saprophyticus – 5,1%. 71,6% of staphylococci strains derived from non-hospital material and 26,7% from hospital material.

Staphylococci strains isolated from inpatients specimens were more resistant to antibiotics than those from outpatients specimens. The highest resistance, among both hospital and non-hospi-tal strains, was exhibited to penicillin (70-100%) and tetracycline (~50%); the lowest to: glycopep-tides, ciprofloxacin, trimethoprim/sulfametoxazole, nitrofurantoin and gentamicin. Staphylococci isolated from various clinical specimens differed in their antibiotic resistance. The percentages of coagulase-negative staphylococci strains resistant to the antibiotics used were higher than of S. aureus strains.

On the average 34% of S. aureus strains were methicillin-resistant (MRSA); but depending on specimens were isolated from, it ranged from 24% of MRSA strains for ear and nose swabs to 70% of MRSA strains for feaces samples. Among MRSA strains the percentage of resistance to other antibiotics was a few time higher than among MSSA strains.

The territorial distribution of staphylococci strains resistance to various antibiotics in Poland is not uniform.

PIŒMIENNICTWO

1. Chylak J, Kopka A. Lekoopornoœæ gronkowców izolowanych od chorych leczonych ambulato-ryjnie. Med Doœw Mikrobiol 2002;54:97-101.

2. Hryniewicz W, Trzciñski K, Tyski S, i in. Antimicrobial susceptibility patterns of some important pathogens isolated in Poland in 1991-1993. Zbl Bakt 1994;281:263-269.

3. Trzciñski T, Tyski S, Zarêba T, i in. Opornoœæ na chemioterapeutyki wa¿nych klinicznie bakterii izolowanych w Polsce w latach 1994-1995. Mikrobiologia Medycyna 1996; Nr 4 (9): 64-71. 4. Bilska N, Giedrys-Kalemba, Murchan S, i in. Oporne na metycylinê szczepy Staphylococcus

aureus izolowane od chorych w Pañstwowym Szpitalu Klinicznym Nr 2 w Szczecinie. Med Doœw Mikrobiol 2000;52:229-236.

5. Kruszyñska E, Bia³ek M, Janicka G, i in. Wra¿liwoœæ na antybiotyki szczepów Staphylococcus aureus. Med Doœw Mikrobiol 1997;49:141-144.

6. M³ynarczyk A, M³ynarczyk G, £uczak M, i in. Opornoœæ na antybiotyki szczepów Staphylococ-cus aureus izolowanych w ró¿nych szpitalach warszawskich. Med Doœw Mikrobiol 2001;53: 217-225.

7. Prosicki R, Dzier¿anowska D. Analiza lekoopornoœci ziarenkowców Gram-dodatnich izolowa-nych z materia³ów kliniczizolowa-nych. Terapia i Leki 1995/XXIII/XLV/9:275-280.

8. Sawicka-Grzelak A, Rokosz A, Meisel-Miko³ajczyk F. Lekoopornoœæ szpitalnych szczepów gron-kowców metycylinoopornych. Med Doœw Mikrobiol 1998;50:1-7.

9. Trzciñski K, Grzesiowski P, Marusak T, i in. Ocena wra¿liwoœci na antybiotyki szczepów Staphy-lococcus aureus opornych na metycylinê. Med Doœw Mikrobiol 1992;44:93-96.

10. Wiktorowicz-Belzyt, Wojak I. Czêstoœæ wystêpowania metycylinoopornych i metycylinowra¿li-wych szczepów z rodzaju Staphylococcus w materiale klinicznym. Med Doœw Mikrobiol 1997; 49:27-33.

11. Sawicka-Grzelak A, Rokosz A, Meszaros J, i in. Lekowra¿liwoœæ szpitalnych szczepów MSSA oznaczona metod¹ T-test. Postêpy Mikrobiologii 2004;43, Suplement 1:286.

12. Jasiñska R, Miturska G, K¹dziela-Wypyska B, i in. Ocena in vitro wra¿liwoœci na wybrane antybiotyki szcepów Staphylococcus aureus hodowanych z ropnych zmian skórnych. Med Doœw Mikrobiol 1994;46:145-149.

13. Kochman M, Fordymacki P, £awrynowicz-Paciorek M, i in. Wra¿liwoœæ na wybrane chemiote-rapeutyki szczepów Staphylococcus aureus opornych na metycylinê izolowanych z materia³u klinicznego w latach 1991-1992 i w roku 1997. Med Doœw Mikrobiol 1999;51:187-198. 14. Kochman M, Fordymacki P, £awrynowicz-Paciorek M, i in. Wra¿liwoœæ na wybrane

chemiote-rapeutyki koagulazo-ujemnych gronkowców opornych na metycylinê izolowanych z materia³u klinicznego w latach 1997-1998. Med Doœw Mikrobiol 2000;52:341-352.

15. Piechowicz L, Namys³ E, Galiñski J. Wystêpowanie metycylinoopornych gronkowców w Pol-sce i ich charakterystyka. Med Doœw Mikrobiol 1993;45:273-276.

16. Jeljaszewicz J, Hawiger J, Celiñska T, i in. Opornoœæ na dzia³anie antybiotyków szczepów Sta-phylococcus aureus wyosobnionych w Polsce w latach 1960-1963. Przegl Epidemiol 1965;19(3): 297-308.

17. Jeljaszewicz J, Hawiger J. The resistance to antibiotics of strains of Staphylococcus aureus isolated in Poland. Bull Wld Hlth Org 1966;35:231-241.

18. M³ynarczyk G, M³ynarczyk A, £uczak M, i in. Wra¿liwoœæ na wankomycynê i teikoplaninê koagulazo-ujemnych szczepów z rodzaju Staphylococcus izolowanych z materia³u klinicznego. Med Doœw Mikrobiol 1999;51:17-23.

19. Krzysztoñ-Russjan J, Gniadkowski M, Po³owniak-Pracka H i in. The first Staphylococcus au-reus with reduced susceptibility to vancomycin in Poland. JAC 2002;50:1065-69.

Otrzymano: 3.02.2005 r. Adres autorów:

Dr n. farm. Maria Kochman

Zak³ad Bakteriologii Pañstwowego Zak³adu Higieny ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa

tel. (22) 54 21 246