MARZENA LASKOWSKA4
ZAKAŻENIE HERPES SIMPLEX U KOBIET CIĘŻARNYCH LECZENIE
I PROFILAKTYKA
HERPES SIMPEX INFECTION IN PREGNANT WOMEN TREATMENT AND PREVENTION
ORCID*: 0000-0002-2654-5434 | 0000-0002-2041-5890 | 0000-0001-7070-9224 | 0000-0002-3020-1685 | 0000-0002-6628-1082 | 0000-0003-2602-4249
1 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 3 Oddział Ginekologiczno-Położniczy
i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu 4 Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie } AGNIESZKA SIKORA
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. W. Chodźki 1, 20-093 Lublin, Tel.: 81 448 64 05, Fax: 81 448 64 00, e-mail: agnieszkasikora@umlub.pl Wpłynęło: 21.11.2019
Zaakceptowano: 03.12.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019059 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Zakażenia wywoływane przez wirusy opryszczki pospolitej typu 1 i 2 są rozpo-wszechnione na całym świecie. HSV-1 wywołuje zazwyczaj opryszczkę w obrębie jamy ustnej i twarzy, natomiast HSV-2 opryszczkę genitalną. Zakażenia pierwotne oraz reaktywacja zaka-żeń latentnych u kobiet ciężarnych niosą ryzyko przeniesienia HSV-1 i HSV-2 podczas życia pło-dowego (zakażenie wewnątrzmaciczne) lub w czasie porodu drogami natury (zakażenia oko-łoporodowe). Zakażenia inwazyjne powodowane przez HSV-1 i HSV-2 u noworodków charak-teryzują się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. W profilaktyce zakażeń matka-dziecko istotną rolę odgrywa wczesne rozpoznanie, odpowiednie leczenie przeciwwirusowe lub roz-wiązanie ciąży cięciem cesarskim. Celem artykułu jest przedstawienie zaleceń dotyczących le-czenia i profilaktyki zakażeń wirusem opryszczki pospolitej u kobiet ciężarnych.
SŁOWA KLUCZOWE: ciąża, Herpes simplex, zakażenia noworodka, zapobieganie
ABSTRACT: Infections caused by Herpes simplex viruses type 1 and 2 are widespread worldwi-de. HSV-1 usually causes herpes in the mouth and face, while HSV-2 causes genital herpes. Pri-mary infections, as well as reactivation of latent infections in pregnant women, carry the risk of transmission of HSV-1 and HSV-2 during utero (intrauterine infection) or during delivery via natural pathways (perinatal infections). Invasive infections caused by HSV-1 and HSV-2 in new-borns are characterized by high morbidity and mortality. Early diagnosis, appropriate antiviral therapy or termination of pregnancy by caesarean section play an important role in the pre-vention of mother-child infections. The aim of the article is to present recommendations for the treatment and prevention of Herpes simplex virus infections in pregnant women. KEY WORDS: Herpes simplex, neonatal infection, pregnancy, prevention
WSTĘP
Wirusy Herpes simplex, których przedstawicielami są Herpes simplex virus 1 (HSV-1, wirus opryszczki pospoli-tej typu 1) i Herpes simplex virus 2 (HSV-2, wirus opryszcz-ki pospolitej typu 2) to osłonkowe DNA-wirusy, należą-ce do rodziny Herpesviridae i podrodziny Alphaherpesvi-rinae [8]. HSV posiadają duże wiriony o symetrii ikosa-edralnej (kubicznej) z osłonką lipidową. Nukleokapsyd za-wiera rdzeń zbudowany z pojedynczego, liniowego, dwuni-ciowego DNA (dsDNA, ang. double-stranded DNA) zawie-rającego 152-kbp. Wirusy te charakteryzują się krótkim cy-klem reprodukcyjnym, niszczeniem komórek gospodarza
w trakcie aktywnej replikacji oraz dożywotnią latencją w ko-mórkach zwojów nerwowych (HSV-1 głównie w neuronach zwoju trójdzielnego, HSV-2 – zwoju krzyżowego) [1, 7].
Podobna budowa HSV-1 i HSV-2 oraz możliwość infe-kowania miejsc niecharakterystycznych dla danego typu wi-rusa sprawia, że odróżnienie ich jest możliwe na podstawie analizy specyficznych glikoprotein białkowego płaszcza [6]. Glikoproteiny powierzchniowe pośredniczą w adhezji i wej-ściu wirionów do zakażanych komórek oraz są odpowie-dzialne za wywołanie odpowiedzi immunologicznej gospo-darza. Genomy HSV-1 i HSV-2 są w około 50% homolo-giczne, dlatego też występują glikoproteiny powierzchnio-we wspólne dla obu typów wirusów (gB, gD, gH, gL). Do
specyficznych glikoprotein powierzchniowych należy gG- -1, charakterystyczna dla HSV-1, oraz gG-2 dla HSV-2, co umożliwia różnicowanie tych dwóch typów wirusa poprzez produkcję swoistych przeciwciał przez gospodarza dla anty-genu [1, 7].
Przypuszcza się, że przeciwciała przeciw HSV-1, powstałe przy wcześniejszym zakażeniu, mogą łagodzić objawy naby-tego w późniejszym okresie życia zakażenia HSV-2. Gdy ko-bieta ciężarna nabywa pierwotne zakażenie HSV-2, w więk-szości przypadków ma już przeciwciała po wcześniejszym zakażeniu HSV-1 [1]. HSV-1 niesie większe ryzyko trans-misji zakażenia matka-dziecko w porównaniu do HSV-2 [4]. Oba typy wirusa mają powinowactwo do komórek błon śluzowych, komórek naskórka i komórek nerwowych. Wy-nika to z faktu, że wirusy wWy-nikają przez uszkodzoną skórę bądź śluzówki, natomiast podczas okresu utajenia znajdu-ją się w zwojach nerwowych. Zakażenie latentne (utajone) jest konsekwencją zakażenia pierwotnego. W fazie latentnej genom wirusa nie ulega replikacji, a więc nie stwierdza się w komórkach gospodarza potomnych cząstek wirusowych zdolnych do zakażenia komórek permisywnych.
W przypadku zakażenia nawrotowego (zakażenie wtór-ne) wirusy podążają drogą aksonalną, czemu towarzyszy pojawienie się charakterystycznych zmian na skórze i bło-nach śluzowych w postaci wysypki pęcherzykowej [6, 15]. Wirusy Herpes wnikają do organizmu gospodarza dro-gą kropelkową, podczas kontaktu bezpośredniego lub pod-czas kontaktów seksualnych. Wrotami zakażenia są: śluzów-ki jamy ustnej, spojówek, dziąseł, skóra twarzy oraz skó-ra okolicy anogenitalnej, odpowiednio dla HSV-1 i HSV-2 [15]. Nie można jednak wykluczyć możliwości wywoływa-nia opryszczki genitalnej przez HSV-1, który nie jest cha-rakterystyczny dla tej okolicy oraz analogicznie wywołania opryszczki wargowej przez HSV-2 [1]. Zakażenie narządów płciowych powodowane przez HSV-1 przebiega zawsze ła-godniej niż w przypadku HSV-2 [6].
Pierwotne zakażenie HSV ma miejsce, gdy osoba uprzed-nio niezakażona ma kontakt z wydzielinami lub zainfekowa-ną skórą osoby, będącej rezerwuarem dla wirusa. Od 2 do 12 dni od zakażenia mogą wystąpić objawy prodromalne, takie jak: ból, mrowienie, swędzenie czy pieczenie w miejscu eks-pozycji. Zmiana pierwotna to pęcherzyki na rumieniowym podłożu wypełnione płynem surowiczym, występujące czę-sto w skupiskach. Po pęknięciu wrzodzieją przed zejściem. W przypadku zakażenia HSV-2 mogą wystąpić początkowo objawy ogólne, takie jak gorączka czy bóle mięśniowe, lim-fadenopatia, a następnie objawy dyzuryczne prowadzące do anurii [6, 15]. Infekcja pierwotna niesie za sobą większe ry-zyko powikłań, do których zalicza się m.in. autonomiczną neuropatię i w sporadycznych przypadkach zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [1].
Wtórne ogniska zakażenia lokalizują się wzdłuż aksonów nerwów zajętych przez wirusa. Mogą poprzedzać je objawy
prodromalne podobne do tych w zakażeniu pierwotnym, jednak pojawiają się wcześniej – kilka godzin do kilku dni przed wysiewem zmian [1]. W przypadku infekcji nawro-towej w organizmie krążą przeciwciała, dlatego zmiany te są zazwyczaj łagodniejsze i goją się w ciągu 6–12 dni [1, 6]. Zarówno zakażenie pierwotne, jak i wtórne może przebie-gać objawowo lub bezobjawowo [15]. Ze względu na nawro-towy charakter choroby pojawiają się okresowo jej wznowy. W przypadku HSV-1 zazwyczaj występuje do jednej wzno-wy rocznie, natomiast w przypadku HSV-2 notuje się 4–5 nawrotów rocznie [6].
Zakażenie HSV jest uważane za powszechną chorobę. Jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) w 2017 roku na całym świecie zaka-żonych HSV-1 było 3,7 miliarda osób poniżej 50. roku ży-cia (67%). Natomiast zakażenie HSV-2 dotyczy 417 milio-nów ludzi w wieku 15–49 lat (11%) w odniesieniu do ogól-nej populacji [23]. Taki stan rzeczy wynika często z bezob-jawowych okresów zakażenia i dożywotniej latencji wiru-sa w organizmie gospodarza [6]. Najwięcej nowych zakażeń pojawia się po kontakcie z bezobjawowym chorym w okre-sie latencji (65–90%), wtedy też osoba zainfekowana nie ma świadomości, że stanowi potencjalne źródło zakażenia [1, 6]. Największy odsetek osób zakażonych przypada na kraje afrykańskie, w Nigerii aż 99,4% to osoby zakażone, w Afryce Południowej czy Azji osób zakażonych jest znacznie mniej. Warto dodać, że duża część nastolatków – rozpoczynając ży-cie seksualne – nie ma przeciwciał przeciw HSV, co stwa-rza dodatkowe ryzyko zakażenia opryszczką genitalną [4]. Zakażenie HSV jest zjawiskiem rzadkim w dzieciństwie [1]. Pierwszy kontakt z wirusem ma miejsce między 16. a 29. ro-kiem życia [15]. Liczba zakażeń wzrasta wraz z wiero-kiem, osiągając maksymalna częstość około 40. roku życia [1, 6]. Zakażenie HSV-2 ma związek z liczbą partnerów seksual-nych. Do czynników predysponujących należą również: po-chodzenie etniczne, wczesne rozpoczęcie aktywności seksu-alnej, zakażenie HSV u partnera czy bakteryjna waginoza (ang. bacterial vaginosis – BV) [15]. W ostatnim czasie za-uważono, że największa zakaźność HSV przypada na okres reprodukcyjny u kobiet, co stwarza potencjalne ryzyko prze-niesienia zakażenia drogą wertykalną (matka-dziecko) [1].
ZAKAŻENIE U KOBIET CIĘŻARNYCH
Bez względu na to, czy kobieta jest w ciąży czy nie, prze-bieg zakażenia HSV może być objawowy lub bezobjawowy. Brak symptomów zakażenia nie oznacza, że proces uległ wy-gaszeniu. Charakterystyczne dla opryszczki są pęcherzy-kowe zmiany na sromie, wargach sromowych, pochwie lu-b/i szyjce macicy, które zazwyczaj ustępują po 8–10 dniach od pojawienia się [7]. Objawowe zmiany skórne zwykle wy-stępują jako bolesne grudki rumieniowe, które przechodzą
w charakterystyczne pęcherze wypełnione surowiczym pły-nem, bogatym w wirusy. Zmiany chorobowe na śluzów-kach zwykle obserwowane są w postaci owrzodzeń [7]. Ciężki przebieg kliniczny z objawami ogólnoustrojowymi może występować podczas zakażenia pierwotnego, ale jest to rzadkie u osób immunokompetentnych.
Największe ryzyko dla kobiety ciężarnej stanowi fakt za-każenia HSV w trakcie drugiej połowy ciąży, gdyż wtedy istnieje największe ryzyko rozsiewu wirusów drogą hema-togenną. Jeśli zakażenie miało miejsce przed ciążą, ryzyko znacznie maleje. Ma to związek z produkcją swoistych prze-ciwciał klasy IgG, które przechodzą przez łożysko. Z tego względu pierwotne zakażenie w III trymestrze ciąży wiąże się z brakiem czasu na wytworzenie swoistych przeciwciał matczynych, a to stwarza ryzyko wystąpienia wiremii. Na-stępstwem takiego stanu jest zajęcie błon płodowych i łoży-ska, co może przełożyć się na opryszczkę wrodzoną (około 5% przypadków) [4]. Aż 85% przypadków transmisji zaka-żenia HSV z matki na dziecko ma miejsce w czasie porodu drogami natury (w przypadku braku rozpoznania zakaże-nia). Wysokie ryzyko przekazania HSV matka-dziecko za-chodzi także w przypadku bezobjawowego zakażenia, wtedy też ograniczone są możliwości prewencyjne [1].
Każde zakażenie HSV – pierwotne czy nawrotowe – za-wsze niesie ze sobą ryzyko zakażenia płodu. Początek ciąży, jak i jej terminalny okres są newralgicznymi punktami dla zakażenia, odpowiednio ze względu na niepełne wykształ-cenie bariery łożyskowej i produkcji swoistych przeciwciał. Oba typy HSV są chorobotwórcze, a nawet śmiertelne dla noworodków, gdyż mogą indukować nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym [7]. Rozsiane zakażenie u noworodka może wystąpić dodatkowo na skutek niedoj-rzałego układu immunologicznego. Opryszczka noworod-kowa stanowi jedno z powikłań zakażenia HSV u matki [2].
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE REAKTYWACJI
ZAKAŻENIA LATENTNEGO
Ze względu na dożywotnią latencję HSV-1 i HSV-2 w ko-mórkach nerwowych pacjent narażony jest na reaktywację zakażenia (zakażenie nawrotowe), które charakteryzuje się produktywnych cyklem replikacyjnym (zakażenie produk-tywne) z uwolnieniem potomnych cząstek wirusowych. Do czynników, które ją powodują można zaliczyć: obniżenie od-porności, zaburzenia ze strony układu immunologicznego, stany zapalne i zakażenia np. układu moczowego, interwencje chirurgiczne, urazy, zabiegi kosmetyczne, oziębienie lub prze-grzanie organizmu, stany gorączkowe, miesiączka czy zmiany alergiczne. Warto zaznaczyć, że zmiany nawrotowe mają za-zwyczaj łagodniejszy przebieg, poprzedzają je symptomy pro-dromalne, a powikłania występują bardzo rzadko [15].
KONSEKWENCJE ZAKAŻENIA DLA PŁODU
I NOWORODKA
Do zakażenia płodu lub noworodka HSV może docho-dzić podczas życia płodowego – zakażenia wewnątrzma-ciczne (około 5%), podczas porodu drogami natury – za-każenia okołoporodowe (85%) lub podczas opieki nad no-worodkiem – zakażenia postnatalne (10%) [4, 7, 8]. U no-worodka rozpoznanie zakażenia bywa trudne, ponieważ nie daje ono charakterystycznych objawów. Do występujących symptomów zalicza się: podwyższoną temperaturę ciała, spadek motoryki, drgawki czy brak apetytu [1, 9]. 85% przy-padków to zakażenia okołoporodowe, czyli nabyte w trakcie porodu drogami natury [4]. Niektórzy badacze uważają, że aż 50% zakażeń u noworodków związanych jest z bezobja-wowym zakażeniem u matki [9].
Największe ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego występuje w pierwszych 20 tygodniach ciąży. Zakażenie HSV podczas ciąży związane jest z poronieniami samo-istnymi, wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrasta-nia płodu (ang. intrauterine growth restriction – IUGR), porodami przedwczesnymi (ang. preterm birth – PTB) oraz wrodzonymi i noworodkowymi zakażeniami [7, 9]. W przypadku zakażeń HSV, do których dochodzi w III trymestrze ciąży, zaleca się poród przez cięcie cesarskie, tak aby dziecko nie miało kontaktu z błonami śluzowymi zakażonej matki [4, 15].
W przypadku pierwotnego zakażenia HSV u kobie-ty ciężarnej ryzyko zakażenia matka-dziecko jest najwięk-sze. Przeniesienie zakażenia na noworodka w czasie porodu drogami natury jest największe, kiedy u ciężarnej doszło do zakażenia na około 6 tygodni przed porodem. W takiej sy-tuacji nie obserwuje się serokonwersji i matka nie jest w sta-nie przekazać przeciwciał klasy IgG, które chroniłyby płód przed zakażeniem [4, 7, 9, 15].
U noworodka można wyróżnić następujące postacie kli-niczne zakażeń HSV:
t QPTUBʉ TLØSOPʯMV[ØXLPXB o PCFKNVKF TLØSʒ CPOZ śluzowe, jak również spojówki, rogówki i tęczówkę oka; w tym przypadku rokowanie jest pomyślne; t QPTUBʉ VPHØMOJPOB o QSPXBE[J POB EP [BKʒDJB
VLB-du oddechowego, wątroby, nadnerczy i zespołu roz-sianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation – DIC); ro-kowanie jest zwykle niepomyślne, a śmiertelność wy-nosi do 90%;
t QPTUBʉPCFKNVKʇDBPʯSPELPXZVLBEOFSXPXZoQSP-wadzi do zaburzeń świadomości, zapalenia opon mó-zgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, wodogłowia czy małoocza. Śmiertelność bez leczenia wynosi około 50%, zaś wprowadzenie terapii antywirusowej zmniej-sza ją do 4% [9, 15].
ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA
W diagnostyce zakażenia HSV stosuje się testy opierają-ce się na wykrywaniu przeciwciał w surowicy krwi (diagno-styka serologiczna) oraz wykrywaniu wirusów bezpośred-nio w materiałach klinicznych pobranych od pacjenta (izo-lacja wirusa w hodowlach komórkowych, diagnostyka mo-lekularna, diagnostyka mikroskopowa) [20].
Podstawową metodą diagnostyczną jest izolacja wirusa z pęcherzyków lub wycinków pobranych ze zmian objętych za-każeniem w hodowlach komórkowych i obserwacja efektu cy-topatycznego lub wykrywanie materiału genetycznego wirusa z zastosowaniem łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. poly-merase chain reaction – PCR). Diagnostyka serologiczna opar-ta na wykrywaniu swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną (ang. enzyme-linked immu-nosorbent assay – ELISA) stosowana jest głównie do celów epi-demiologicznych, rzadziej w rozpoznaniu zakażenia [1, 15, 20].
LECZENIE
Lekami stosowanymi w leczeniu zakażeń HSV są analo-gi nukleozydów, takie jak acyklowir czy walacyklowir, który jest prolekiem acyklowiru; rzadziej używany jest famcyklo-wir. Zaletą walacyklowiru jest mniejsza liczba dawek stoso-wana w terapii, jednak wadą jest wyższa cena. Leki te poda-wane są zwykle doustnie. W sytuacji zagrożenia życia u ko-biet ciężarnych, a także w przypadku opryszczki noworod-kowej podawany jest dożylnie acyklowir [4, 16]. W bada-niach klinicznych nie wykazano, aby powyższe leki wyka-zywały działanie teratogenne, dlatego uznawane są za pieczne w ciąży, jednak najmniej jest danych na temat bez-pieczeństwa famcyklowiru [15]. Oprócz leczenia przeciw-wirusowego można stosować leczenie objawowe w posta-ci acetaminofenu, miejscowych środków znieczulających, a także odpowiednich środków higienicznych [16].
Schematy leczenia przeciwwirusowego uzależnione są od wskazań klinicznych. W Polsce obowiązujące rekomendacje dotyczące leczenia i profilaktyki zakażeń HSV zostały wyda-ne przez Polskie Towarzystwo Giwyda-nekologiczwyda-ne (obecnie Pol-skie Towarzystwo Ginekologów i Położników) w 2015 roku. W Tabeli 1 zamieszczono schematy leczenia zgodnie z po-wyższymi zaleceniami oraz rekomendacjami Centrum Kon-troli i Prewencji Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) z 2015 roku oraz Światowej Organi-zacji Zdrowia z 2016 roku.
Schematy leczenia uzależnione są od tego, czy zakażenie występuje w czasie ciąży po raz pierwszy, czy też jest to za-każenie nawrotowe, które występowało przed ciążą, a także od nasilenia objawów klinicznych. W przypadku pierwot-nej opryszczki narządów płciowych mogą występować na-silone objawy kliniczne i często powikłania, dlatego w takiej
sytuacji należy leczyć każdą pacjentkę. W rekomendacjach najczęściej podawany jest acyklowir w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez okres 7–10 dni. Alternatywnie może być po-dawany walacyklowir bądź famcyklowir, których schema-ty dawkowania przedstawiono w Tabeli 1. Zgodnie z reko-mendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położ-ników w sytuacji zagrożenia życia kobiety ciężarne powinny dostawać dożylnie acyklowir w dawce 5 mg/kg masy ciała co 8 godzin przez 5–7 dni [15]. W przypadku wykrycia swo-istych przeciwciał w klasie IgG i braku objawów klinicznych zakażenia nie zaleca się leczenia przeciwwirusowego [4].
Zakażenia nawrotowe mogą powodować niewielkie nasi-lenie objawów i ich leczenie przed 36. tygodniem ciąży nie jest zalecane, jednak w przypadku ciężkich objawów tera-pię należy dostosowywać do stanu klinicznego pacjentki. Według WHO zalecane jest zaordynowanie leku w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów bądź w fazie symptomów zwiastunowych [4, 12].
LECZENIE ZAKAŻEŃ U NOWORODKÓW
Noworodkom urodzonym przez kobiety, u których ob-serwowane są zmiany na narządach płciowych oraz zdia-gnozowane lub podejrzewane jest zakażenie HSV, należy podać dożylnie acyklowir. Dziecko należy też odizolować, aby uniknąć kontaktu z miejscami zmienionymi chorobowo oraz z wydalinami i płynami ustrojowymi. Jak najszybsze rozpoczęcie leczenia może poprawić rokowania, szczegól-nie w przypadku uogólnionych zakażeń [1, 4]. W wytycz-nych CDC (ang. Centers for Disease Control and Preven-tion) z 2015 roku zaleca się stosowanie acyklowiru w daw-ce 20 mg/kg masy ciała dożylnie co 8 godzin przez okres 14 dni w zakażeniach zlokalizowanych na skórze, gałce ocznej czy błonach śluzowych, natomiast w przypadku rozsiane-go zakażenia lub z zajęciem ośrodkowerozsiane-go układu nerwowe-go przez 21 dni. Po upływie tenerwowe-go czasu należy zbadać kon-trolnie płyn mózgowo-rdzeniowy w kierunku HSV. Ujem-ny wynik świadczy o skuteczności leczenia, zaś w przypadku pozytywnego wyniku należy kontynuować dożylne leczenie acyklowirem do czasu, aż wynik testu będzie negatywny [4].
W badaniach klinicznych wykazano, że leczenie dożyl-ne dużymi dawkami acyklowiru 60 mg/kg masy ciała/dobę – w porównaniu z niskimi dawkami 30 mg/kg masy ciała/ dobę – w znaczący sposób może poprawić przeżycie nowo-rodków. Jeśli występuje zakażenie ośrodkowego układu ner-wowego, zaleca się kontynuowanie przyjmowania acyklo-wiru, jednak w formie doustnej w dawce 300 mg trzy razy dziennie przez okres 6 miesięcy w celu redukcji następstw neurologicznych. Należy jednak kontrolować morfologię krwi, gdyż długie stosowanie acyklowiru może powodować neutropenię. Do innych skutków ubocznych należy trom-bocytopenia czy podwyższony poziom kreatyniny [4, 13].
PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ
Zakażenia powodowane przez HSV mogą być niebez-pieczne dla płodu i noworodka, dlatego też ważna jest iden-tyfikacja zagrożenia zakażeniem pierwotnym, jak i reakty-wacją zakażenia latentnego u kobiety ciężarnej. Jeśli kobie-ta w ciąży jest zdrowa, a zakażenie występuje u partnera, za-leca się leczenie przeciwwirusowe, stosowanie prezerwatyw lub powstrzymanie się od kontaktów seksualnych w czasie ciąży [15]. Prezerwatywy nie stanowią wystarczającego za-bezpieczenia przed zakażeniem HSV [1]. W przypadku wie-lu chorób o etiologii infekcyjnej istnieją skuteczne szczepie-nia zapobiegające rozprzestrzeszczepie-nianiu się patogenów, jednak obecnie w przypadku wirusa HSV nie jest dostępna skutecz-na szczepionka [1, 4, 13].
W okresie poporodowym noworodek również jest narażony na opryszczkę noworodkową (zakażenia postnatalne), dlatego ważne jest unikanie kontaktu oraz zachowanie niezbędnych
środków higieny, jeśli w otoczeniu dziecka matka lub inne oso-by mają aktywne zmiany chorobowe wywołane przez wirus opryszczki [1, 4, 13]. Występowanie aktywnych zmian na pier-siach u matki jest przeciwwskazaniem do karmienia [12].
Do metod profilaktyki, zmniejszających narażenie nowo-rodka na zakażenie HSV, należy stosowanie leczenia prze-ciwwirusowego u kobiet z rozpoznanym zakażeniem pod koniec trzeciego trymestru ciąży, aż do rozpoczęcia porodu [1, 16]. Ma to na celu redukcję aktywnego zakażenia w chwili porodu [6]. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzy-stwa Ginekologów i Położników zaleca się stosowanie acy-klowiru od 34.–36. tygodnia ciąży do końca ciąży w dawce 400 mg 2–3 razy na dobę u kobiet z wywiadem występowa-nia opryszczki narządów płciowych w przeszłości. Profilak-tyka powinna być również rozważona u kobiet z często wy-stępującą opryszczką wargową [15]. Według zaleceń CDC z 2015 roku dopuszczalne jest też stosowanie walacyklowi-ru w dawce 500 mg 2 razy dziennie. Zarówno acyklowir, jak
Wskazania kliniczne Rekomendacje CDC (2015 rok) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (2015 rok)
Wytyczne WHO (2016 rok)
Zakażenie pierwotne – pierwszy epizod opryszczki narządów płciowych
Lek, dawka Dawkowanie Czas Lek, dawka
Dawkowa-nie
Czas Lek, dawka
Dawkowa-nie
Czas Acyklowir
200 mg
5× dziennie 7–10 dni Acyklowir 200 mg
5× dziennie 7–10 dni Acyklowir 400 mg
3× dziennie 10 dni Acyklowir
400 mg
3× dziennie 7–10 dni Famcyklowir 250 mg
2× dziennie 7–10 dni Acyklowir 200 mg
5× dziennie 10 dni Walacyklowir
1000 mg
2× dziennie 7–10 dni Walacyklowir 500 mg
2× dziennie 7–10 dni Walacyklowir 500 mg 2× dziennie 10 dni Famcyklowir 250 mg 3× dziennie 10 dni Nawracająca opryszczka narzą-dów płciowych Acyklowir 400 mg
3× dziennie 5 dni Acyklowir
400 mg
3×dziennie 5 dni Acyklowir
400 mg
3× dziennie 5 dni Acyklowir
800 mg
2× dziennie 5dni Acyklowir
800 mg
2× dziennie 5dni Walacyklowir
500 mg
2× dziennie 3 dni Acyklowir
800 mg
3× dziennie 2dni Walacyklowir
1000 mg
1× dziennie 5 dni Walacyklowir
500 mg 2× dziennie 3 dni Famcyklowir 250 mg 2× dziennie 5 dni Leczenie supresyj-ne HSV Acyklowir 400 mg 3× dziennie Od 36. tygodnia do czasu porodu Acyklowir 400 mg 2× dziennie Co najmniej 6–12 miesięcy Walacyklo-wir 500 mg 2× dziennie Od 36. tygodnia do czasu porodu Walacyklowir 500 mg 1× dziennie Co najmniej 6–12 miesięcy Famcyklowir 250 mg 2× dziennie Co najmniej 6–12 miesięcy Zakażenie uogólnione Brak danych w publikacjach Acyklowir 5
mg/kg masy ciała i.v.
co 8 godzin 5–7 dni Brak danych w publikacjach
i walacyklowir zalecane są od 36. tygodnia ciąży do czasu porodu [16]. Takie działanie ma na celu zmniejszenie re-plikacji wirusa oraz obniżenie ryzyka przeniesienia patoge-nu z matki na dziecko w okresie okołoporodowym. Ponad-to ogranicza potrzebę cesarskiego cięcia poprzez redukcję zmian na narządach płciowych i sprzyja profilaktyce popo-rodowej [4, 7, 15, 16].
Jedną z metod pozwalającą na zmniejszenie ryzyka prze-niesienia HSV z matki na dziecko jest zakończenie ciąży w terminie porodu poprzez cesarskie cięcie. Takie postę-powanie zalecane jest w sytuacji, gdy u pacjentki podejrze-wa się aktywne zakażenie HSV narządów płciowych lub wy-stępują objawy prodromalne zakażenia [6, 12, 13]. Poród przez cesarskie cięcie pozwala na ominięcie miejsc i kon-taktu z wydzieliną zawierającą wirusy, redukując tym sa-mym możliwość wystąpienia zakażenia u noworodka [4]. W przypadku braku zmian aktywnych chorobowo poród może przebiegać w sposób naturalny, jednak zmiany powin-ny być pokryte opatrunkiem okluzyjpowin-nym [1, 4]. Jeśli wystą-piło pękniecie błon płodowych, w ciągu 4 godzin należy wy-konać cesarskie cięcie [12].
PODSUMOWANIE
Zakażenie HSV u kobiet ciężarnych stanowi poważne za-grożenie dla płodu i noworodka, może prowadzić do powi-kłań położniczych, takich jak: poronienie samoistne, po-ród przedwczesny, zespół IUGR, jak i zakażeń u noworod-ków cechujących się wysoką zachorowalnością i śmiertelno-ścią. W celu zapobiegania zakażeniom HSV matka-dziecko bardzo ważna jest profilaktyka, która będzie możliwa dzię-ki wczesnemu rozpoznaniu zakażeń u ciężarnych, wdroże-niu odpowiedniego leczenia przeciwwirusowego czy podję-ciu decyzji o zakończeniu ciąży przez cięcie cesarskie.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Anzivino E, Fioriti D, Mischitelli M et al. Herpes simplex virus infection in pre-gnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention. Viol J 2009;6:40.
2. Badell M, Raynor DB. Herpes simplex virus in pregnancy. Postgraduate Obste-trics & Pregnancy 2011;31(6):1–6.
3. Baker DA. Consequences of herpes simplex virus in pregnancy and their pre-vention. Curr Opin Infect Dis 2007;20(1):73–76.
4. Bhatta AK, Keyal U, Liu Y, Gellen E. Vertical transmission of herpes simplex virus: an update. J Dtsch Dermatol Ges 2018;16(6):685–692.
5. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mo-ther to infant. JAMA 2003;289(2):203–209.
6. Groves MJ. Genital herpes: a review. Am Fam Physician 2016;93(11):928–934. 7. James SH, Sheffield JS, Kimberlin DW. Mother-to-child transmission of herpes
simplex virus. J Pediatric Infect Dis Soc 2014;3(Suppl. 1):S19–S23.
8. James SH, Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex virus infection: epidemio-logy and treatment. Clin Perinatol 2015;42(1):47–59.
9. Jurkowska U, Majewska A, Dmoch-Gajzlerska E, Młynarczyk G. Zakażenie alfa-herpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka. Nowa Pediatr 2011;3:66–71.
10. Lee R, Nair M. Diagnosis and teratment of herpes simplex 1 virus infection in pregnancy. Obstet Med 2017;10(2):58–60.
11. Mcgee D, Smith A, Poncil S, Patterson A, Bernstein AI, Racicot K. Cervical HSV-2 infection causes cervical remodeling and increases risk for ascending infection and preterm birth. PLoS One 2017;12(11):e0188645.
12. Money DM, Steben M. No. 208-guidelines for the management of herpes sim-plex virus in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2017;39(8):e199–e205. 13. Pinninti SG, Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex virus infections. Semin
Perinatol 2018;42(3):168–175.
14. Pinninti SG, Kimberlin DW. Preventing HSV in the newborn. Clin Perinatol 2014;41(4):945–955.
15. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postę-powania w przypadku zakażenia wirusem HSV w położnictwie. Ginekol Pol 2015;86:715–717.
16. Rogan SC, Beigi RH. Treatment of viral infections during pregnancy. Clin Per-inatol 2019;46(2):235–256.
17. Sauerbrei A. Herpes genitalis: diagnosis, treatment and prevention. Geburt-shilfe Frauenheilkd 2016;76(12):1310–1317.
18. Sauerbrei A, Wutler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections du-ring pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 1: herpes simplex virus infections. Med Micribiol Immunol 2007;196(2):89–94. 19. Sert UY, Ozgu-Erdinc AS, Saygan S, Engin-Ustun Y. Herpes simplex infection
during pregnancy, results of a tertiary referral center in Turkey. Z Geburtshilfe Neonatol 2019 [Epub ahead of print].
20. Staface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes sim-plex virus infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2012;2012:385697. 21. Stephenson-Famy A, Gardella C. Herpes simplex virus infection during
pre-gnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2014;41(4):601–614.
22. Wang A, Wohrley J, Rosebush J. Herpes simplex virus in the neonate. Pediatr Ann 2017;46(2):e42–e46.
23. World Health Organization. Herpes simplex virus (online); https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus
