METODY MONITOROWANIA HIGIENY RĄK WŚRÓD PERSONELU
MEDYCZNEGO
METHODS FOR MONITORING HAND HYGIENE AMONG HEALTHCARE PERSONNEL
STRESZCZENIE: Istnieją różne metody monitorowania przestrzegania higieny rąk. Obserwa-cja bezpośrednia, prowadzona przez wyszkolony personel, oraz sporządzanie raportów uwa-żane były kiedyś za tzw. złoty standard. Metoda ta jest jednak pracochłonna, kosztowna i obej-muje jedynie od 1,2 do 3,5% wszystkich dekontaminacji rąk. Ponadto najbardziej znaczącą jej wadą jest zmiana zachowania osób, które wiedzą, że są obserwowane (efekt Hawthorne’a), co powoduje wzrost poprawnych wyników nawet o 300%. Pomiar ilości zużywanego produk-tu do higieny rąk może ujawnić wzrost lub obniżenie zużycia środka dezynfekcyjnego. Jed-nak nie jest to metoda dokładna, ponieważ nie uwzględnia przypadków rozlania lub wykorzy-stania preparatu przez rodzinę pacjenta itd. Elektroniczne monitorowanie przestrzegania hi-gieny rąk pozwala na 100% pomiar i jest najskuteczniejszym sposobem zwiększania prakty-ki higieny rąk. Nie zabiera dodatkowego czasu, co jest istotne w przypadku zajętych pracow-ników medycznych. Ponadto nie ma możliwości wystąpienia błędu człowieka lub manipula-cji. Badania sugerują, że elektroniczne systemy monitorujące mają zarówno krótko-, jak i dłu-goterminowy wpływ na przestrzeganie higieny rąk. Niestety, nie wszystkie te metody dostęp-ne są w polskich szpitalach.
SŁOWA KLUCZOWE: automatyczny system elektroniczny, bezpośrednia obserwacja, system RTLS, wideomonitoring, wskaźnik zużycia preparatu do dezynfekcji
ABSTRACT: Monitoring hand hygiene compliance can take several different forms. Having tra-ined monitors manually observe and report hand hygiene activities was once considered the gold standard. However, manual direct observation is labor intensive, expensive, and only ac-counts for 1.2–3.5% of all hand hygiene events. Additionally, the most significant disadvan-tage is the potential to influence the behavior of those who know they are being observed. This is known as the Hawthorne effect and has been proven to cause hand hygiene complian-ce rates to be overstated by up to 300%. Measuring the amount of product consumed for hand hygiene could also reveal increases or decreases in compliance. However, this is not exact method and is unable to account for things like spillage or family usage etc. Electronic com-pliance monitoring systems that have the ability to accurately measure 100% of hand-hygiene events. Electronic monitoring systems are the most effective method for increasing hand hy-giene compliance. It does not take additional time out of an already busy healthcare worker’s day, and it is not subject to human error or manipulation. Studies suggest that electronic mo-nitoring systems have both a short-term and long-term impact on hand hygiene compliance. Unfortunately, not all of these methods are available in Polish hospitals.
KEY WORDS: automatic electronic system, direct observation, system RTLS, the rate of con-sumption preparation for disinfection, video monitoring
1 Medilab Sp. z o.o.
2 Klinka Obserwacyjno-Zakaźna Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku } DOROTA ROŻKIEWICZ
Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Dzieci, Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku,
ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok, e-mail: dorota.rozkiewicz@umb.edu.pl Wpłynęło: 03.12.2016
Zaakceptowano: 19.12.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016077
WSTĘP
Obecnie istotnym wyzwaniem medycyny jest rosnąca oporność bakterii na antybiotyki. Wszystkie podejmowa-ne działania mają na celu ograniczenie zarówno tego zja-wiska, jak i rozprzestrzeniania się wieloopornych drob-noustrojów w szpitalach, gdzie są przyczyną ciężkich za-każeń.
Powszechnie znany jest fakt, że do przenoszenia pato-genów między pacjentami dochodzi głównie za pośred-nictwem zanieczyszczonych rąk personelu medycznego. W wielu publikacjach podkreśla się, że prawidłowa higie-na rąk pracowników medycznych może doprowadzić do re-dukcji liczby zakażeń szpitalnych (ang. hospital-acquired infections – HAI), w tym wywoływanych przez MDROs (ang. multidrug-resistant organisms), oraz do zmniejszenia transmisji bakterii [1–4].
Większość doniesień koncentruje się na znaczeniu higie-ny rąk w zapobieganiu i kontroli zakażeń wywoływahigie-nych przez MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus au-reus). Pittet i wsp. opublikowali w 2000 roku pierwsze prze-łomowe badania przeprowadzone przy użyciu wieloaspek-towej i wielodyscyplinarnej strategii promocji higieny rąk i dowiedli, że w sytuacji, w której wszyscy pracownicy szpi-talni zgodnie przestrzegają obowiązujących zasad higienicz-nych, dochodzi do redukcji ilości HAI oraz transmisji krzy-żowej MRSA [5].
Podobne spostrzeżenia poczyniono nie tylko w przy-padku MRSA, lecz także wieloopornych szczepów Esche-richia coli i opornych na karbapenemy Pseudomonas aeruginosa na oddziałach osiągających poziom przestrze-gania higieny rąk powyżej 70%. Efekt ten został zauwa-żony również odnośnie bakterii Gram-ujemnych wytwa-rzających ESBL (ang. extended-spectrum beta-lactama-ses) [6, 7].
Pomimo że higiena rąk jest najprostszą, najtańszą i naj-efektywniejszą metodą kontroli zakażeń, stopień przestrze-gania tej procedury wśród personelu medycznego jest wciąż niezadowalający.
W wielomodułowej strategii higieny rąk WHO (ang. World Health Organization) „Higiena rąk to bez-pieczna opieka” (ang. Clean Care is Safer Care) podkreśla się, że niezwykle istotnym wskaźnikiem przestrzegania pro-cedur higieny rąk jest monitorowanie tej czynności – pomi-mo, że często spotyka się to ze sprzeciwem personelu szpi-talnego [1].
Monitorowanie może odbywać się w sposób pośred-ni i bezpośredpośred-ni. Różne systemy mopośred-nitorowapośred-nia mogą stać się potencjalnym rozwiązaniem problemu niedostatecznego przestrzegania procedur higieny rąk wśród personelu me-dycznego i niememe-dycznego. W pracy przedstawiono dostęp-ne metody monitorowania higieny rąk, z uwzględnieniem ich zalet i wad.
BEZPOŚREDNIA OBSERWACJA
PROWADZONA PRZEZ WYSZKOLONY
PERSONEL
Obecnie bezpośrednia obserwacja prowadzona przez wyszkolony personel jest uważana za tzw. złoty stan-dard [3, 8, 9]. Metoda ta dostarcza szczegółowych informa-cji dotyczących higieny rąk personelu medycznego z róż-nych grup zawodowych. WHO w ramach programu „Hi-giena rąk to bezpieczna opieka” opracowało specjalny for-mularz obserwacji. Uprzednio przeszkolony personel me-dyczny bacznie obserwuje pracowników poszczególnych oddziałów podczas opieki nad pacjentami. Określa wyko-nanie czynności higienicznych – mycia i dezynfekcji rąk w oparciu o „5 momentów higieny rąk”, czyli: przed kon-taktem z pacjentem, po kontakcie z pacjentem, przed czy-stą/aseptyczną procedurą, po narażeniu na kontakt z pły-nem ustrojowym, po kontakcie z otoczeniem pacjenta [1]. Obecnie jest to jedyna metoda, która pozwala określić, czy pracownicy medyczni przestrzegają higieny rąk zgodnie ze wszystkimi wskazaniami. Ponadto, tylko dzięki tej spo-sobności można sprawdzić poprawność i technikę wykony-wania dezynfekcji rąk. Podczas przyglądania się pracowni-kom można precyzyjnie określić czas wykonywania proce-dury mycia i dezynfekcji rąk oraz oszacować stopień pokry-cia dłoni alkoholowym preparatem do dezynfekcji (ang. al-cohol based hand rub – ABHR). Możliwe jest również wy-szczególnienie sytuacji, w których przed lub po użyciu rę-kawic wykonywane są procedury higieniczne rąk. Pomimo tych zalet, bezpośrednia obserwacja posiada również kilka istotnych wad. Jest to metoda bardzo czasochłonna, ponie-waż wymagany jest czas na: przeprowadzenie obserwacji, wypisanie kwestionariuszy i formularzy obserwacji, zlicze-nie wyników i opracowazlicze-nie statystyczne, a następzlicze-nie prze-kazanie informacji zwrotnej do pracowników. Obserwacje nie mogą być prowadzone przez przypadkowe osoby, lecz przez uprzednio przeszkolony personel. Niestety, osoby od-powiedzialne za obserwację często posiadają zróżnicowa-ny poziom wiedzy (różne kursy i szkolenia), więc w kon-sekwencji mogą pojawić się błędy pomiarowe, dające wy-niki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne. Z tego też powodu metoda ta jest postrzegana jako mało obiektyw-na [3, 10]. Zostało również udowodnione, że bezpośrednia obserwacja personelu medycznego przyczynia się do po-wstania efektu Hawthorne’a, czyli źródła błędów, ponie-waż jest prowadzona w grupie osób, które wiedzą o tym, że uczestniczą w eksperymencie [3, 9, 11]. Kolejnym ar-gumentem przeciwko jest konieczność podglądania i śle-dzenia pracowników medycznych wykonujących procedu-ry higieniczne. Budzi to w grupie personelu wiele uprze-dzeń i obiekcji, m.in. dotyczących naruszania prywatności ich oraz pacjentów; w związku z czym rodzą sie różne dyle-maty etyczne [11].
Dowiedziono, że długość obserwacji prowadzonej przez wyszkolony personel medyczny może wpływać na ocenę wskaźnika przestrzegania higieny rąk. Fries i wsp. użyli mo-bilnej sieci czujników, dzięki której przez dwa tygodnie po-miarów zarejestrowano 33 000 wejść i wyjść z sal pacjentów oddziału intensywnej terapii [12]. Każde wejście i wyjście było traktowane jako wskazanie do wykonania higieny rąk. Określono również, że do sali pacjentów podczas dziennej zmiany wchodziło 33 pracowników medycznych, a podczas zmiany nocnej – 26. Następnie symulowano warunki – róż-na lokalizacja i różny okres pomiaru – by oszacować liczbę sytuacji, w których należy zadbać o higienę rąk. Czujnik re-jestrował ilość sposobności, którą mógł odnotować obser-wator podczas jednominutowej obserwacji. Podczas 60-mi-nutowego okresu obserwacji wychwycono 1,7% średniej ilo-ści wszystkich sytuacji w ciągu dnia (w najlepszym przypad-ku) oraz 0,5% (w najgorszym przypadprzypad-ku). Natomiast pod-czas obserwacji trwającej 1–15 minut wychwycono 16% mniej wszystkich zdarzeń, ale o 17% więcej osób. Autorzy podkreślają, że bezpośrednie obserwacje higieny rąk cechu-ją się wrażliwością na różny czas ich wykonania i lokaliza-cji, a na poprawę wyników podczas badania obserwacyjnego ma wpływ nawet niewielka kontrola podczas okresu szczy-towego [12].
Alternatywą obserwacji prowadzonej przez wyszkolo-ny personel jest obserwacja prowadzona przez osobę wyko-nującą procedury higieniczne lub przez współpracownika. Może to jednak prowadzić do niemiarodajnych wyników.
POMIAR ZUŻYCIA PREPARATÓW
DO DEZYNFEKCJI
Przed 2000 rokiem alkoholowe środki dezynfekcyjne nie były szeroko stosowane w placówkach medycznych, nato-miast obecnie dezynfekcja rąk jest uważana za złoty stan-dard prawidłowej higieny rąk [1–3].
Często do oszacowania poziomu higieny rąk w danym szpitalu wykorzystuje się wskaźnik zużycia środków do de-zynfekcji. Jest on określany w ramach realizacji programu „Higiena rąk to bezpieczna opieka” i dotyczy ilości prepara-tu do dezynfekcji rąk zużywanego na 1000 osobodni w ca-łym szpitalu lub w obrębie poszczególnych oddziałów [1]:
wskaźnik zużycia [L]=całkowita zużyta ilość preparatu liczba osobodni × 1000
Minimalne średnie zużycie preparatów do dezynfekcji rąk na cały szpital powinno wynosić 20 litrów na 1000 oso-bodni. Jest to wartość zalecana przez WHO [1]. Z danych zebranych podczas programu „Higiena rąk to bezpieczna opieka” wynika, że w Polsce występuje ogromne zróżnico-wanie między poszczególnymi szpitalami, ponieważ naj-niższy wskaźnik zużycia wynosił 4 litry na 1000 osobodni,
najwyższy natomiast – 42 litry na 1000 osobodni [13]. W wielu placówkach medycznych dodatkowo określa się wskaźnik zużycia preparatów na jednego pacjenta, który jest zawarty w arkuszu przygotowanym przez WHO, a jest nim iloraz całkowitej ilości zużytego preparatu [L] i liczby pa-cjentów przyjętych do danej placówki medycznej [1].
Opisywana metoda pomiaru zużycia preparatów do de-zynfekcji rąk ma zarówno zalety, jak i wady. Do zalet można zaliczyć na przykład stosunkowo proste zbieranie danych. Jest to metoda monitoringu, która angażuje mniejszą licz-bę personelu medycznego – w konsekwencji jest tańsza niż bezpośrednia obserwacja prowadzona przez wyszkolonych pracowników ochrony zdrowia. Wadą jest to, że nie dostar-cza ona informacji o przestrzeganiu higieny rąk przez po-jedynczych pracowników medycznych ani przez konkretną grupę zawodową. Uzyskuje się ogólniejsze dane o przestrze-ganiu higieny rąk niż w przypadku przeprowadzenia bezpo-średniej obserwacji.
Uwagę zwraca również fakt, że metoda pomiaru zużycia ABHR może być niedokładna, a uzyskane wyniki – mylą-ce i niezrozumiałe. Jest wiele odmiennych opinii co do in-terpretacji uzyskanych wyników. Pomiar zużycia prepara-tów do dezynfekcji rąk jest często wiązany ze wskaźnikiem przestrzegania higieny rąk. Przez niektórych traktowany jest wręcz jako niezależny, dodatkowy wskaźnik potwierdzający wynik przestrzegania higieny rąk metodą obserwacji bezpo-średniej, a nawet jest uważany za metodę priorytetową, waż-niejszą od bezpośredniej obserwacji [14–17].
Zdarza się, że oprócz zalecanego przez WHO wskaźni-ka ilości preparatu do dezynfekcji rąk zużywanego na 1000 osobodni, rozpatrywana jest ilość zakupionych do szpitala preparatów do dezynfekcji rąk lub wydawanych do poszcze-gólnych oddziałów. Jest to parametr o subiektywnym cha-rakterze, ponieważ ilość zakupionych preparatów nie jest jednoznaczna z ilością preparatów zużytych przez personel medyczny – z racji tego, że oprócz pracowników użytkowni-kami środków do odkażania rąk są również pacjenci i oso-by odwiedzające.
Na uwagę zasługuje fakt, że coraz powszechniejszy staje się monitoring zużycia środków do dezynfekcji rąk przy po-mocy elektronicznych urządzeń wbudowanych w dozowni-ki z tymi preparatami lub nad nimi [8, 18, 19]. Najnowsze urządzenia zliczające umożliwiają elektroniczny zapis pro-cedury mycia i dezynfekcji rąk, daty wykonania oraz cza-su trwania procedury. Można również pobrać dane z kon-kretnych czynności higienicznych, a następnie wykorzystać je do analizy. W rezultacie skutkuje to dostarczeniem bar-dziej szczegółowych informacji o częstotliwości wykonywa-nia higieny rąk, niż dane uzyskane z wyliczewykonywa-nia wskaźnika zużycia (L/1000 osobodni). Dzięki tej metodzie można od-notować większą liczbę wykonanych procedur higienicz-nych rąk niż w trakcie bezpośredniej obserwacji prowadzo-nej przez wyszkolony personel medyczny.
Urządzenia zliczające mogą być również wykorzystywa-ne do badania dotyczącego wpływu rodzaju, ilości i lokali-zacji dozowników na częstotliwość wykonywania higieny rąk oraz do zbadania trendów odnośnie konkretnego od-działu i pory dnia (zmiana dzienna/nocna) [8, 18, 20–23]. W kontrolowanym badaniu przeprowadzonym przez Lar-sona i wsp. w ramach kampanii organizowanej w szpita-lu, użyto urządzeń zliczających umieszczonych w dozowni-kach z preparatem myjącym [21]. Doprowadziło to do po-prawy częstotliwości mycia rąk, a co najważniejsze – do re-dukcji infekcji wywoływanych przez wankomycynooporne enterokoki (ang. vancomycin-resistant enterococci – VRE). W innym badaniu z wykorzystaniem opisywanego urzą-dzenia zliczającego dowiedziono, że personel medyczny woli dozowniki bezdotykowe od manualnych. Stwierdzo-no, że dozowniki zlokalizowane na korytarzach, poza sala-mi chorych, są częściej używane niż te, które znajdują się w środku pomieszczenia. Dodatkowo wykazano, że częstość korzystania z dozowników różni się zasadniczo w zależno-ści od zmiany dziennej lub nocnej; więcej ABHR zużywano podczas zmiany dziennej [18, 21, 23]. Marra i wsp. przepro-wadzili badanie, które trwało 12 tygodni i było oparte jed-nocześnie na bezpośredniej obserwacji personelu medycz-nego, użyciu urządzeń zliczających w dozownikach oraz po-miarze zużycia produktów do higieny rąk [18]. Bezpośred-nia obserwacja wykazała, że wskaźnik przestrzegaBezpośred-nia hi-gieny rąk wynosił 62%. Elektroniczne urządzenie zliczają-ce odnotowało ponad 76 389 epizodów dozowania alkoho-lowych preparatów do rąk, określając jednocześnie średni wskaźnik dozowań wynoszący 53,8/osobodzień. Natomiast na podstawie zużycia produktów myjących i dezynfekują-cych do rąk odnotowano 2200 wykonanych procedur higie-nicznych, co stanowi 1,3% wszystkich (czyli 172 000) osza-cowanych przeprowadzonych procedur higieny rąk. Bada-nia nie dowiodły korelacji między wskaźnikiem przestrze-gania higieny rąk a liczbą epizodów dozowania preparatów alkoholowych i zużyciem określonym na osobodzień. Zasta-nawiano się również, czy bezpośrednia obserwacja określa prawidłową wartość wskaźnika przestrzegania higieny rąk, oraz czy urządzenia zliczające nie są dokładniejsze. Mar-ra i wsp. uznali, że urządzenia dokładniej – niż obserwa-cja bezpośrednia – ustalają poziom przestrzegania higieny rąk [18]. Wadą metody jest fakt, że urządzenia zliczające nie sprawdzą, czy procedura higieny rąk została przeprowadzo-na prawidłowo.
SYSTEMY ELEKTRONICZNE
DO MONITOROWANIA PRZESTRZEGANIA
HIGIENY RĄK
Przedstawiony powyżej sposób monitorowania higie-ny rąk poprzez użycie prostego, elektronicznego czujnika
zliczającego pozwala jedynie na określenie ilości wykona-nych procedur. Obecnie dostępne są bardziej zaawansowane technologie pomiarowe, tj.: automatyczny system monitoro-wania higieny rąk, system RTLS (ang. real-time location sys-tem) oraz wideomonitoring. Systemy elektroniczne zostały stworzone w celu wzmacniania systemu kontroli przestrze-gania higieny rąk [8, 14,19, 24–26]. Zakłada się, że są one w stanie znacząco polepszyć wskaźniki higieny rąk. Dzię-ki monitorowaniu urządzeń dozujących i ich użytkowników pozwalają na automatyczne kontrolowanie stosowania się personelu medycznego do przestrzegania zasad higieny rąk. Systemy elektroniczne pozwalają generować raporty, które pokazują podejścia do stanowisk higieny rąk, a także nie-wykorzystane szanse higieny. Dodatkowo można wyświetlić raporty dotyczące wybranych pracowników w określonych lokalizacjach i w dowolnym czasie. Przypomnienia osobiste dla personelu pojawiają się w czasie rzeczywistym, w mo-mencie gdy mogą oni skorygować swoje zachowanie i po-prawić higienę rąk. Pracownik otrzymuje na bieżąco infor-mację zwrotną i to jest niewątpliwa zaleta tego typu moni-toringu [24].
Informacje dotyczące rozbudowanych systemów elektro-nicznych są na razie ograniczone. W jednym z przeprowa-dzonych badań nie zauważono znaczącej różnicy w często-ści wykonywania procedury higieny rąk (z wyjątkiem od-działu intensywnej opieki) [25].
Elektroniczne systemy monitoringu higieny rąk nie koli-dują z innymi metodami monitorowania. Ponadto nie wy-magają zaangażowania dodatkowego personelu i nie ograni-czają w żaden sposób pracy pracowników medycznych.
Wadą elektronicznych systemów kontroli jest koszt urzą-dzeń i konieczność zapewnienia szpitalom dodatkowego budżetu oraz brak zwrotu kosztów inwestycji [13]. Armel-lino podawał, że zainstalowanie kamer i czujników ruchu na jednym oddziale kosztuje 50 000 dolarów, natomiast za-instalowanie urządzeń zliczających na dozownikach to koszt 30 000–40 000 dolarów/oddział [27].
Monitoring elektroniczny jest mniej popularny od obser-wacji bezpośredniej, ale może być użyty w celu uzyskania trwałej poprawy wskaźnika higieny rąk.
AUTOMATYCZNY SYSTEM MONITOROWANIA
HIGIENY RĄK
Automatyczny system monitorowania higieny rąk jest wyposażony w czujniki ruchu, które są niezbędne w celu określenia ilości wejść i wyjść z danej sali chorych, oraz czujniki zamontowane przy umywalkach, służące do wy-krycia epizodów higieny rąk. Najczęściej o wykonaniu pro-cedury higieny rąk lub jej braku pracownik jest informowa-ny przez komunikat głosowy lub świetlinformowa-ny. Z badań wyni-ka, że personel woli komunikat wibrujący (od dźwiękowego,
który inni mogą usłyszeć) [28]. W tym celu najnowsza tech-nologia pozwala na korzystanie z prywatnych urządzeń (te-lefony komórkowe, smartfony czy tablety), które pomagają w dokładnym określeniu lokalizacji.
Automatyczne sieci monitorowania higieny rąk wykry-wają moment, w którym pracownik wchodzi w strefę pa-cjenta. Jeśli nie użył preparatu dezynfekcyjnego, przypomi-nają mu o tym. Podczas obserwacji bezpośredniej, w ogra-niczonym czasie kontroluje się zużycie środków w przypad-ku jakiejkolwiek interakcji z chorym. Natomiast automa-tyczny system wykrywa wszelkie wejścia/wyjścia z sali pa-cjenta, które są traktowane jako sposobność do przeprowa-dzenia higieny rąk. W izolatkach, w których zastosowano ww. system, wzrosła częstość wykonywania procedury, ale wstępne wyniki wskazują, że nie zmniejszył się wskaźnik HAI [29].
SYSTEM LOKALIZACJI W CZASIE
RZECZYWISTYM
System RTLS to innowacyjne rozwiązanie oparte na ra-diowej technologii impulsów szerokopasmowych. Umożli-wia lokalizację, identyfikację i nadzór w czasie rzeczywistym różnych obiektów, w środowisku zamkniętym lub otwar-tym, z dokładnością do 20–30 cm. System ten znalazł zasto-sowanie m.in. w placówkach opieki medycznej w celu mo-nitorowania higieny rąk. Pozwala na dokładne i niezawod-ne określenie lokalizacji persoi niezawod-nelu medyczi niezawod-nego oraz czasu i wykonania procedury higieny rąk. Każda zatrudniona oso-ba nosi plakietkę zawierającą specjalny identyfikator, za po-mocą którego stale wysyłane są do odbiornika informacje na temat lokalizacji. Ta bezprzewodowa technologia może wykorzystywać m.in.: niewidzialne światło podczerwone, system identyfikacji radiowej, Wi-Fi. Czerwona i zielona lampka na plakietce sygnalizują czy ręce zostały umyte/zde-zynfekowane, czy też nie [24, 26].
WIDEOMONITORING WYKONYWANIA
CZYNNOŚCI HIGIENY RĄK
Wideomonitoring polega na nagrywaniu personelu szpi-tala ukrytą kamerą (która może być umieszczona nad wej-ściem/wyjściem z sali pacjentów, nad zlewem, nad dozow-nikiem ze środkiem dezynfekującym) oraz na późniejszym dokonywaniu analizy nagrań. Wstępne dane dowodzą sku-teczności systemu VMS (ang. video monitoring system), który może pozytywnie wpłynąć na zmiany w zachowaniu pracowników medycznych w kontekście higieny rąk oraz na trwałą poprawę ich postępowania [24, 26].
Analizując wszystkie powyższe metody można zauważyć, że żadna z nich nie kontroluje samej czynności, czyli tego
jak została wykonana higiena rąk. Wcześniejsze publikacje podają, że obecnie zauważa się wzrost zużycia alkoholowych środków dezynfekcyjnych do higieny rąk, ale efektywność ich stosowania nie może być uznawana za pewną, ponieważ istotna jest także technika wykonania procedury [1, 3, 30]. Ważne jest, czy preparat dezynfekujący został rozprowadzo-ny na całych dłoniach oraz to, jak pracownik ma przygoto-wane ręce do dezynfekcji.
Używanie lamp UV do monitorowania poprawności hi-gieny rąk to metoda, która w dzisiejszych czasach jest co-raz chętniej wykorzystywana w szpitalach. Przedstawiciele różnych grup zawodowych aplikują preparat dezynfekcyjny ze znacznikiem UV, a następnie sprawdzają poprawność wy-konania procedury higienicznej przy użyciu lampy ze świa-tłem ultrafioletowym [31]. Dłonie, nadgarstki i przedramio-na są poddawane ocenie oraz ai przedramio-nalizowane pod kątem po-krycia ich powierzchni środkiem ABHR. Obszary rąk, które w świetle UV są jasne, to miejsca, na które został naniesio-ny preparat dezynfekcyjnaniesio-ny, natomiast ciemne obszary dło-ni świadczą o braku aplikacji środka z substancją świecą-cą w świetle ultrafioletowym. Dzięki tej metodzie monitoro-wana może być prawidłowość wykonania procedury higie-nicznej i chirurgicznej dezynfekcji rąk. W celu poprawne-go wykonania czynności higienicznych ręce należy uprzed-nio dokładnie przygotować. By proces był bardziej efektyw-ny, ręce poddane myciu czy dezynfekcji powinny być po-zbawione zegarków, obrączek, pierścionków i bransoletek; paznokcie muszą być krótko obcięte, niepomalowane; skó-ra rąk zachowana w dobrej kondycji (tj. bez podskó-rażnień, za-czerwienień, wysuszeń), a odzież ochronna powinna posia-dać krótki rękaw.
W związku z powyższym, niezwykle ważna jest obser-wacja i dążenie do uzyskania wzorowo przygotowanych rąk przed dalszym przystąpieniem do procedur dezynfekcyj-nych. Prawidłowo przygotowane ręce oraz poprawna tech-nika higieny rąk to dwa elementy, które – jeżeli są zachowa-ne – wpływają na realną poprawę przestrzegania higieny rąk wśród personelu medycznego [1, 3].
PODSUMOWANIE
Niepokojący jest fakt, że pomimo iż od czasów Semmel-weisa ogólnie znane jest znaczenie higieny rąk w zapobiega-niu zakażeniom szpitalnym, wciąż poszukiwane są sposoby zwiększenia wskaźnika przestrzegania tej procedury wśród personelu medycznego.
Brak jest standaryzowanego sposobu oceny i żadna z przedstawionych w niniejszej pracy metod nie jest do-skonała – z uwagi na subiektywny charakter, wysokie kosz-ty czy też zmianę zachowania pracowników medycznych podczas obserwacji. Na przestrzeganie higieny rąk składa się wiele elementów, w tym: czynniki motywacyjne (wzorce
postępowania), udogodnienia środowiskowe, dostęp do in-formacji czy wiedza. Co więcej, ostatnio zwraca się uwa-gę na zmęczenie personelu medycznego kampaniami pro-mującymi higienę rąk, czy też mówi sie o buncie pracow-ników [32].
Może się okazać, że najprostszym i najtańszym sposobem na poprawienie częstości mycia i dezynfekcji rąk wśród per-sonelu medycznego jest powieszenie stosownych informa-cji dotyczących istotności tej procedury w newralgicznych miejscach oddziału (sale chorych, gabinety zabiegowe, po-koje badań). Odpowiednie nawyki powinny być wprowa-dzane już od czasu studiów. Przyszli lekarze i personel pie-lęgniarski od początku powinni wiedzieć, jakie konsekwen-cje niesie za sobą nieodpowiednia higiena rąk lub jej całko-wity brak.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge: clean care is safer care. WHO (online) 2009; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf 2. Elingson K, Haas JP, Aiello AE et al. Strategies to prevent
healthcare-asso-ciated infections through hand hygiene. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(8):937– 960.
3. Boyce JM. Update on hand hygiene. Am J Infect Control 2013;41(Suppl. 5):S94– S96.
4. World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistan-ce. Options for action. WHO (online) 2012; http://apps.who.int/iris/bitstre-am/10665/44812/1/9789241503181_eng.pdf
5. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hospital-wide pro-gramme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Pro-gramme. Lancet 2000;356(9238):1307– 1312.
6. Trick WE, Vernon MO, Welbel SF et al. Multicenter intervention program to in-crease adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epide-miol 2007;28(1):42– 49.
7. Pires dos Santos R, Jacoby T, Pires Machado D et al. Hand hygiene, and not er-tapenem use, contributed to reduction of carbapenem-resistant
Pseudomo-nas aeruginosa rates. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(6):584– 590.
8. Boyce JM. Measuring healthcare worker hand hygiene activity: cur-rent practice and emerging technologies. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(10):1016– 1028.
9. Randle J, Arthur A, Vaughan N. Twenty-four-hour observational study of ho-spital hand hygiene compliance. J Hosp Infect 2010;76(3):252– 255. 10. Morgan DJ, Pineles L, Shardell M et al. Automated hand hygiene count devices
may better measure compliance than human observation. Am J Infect Control 2012;40(10):955– 959.
11. Gould DJ, Drey NS, Creedon S. Routine hand hygiene audit by direct observa-tion: has nemesis arrived? J Hosp Infect 2011;77(4):290– 293.
12. Fries J, Segre AM, Thomas G, Herman T, Ellingson K, Polgreen PM. Monitoring hand hygiene via human observers: how should we be sampling? Infect Con-trol Hosp Epidemiol 2012;33(7):689– 695.
line) 2014; http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Zdrowy-Szpital/Pierwsze-wyniki-programu-quot-Higiena-Rak-to-Bezpieczna-Opieka-quot,142034,1020.html. 14. Rose L, Rogel K, Redl L, Cade JF. Implementation of a multimodal infection
control program during an Acinetobacter outbreak. Intensive Crit Care Nurs 2009;25(2):57– 63.
15. Johnson PD, Martin R, Burell LJ et al. Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Med J Aust 2005;183(10):509– 514.
16. Harrington G, Watson K, Bailey M et al. Reduction in hospital wide incidence of infection or colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus and use of antimicrobial hand-hygiene gel and statistical process control charts. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(7):837– 844.
17. Thomas BW, Berg-Copas GM, Vasquez DG, Jackson BL, Wetta-Hall R. Conspicu-ous vs. customary location of hand hygiene agent dispensers on alcohol-ba-sed hand hygiene product usage in an intensive care unit. J Am Osteopath As-soc 2009;109(5):263– 267.
18. Marra AR, Moura DF Jr, Paes AT, dos Santos OF, Edmond MB. Measuring rates of hand hygiene adherence in the intensive care settings: a comparative stu-dy of direct observation, product usage, and electronic counting devices. In-fect Control Hosp Epidemiol 2010;31(8):796– 801.
19. Ward MA, Schweizer ML, Polgreen PM, Gupta K, Reisinger HS, Perencevich EN. Automated and electronically assisted and hand hygiene monitoring systems: a systematic review. Am J Infect Control 2014;42(5):472– 478.
20. Marra AR, Guastelli LR, de Araújo CM et al. Positive deviance: a new strate-gy for improving hand hygiene compliance. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(1):12– 20.
21. Larson EL, Albrecht S, O’Keefe M. Hand hygiene behavior in a pediatric emer-gency department and a pediatric intensive care unit: comparison of 2 di-spenser systems. Am J Crit Care 2005;14(4):304– 311.
22. Kinsella G, Thomas AN, Taylor RJ. Electronic surveillance of wall-moun-ted soap and alcohol gel dispensers in an intensive care unit. J Hosp Infect 2007;66(1):34– 39.
23. Boyce JM, Cooper T, Dolan MJ. Evaluation of an electronic device for real-time measurement of alcohol-based hand rub use. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30(11):1090– 1095.
24. Srigley JA, Gardam M, Fernie G, Lightfoot D, Lebovic G, Muller MP. Hand hy-giene monitoring technology: a systematic review of efficacy. J Hosp Infect 2015;89(1):51– 60.
25. Ellison RT III, Barysauskas CM, Rundesteiner EA, Wang D, Barton B. A prospec-tive controlled trial of an electronic hand hygiene reminder system. Open Fo-rum Infect Dis 2015;2(4):ofv121.
26. Marra AR, Edmond MB. New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene. Clin Microbiol Infect 2014;20(1):29– 33.
27. Armellino D, Trivedi M, Law I et al. Replicating changes in hand hygiene in a surgical intensive care unit with remote video auditing and feedback. Am J Infect Control 2013;41(10):925– 927.
28. Levchenko AI, Boscart VM, Fernie GR. The feasibility of an automated mo-nitoring system to improve nurses’ hand hygiene. Int J Med Inform 2011;80(8):596– 603.
29. Swoboda SM, Earsing K, Strauss K, Lane S, Lipsett PA. Isolation status and voice prompts improve hand hygiene. Am J Infect Control 2007;35(7):470– 476. 30. Hautemaniere A, Cunat L, Diguio N et al. Factors determining poor practice
in alcoholic gel hand rub technique in hospital workers. J Infect Public Health 2010;3(1):25– 34.
31. Vanyolos E, Peto K, Viszlai A et al. Usage of ultrafiolet test method for moni-toring the efficacy of surgical hand rub technique among medical students. J Surg Educ 2015;72(3):530– 535.
32. Potocka P, Rożkiewicz D, Ołdak E. Higiena rąk wśród personelu medycznego – co jeszcze można zrobić. Forum Zakażeń 2016;7(4):289– 293.
