Nadzór i rejestracja zakażeń miejsca operowanego: rekomendacje Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC)

PRACA POGLĄDOWA

NADZÓR I REJESTRACJA ZAKAŻEŃ MIEJSCA

OPEROWANEGO: REKOMENDACJE EUROPEJSKIEGO

CENTRUM DS. ZAPOBIEGANIA I KONTROLI CHORÓB (ECDC)

SURVEILLANCE AND REGISTRATION OF SURGICAL SITE INFECTIONS:

RECOMMENDATIONS OF THE EUROPEAN CENTER FOR DISEASE CONTROL

AND PREVENTION

✎

Zakład Epidemiologii Zakażeń Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

STRESZCZENIE:

European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) rekomenduje czynny i celowany nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego w wybranych procedu-rach operacyjnych, mając na uwadze skutki tych powikłań dla pacjentów i systemów opieki zdrowotnej. Rekomendacje dotyczące rejestracji uwzględniają definicje i kryte-ria rozpoznawania, katalog czynników ryzyka oraz wskaźników struktury i procesu, niezbędne do rzetelnej oceny sytuacji epidemiologicznej. Ich jednolite stosowanie w poszczególnych szpitalach umożliwia nie tylko analizę sytuacji w danej jednostce, ale również porównanie na poziomie regionu i kraju, a także na poziomie międzyna-rodowym. Rekomendowany model nadzoru umożliwia dokonywanie analiz epide-miologicznych z uwzględnieniem standaryzowanego indeksu ryzyka, w kontekście organizacji opieki nad pacjentami, w tym zaawansowania kontroli zakażeń.

SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia miejsca operowanego, indeks ryzyka ZMO, wskaźniki struktury i procesu, rejestracja zakażeń

ABSTRACT:

European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) recommends active and targeted surveillance of surgical site infections in selected surgical proce-dures, bearing in mind the consequences that such complications may have for patients and healthcare systems. Recommendations regarding the registration of surgical site infections include definitions and classification criteria, catalogue of risk factors, as well as structural and procedural indicators which are essen-tial for establishing a reliable assessment of epidemiological situation. Uniform application of these guidelines in selected hospitals allows not only for carry-ing out analysis of epidemiological conditions in any given medical facility, but also for making comparisons on regional, national and international levels. The recommended supervision models enable performing epidemiological analyses with regard to the standardized risk score – in the context of organizing care for patients, including the improvement of infections control.

KEY WORDS: surgical site infections, SSI risk score, strusture and process

indica-m

Anna Różańska

Zakład Epidemiologii Zakażeń

Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński

ul. Czysta 18, 31–121 Kraków

Wpłynęło: 16.08.2019 Zaakceptowano: 13.09.2019 Opublikowano on-line: 23.09.2019

Cytowanie: Różańska A. Nadzór i rejestracja zakażeń miejsca operowanego: rekomenda-cje Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC).

Zakażenia XXI wieku 2019;2(4):181–185.

 10.31350/zakazenia/2019/4/Z2019032

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

182

Nadzór nad zakażeniami stanowi ustawowy obowiązek wszystkich szpitali w  Polsce, a  jednym z  jego elementów jest rejestracja zakażeń. Stanowi ona podstawę opisu sytu-acji epidemiologicznej szpitala, dostarcza danych niezbęd-nych do  określenia współczynników epidemiologiczniezbęd-nych, w tym zachorowalności i śmiertelności, a także czynników ryzyka oraz czynników etiologicznych. Ustalenie tych para-metrów umożliwia określenie sytuacji w danym okresie lub punkcie czasowym, a w przypadku prowadzenia rejestracji przez dłuższy okres, na przykład przez kilka miesięcy czy lat, również monitorowanie sytuacji epidemiologicznej w  czasie  [1]. Współczynniki epidemiologiczne możliwe do określenia dzięki rejestracji zakażeń są wykorzystywane także do oceny skuteczności programów zapobiegania zaka-żeniom, w tym konkretnych procedur, a także umożliwiają porównawczą ocenę sytuacji epidemiologicznej w różnych szpitalach w  danym regionie, kraju czy też na  poziomie międzynarodowym.

Zakażenia związane z  opieką zdrowotną, czyli zakaże-nia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, mogą obejmować różne układy (różne formy zakażeń). Podstawą ich wykrywania i  rejestracji są  precyzyjne definicje cha-rakteru epidemiologicznego, podające szczegółowe kry-teria i warunki rozpoznawania zakażeń. Dla każdej formy zakażeń gremia eksperckie określiły definicje i  kryteria rozpoznawania  [2]. Najczęściej występujące formy zaka-żeń to  zakażenia układu moczowego, zakażenia miejsca

operowanego, zakażenia układu pokarmowego, zakażenia skóry i tkanek podskórnych oraz zakażenia krwi. European Centre for Disease Control and Prevention w Sztokholmie (ECDC) jest instytucją europejską, do której zadań należy opracowywanie strategii zapobiegania i kontroli chorób za-kaźnych na poziomie europejskim, w tym zakażeń szpital-nych, a także ustalanie wytycznych i rekomendacji dotyczą-cych głównych grup pacjentów oraz form zakażeń.

Pacjenci operowani stanowią istotną grupę hospitalizo-wanych chorych w związku z rozpowszechnienie tej metody leczenia. Ponieważ zabieg operacyjny jest procedurą inwa-zyjną, chorzy jej poddawani są szczególnie narażeni na po-wikłania w postaci różnych form zakażeń, zwłaszcza na zaka-żenia miejsca operowanego. Z tego powodu nadzór nad tymi zakażeniami oraz wytyczne do ich rejestracji są przedmio-tem jednego z programów ECDC, tj. HAI-Net SSI (ang. heal-thcare-associated infections, surgical site infections), w jego ramach zostały opracowane wytyczne do rejestracji zakażeń miejsca operowanego  [3]. Wytyczne te zawierają definicje trzech rodzajów zakażeń miejsca operowanego, tj. zakażeń powierzchownych, głębokich i narządowych (tab. 1).

Wytyczne zawarte w programie HAI-Net SSI zakładają, że rejestracja zakażeń u pacjentów poddawanych wybranym zabiegom operacyjnym, tj. operacjom na  jelicie grubym, cięciom cesarskim, cholecystektomii, laminektomii, endo-protezoplastyce stawu kolanowego, endoendo-protezoplastyce stawu biodrowego, operacjom kardiochirurgicznym oraz

Zakażenia powierzchowne Zakażenia głębokie Zakażenia narządowe/jam ciała

Zakażenie powierzchowne to takie, które wy-stąpiło do 30 dni po zabiegu chirurgicznym, dotyczy wyłącznie skóry i tkanki podskórnej i spełnia jeden z poniższych warunków: – obecność ropnej wydzieliny w miejscu

na-cięcia,

– obecność drobnoustrojów w aseptycznie pobranych próbkach tkanek lub płynach z miejsca nacięcia,

– wystąpienie co najmniej jednego z miejsco-wych objawów lub oznak zapalenia: bólu lub napięcia, obrzęku, zaczerwienienia lub podwyższonej temperatury,

– celowe otwarcie rany operacyjnej przez chirurga, chyba że w ranie nie stwierdza się drobnoustrojów,

– rozpoznanie powierzchniowego zakażenia rany przez operatora lub asystenta.

Głębokie zakażenie miejsca operowanego można rozpoznać, jeśli są spełnione następu-jące kryteria:

rozpoznanie następuje do 30 dni od operacji niepolegającej na implantacji sztucznych ele-mentów lub do 90 dni po zabiegu implanta-cyjnym, jeżeli wszczep jest nadal utrzymany, a zakażenie ma związek z operacją i dotyczy tkanek miękkich rany chirurgicznej, jest zloka-lizowane w obrębie mięśni i powięzi.

Ponadto musi być spełniony jeden z poniż-szych warunków:

– obecność ropnej wydzieliny z głębokiego nacięcia (ale nie z organów i jam ciała), – samoistne rozejście się rany lub rozmyślne

otwarcie jej przez chirurga, gdy u chorego występuje co najmniej jeden z następują-cych objawów:

– gorączka (>38°C),

– umiejscowiony ból lub napięcie, chyba że w ropnej wydzielinie nie stwierdza się drobnoustrojów,

– obecność ropnia lub innych klinicznych po-staci zakażenia, stwierdzanych w badaniu fizykalnym, podczas reoperacji lub potwier-dzonych badaniem histopatologicznym albo radiologicznym,

– operator lub jego asystent rozpoznaje głę-bokie zakażenie miejsca operowanego.

Zakażenie narządów i/lub jam ciała doty-czy każdego anatomicznego umiejscowienia w ustroju, innego niż miejsca otwierane czy operowane w trakcie pierwotnego zabiegu. Do rozpoznania takiego zakażenia jest ko-nieczne spełnienie następujących warunków: – zakażenie występuje w ciągu 30 dni od

ope-racji nie będącej implantacją sztucznego wszczepu lub w ciągu 90 dni od zabiegu implantacyjnego,

– zakażenie ma związek z zabiegiem opera-cyjnym, chociaż dotyczy narządu, który nie podlegał nacięciu, otwarciu lub manipula-cjom w czasie zabiegu,

– występuje jeden z dodatkowych objawów: • ropna wydzielina z drenu założonego

w okolicy narządu lub do przestrzeni jam ciała (jeżeli dojdzie do zakażenia wokół takiego drenu, to zakażenie nie będzie zakażeniem miejsca operowanego, ale skóry i tkanek miękkich),

• wykrycie drobnoustrojów wyizolowa-nych z aseptycznie pobrawyizolowa-nych próbek tkanek lub płynu z jam ciała lub narządu, • obecność ropnia lub innych klinicznych

postaci zakażenia, stwierdzonych w ba-daniu fizykalnym, podczas reoperacji lub potwierdzonych badaniem histopatolo-gicznym albo radiolohistopatolo-gicznym,

• rozpoznanie zakażenia narządu lub jamy ciała przez operatora lub asystenta.

W

183

pomostowaniu tętnic wieńcowych, powinna być prowadzo-na w sposób czynny co prowadzo-najmniej przez trzy miesiące. Tabe-la 2 zawiera zestawienie procedur rekomendowanych do re-jestracji w programie HAI-Net SSI.

Katalog procedur operacyjnych opracowany przez ECDC nie oznacza, że rejestrowane i monitorowane mogą być jedynie zakażenia występujące po  tego rodzaju ope-racjach, lecz że w szpitalach, które deklarują chęć udziału w programie, takie zabiegi są wykonywane i zostaną wybra-ne do rejestracji w ramach programu ECDC. Jednym z waż-niejszych bowiem celów programu ECDC jest pozyskanie danych z różnych szpitali w różnych krajach europejskich w  celach porównawczych. Różne typy zabiegów operacyj-nych są obarczone odmiennym ryzykiem zakażeń miejsca operowanego ze  względu na  specyficzne czynniki ryzyka. Oznacza to, że wszelkiego rodzaju porównania sytuacji epi-demiologicznej w  różnych szpitalach są  możliwe jedynie w odniesieniu do tej samej procedury. Na rozwój zakażenia miejsca operowanego istotny wpływ mają czynniki związa-ne z samym zabiegiem, w tym czystość pola operacyjzwiąza-nego (dotycząca szczególnie układu, na  którym jest przepro-wadzona operacja), średni czas operacji, czynniki zależne od pacjenta (np. wiek, ogólny stan zdrowia), a także czynni-ki zależne od organizacji opieczynni-ki nad pacjentem oraz rodzaju i efektywności procedur zapobiegania zakażeniom. Dlatego też rekomendacje programu HAI-Net SSI uwzględniają nie

tylko zbieranie informacji o liczbie zakażeń miejsca opero-wanego w odniesieniu do liczby zabiegów operacyjnych, ale także zbieranie informacji o kluczowych czynnikach ryzyka, umożliwiających podział pacjentów na grupy o zróżnicowa-nym ryzyku.

Wykorzystywany jest tu tzw. podstawowy indeks ryzyka SSI, czyli wskaźnik stosowany w NHSN (the US National Healthcare Safety Network –NHSN), na jego podstawie pa-cjentów przypisuje się do różnych kategorii, uwzględniając trzy podstawowe czynniki ryzyka, takie jak:

• czas trwania operacji, przekraczający określone punkty odcięcia,

• klasa czystości pola operacyjnego, • wartość ASA.

W zależności od stanu pacjenta i czasu operacji poszcze-gólnym czynnikom jest przypisywana wartość liczbowa, zgodnie ze schematem przedstawionym w tabeli 3, a suma tych wartości stanowi wartość podstawowego indeksu ryzy-ka. Definicje oznaczeń W1, W2, W3, W4 oraz A1–A5 są po-dane w tabelach 3–5.

W  Polsce rejestracja zakażeń miejsca operowane-go na  podstawie protokołu HAI-Net SSI ECDC wersja 1 była prowadzona dotychczas w  szpitalach uczestniczą-cych w  Czynnym Programie Rejestracji Zakażeń Szpital-nych Polskiego Towarzystwa Zakażeń SzpitalSzpital-nych w latach 2013–2018. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego

Kategoria NHSN Opis ICD-9-CM* kody dla danej kategorii

COLO Chirurgia jelita grubego 17.3–17.39, 45.00–45.03,45.15, 45.26, 45.31–45.34, 45.4,

45.41, 45.49, 45.50–45.52, 45.4, 45.41, 45.49, 45.50–45.52, 45.61–45.63, 45.7–45.95, 46.0, 46.03, 46.04, 46.1– 46.14,46.20–46.24, 46.31, 46.39, 46.4, 46.41, 46.43, 45.5, 46.51, 46.52, 46.7–46.76, 46.9–46.94

REC Chirurgia odbytnicy 48.25, 48.35, 48.40, 48.42, 48.43, 48.49, 48.5–48.59, 48.6–

48.69, 48.74

CHOL Usunięcie pęcherzyka żółciowego, w tym operacje wykonane

laparoskopowo

51.0,51.03, 51.04,51.13, 51.2–51.24

HPRO Artroplastyka stawu biodrowego 00.70–00.73, 00.85-00.87, 81.51–81.53

KPRO Artroplastyka stawu kolanowego 00.80–00.84, 81.54–81.55

LAM Laminektomia 03.0–03.09, 80.50, 80.51, 80.53, 80.54, 80.59, 84.60–

84.69, 84.80–84.85

CSEC Cięcie cesarskie 74.0–74.2, 74.4, 74.9–74.99

CARD Kardiochirurgia 35.00-35.04, 35.06, 35.08, 35.10-35.14, 35.20-35.28,

35.31-35.35, 35.39, 35.42, 35.50, 35.51, 35.53, 35.54, 35.60-35.63, 35.70-35.73, 35.81-35.84, 35.91-35.95, 35.98-35.99, 37.10-37.12, 37.31-37.33, 37.35-37.37, 37.41, 37.49, 37.60

CABG Pomostowanie tętnic wieńcowych, nieokreślone 36.1–36.2

CBGB Pomostowanie tętnic wieńcowych z otwarciem klatki piersiowej

oraz miejsca pobrania przeszczepu

36.10–36.14, 36.19

CBGC Pomostowanie tętnic wieńcowych z otwarciem wyłącznie klatki

piersiowej.

Procedura w obrębie klatki piersiowej, polegająca na rewasku-laryzacji mięśnia sercowego z wykorzystaniem tętnicy piersio-wej wewnętrznej

36.15–36.17, 36.2

184

prowadzono między innymi u  pacjentów poddawanych zabiegom w  zakresie ortopedii implantacyjnej, operacjom na przewodzie pokarmowym, u pacjentek po cięciach ce-sarskich, a  także w  przypadku procedur nieuwzględnio-nych w protokole ECDC, na przykład torakochirurgii [4, 5]. Uzyskane dane wykazały, że współczynniki zachorowalno-ści w polskim programie w wielu przypadkach różniły się istotnie od średnich wartości z raportów ECDC, odmienny był także udział czynników etiologicznych w  zakażeniach potwierdzonych mikrobiologicznie (dane polskie częściowo opublikowane). Na przykład współczynnik zachorowalności ZMO po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w polskim

programie wyniósł 1,26%, a średnia europejska – 0,7%, na-tomiast po  endoprotezoplastyce stawu kolanowego odpo-wiednio 1,45% oraz 1% [6]. W przypadku cięć cesarskich średni współczynnik zachorowalności w polskim programie wyniósł 0,5%, natomiast średnia europejska to 2,9% [4, 6]. Zasadne zatem jest pytanie: jaki jest powód takich różnic. Przyczyną mogą być nie tylko różnice występujące w opie-ce nad pacjentem oraz różny stopień wdrożenia prow opie-cedur z zakresu kontroli zakażeń, lecz również czułość rejestracji. W  przypadku zakażeń miejsca operowanego, wykrywa-nych nawet po upływie 30 czy 90 dni od wypisania pacjenta ze szpitala, czułość rejestracji ściśle się wiąże z organizacją

Czynnik Wynik = 0, jeśli: Wynik = 1, jeśli:

Klasa czystości pola operacyjnego W1, W2 W3, W4

Wartość ASA A1, A2 A3, A4, A5

Czas trwania operacji powyżej trzeciego kwar-tyla

Czas trwania ≤ trzeciego kwartyla, w godzi-nach

Czas trwania > trzeciego kwartyla, w godzi-nach

Podstawowy indeks ryzyka ZMO = Suma punktów

W

Klasa czystości pola operacyjnego Opis

W1 Rany czyste są to rany w przebiegu zabiegów operacyjnych, podczas których w obrębie operowanych tkanek nie stwier-dza się cech stanu zapalnego ani nie otwiera się dróg oddechowych, rodnych, moczowych i przewodu pokarmowego. W2 Rany czysto-skażone są to wszystkie operacje, w których doszło w sposób kontrolowany chirurgicznie do otwarcia dróg

oddechowych, rodnych, moczowych, żółciowych lub przewodu pokarmowego.

W3 Rany skażone to wszystkie rany urazowe operowane do 6 godz. od ich powstania oraz wszystkie operacje z zakresu ran czysto-skażonych, jeśli w czasie zabiegu wydostała się znaczna ilość treści, głównie z przewodu pokarmowego. Do tej grupy zaliczymy również wszystkie rany czyste i czysto-skażone, jeżeli w czasie zabiegu z różnych przyczyn doszło do istotnego naruszenia zasad sterylności chirurgicznej.

W4 Rany brudne to wszystkie zastarzałe rany urazowe oraz operacje w przebiegu jawnego klinicznie zakażenia (wszystkie operacje z powodu zapalenia otrzewnej na różnym tle, zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, ropnie, przetoki ropne itp.).

W

ASA – punkty Definicja Przykład

A1 Pacjent nieobciążony chorobami Zdrowy, niepalący, pijący alkohol sporadycznie

A2 Pacjent z lekkimi schorzeniami układowymi Tylko lekkie schorzenia lub stany bez istotnych ograniczeń funkcjonalnych; na przykład (ale nie tylko): czynni palacze, osoby spożywające alkohol, ciąża, otyłość (30<BMI<40), prawidłowo leczone (kontrolowane) cukrzyca czy nadci-śnienie, łagodne choroby układu oddechowego

A3 Pacjent z poważnymi chorobami układowymi Istotne ograniczenia funkcjonalne

Jedna lub więcej choroba średnio ciężka lub ciężka

Przykłady: słabo kontrolowana/leczona cukrzyca lub nadciśnienie, POChP, znaczna otyłość (BMI≥40), zapalenie wątroby, uzależnienie od alkoholu, wszczepiony rozrusznik, umiarkowana redukcja frakcji wyrzutowej, schyłkowa dializowana niewydolność nerek

A4 Pacjent z chorobą układową, której stopień

zaawansowania stanowi zagrożenie życia

Przykłady: stałe niedotlenienie mięśnia sercowego lub poważne dysfunkcje zastawek, ciężka redukcja frakcji wyrzutowej, sepsa, zespół rozsianego wy-krzepiania wewnątrznaczyniowego lub schyłkowa niewydolność nerek bez regularnych dializ

A5 Pacjent w stanie krytycznym, przewidywany

czas przeżycia nie przekracza 24 godz., nieza-leżnie od zastosowanego leczenia

Przykładem może być: pęknięty tętniak w obrębie jamy brzusznej/klatki pier-siowej, rozległy uraz, krwawienie wewnątrzczaszkowe, niedokrwienie jelit u pa-cjentów z poważnymi chorobami krążenia lub dysfunkcją wielu narządów

W

185

tzw. nadzoru powypisowego. Protokół HAI-Net SSI ECDC (wersja 1) nie przewidywał zbierania danych umożliwiają-cych opisanie organizacji opieki nad pacjentem lub podej-ścia do nadzoru powypisowego. Dlatego w latach 2015–2016 eksperci ECDC opracowali nową wersję protokołu, obej-mującą nie tylko zbieranie danych o pacjentach i zabiegach operacyjnych w celu określenia podstawowego indeksu ry-zyka, lecz również zbieranie danych o charakterze wskaźni-ków struktury i procesu.

W  odniesieniu do  organizacji opieki i  wdrożenia pro-cedur z  zakresu kontroli zakażeń bieżące rekomendacje przewidują pozyskanie informacji o zużyciu alkoholowych preparatów do higieny rąk, zastosowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, sposobie usuwania owłosienia przed operacją, zastosowaniu alkoholowego roztworu glu-konianu chlorheksydyny do przygotowania pola operacyj-nego, zapewnieniu pacjentom w okresie okołooperacyjnym normotermii oraz stosowaniu protokołu pomiaru stężenia glukozy. W  odróżnieniu od  danych o  czynnikach ryzyka zależnych od  pacjenta bądź rodzaju zabiegu, zbieranych od  każdego pacjenta przechodzącego operację z  kategorii objętej nadzorem, dane o wskaźnikach struktury i procesu mogą być zbierane dla reprezentatywnej próby, która obej-muje minimum 30 obserwacji.

Do oceny czułości rejestracji zakażeń w okresie po wypi-saniu pacjenta ze szpitala stosuje się natomiast szczegółowo zdefiniowane metody nadzoru powypisowego, w tym wska-zanie czy zakażenie wykryto podczas ponownego przyjęcia pacjenta do  szpitala, czy też było zgłoszone przez lekarza rodzinnego, chirurga z poradni poza szpitalem lub przez sa-mego pacjenta, a także informacje aktywnie uzyskane przez zespół kontroli zakażeń od lekarza rodzinnego, chirurga czy od pacjenta.

Protokół rejestracji zakażeń HAI-Net SSI uwzględnia także rejestrowanie ściśle określonych danych o wybranych czynnikach etiologicznych i ich lekooporności.

Rejestracja zakażeń szpitalnych, szczególnie zakażeń miejsca operowanego, prowadzona metodą czynną, w spo-sób ciągły przez wiele miesięcy albo nawet lat jest procesem pracochłonnym. Uzyskiwane jednak w  ten sposób wyniki są niezwykle wartościowe, umożliwiają bowiem określenie

słabych i  mocnych stron nadzoru nad zakażeniami w  da-nym szpitalu/oddziale, poznanie skuteczności wdrożonych procedur, a także w sposób wiarygodny określają dla kon-kretnych pacjentów ryzyko operacji danego typu.

W  czasopismach fachowych o  zasięgu międzynarodo-wym są dostępne publikacje zawierające opracowanie wy-ników nadzoru nad zakażeniami miejsca operowanego, prowadzonego w szpitalach uczestniczących w programach PTZS zgodnie z rekomendacjami ECDC u pacjentów pod-dawanych operacjom torakochirurgicznym, neurochirur-gicznym, po cięciach cesarskich [4, 5, 7].

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Kołpa M, Wałaszek M, Wolak Z, Różańska A, Wójkowska-Mach J. Hospital-wide surveillance of healthcare-associated infections as a source of information about specific hospital needs. A 5-year observation in a Multiprofile Provincial Hospital in the South of Poland. Intern J Environ Res Pub Health 2018;15(9)pii:E1956.   10.3390/ijerph15091956.

2. Różańska A. Definicje i kryteria rozpoznania zakażeń. W: Zakaże-nia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej. Redakcja naukowa Małgorzata Bulanda, Jadwiga Wójkowska-Mach. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2016.

3. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/HAI-Net--SSI-protocol-v2.2.pdf

4. Różańska A, Jarynowski A, Kopeć-Godlewska K, Wójkowska-Mach J, Misiewska-Kaczur A, Lech M, Rozwadowska M, Karwacka M, Liberda J, Domańska J. Does surgical site infection after Caesa-rean section in Polish hospitals reflect high-quality patient care or poor postdischarge surveillance? Results from a 3-year mul-ticenter study. Am J Infect Control. 2018;46(1):20–25.   10.1016/j. ajic.2017.07.025

5. Dubiel G, Rogoziński P, Żaloudik E, Bruliński K, Różańska A, Wój-kowska-Mach J. Identifying the infection control areas requiring modifications in thoracic surgery units: Results of a two-year surveillance of surgical site infections in hospitals in Southern Poland. Surg Infect (Larchmt) 2017;18(7):820–826.   10.1089/ sur.2017.010

6. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/ Publications/SSI-in-europe-2010–2011.pdf

7. Kołpa M, Wałaszek M, Wolak Z, Różańska A, Wójkowska-Mach J. Epidemiology of surgical site infections and non-surgical infec-tions in neurosurgical Polish patients-substantial changes in 2003–2017. Int J Environ Res Public Health 2019;16(6)pii:E911.   10.3390/ijerph16060911