PROCES DEKONTAMINACJI WYBRANYCH URZĄDZEŃ Z NAPĘDEM
MOTOROWYM
THE DECONTAMINATION PROCESS OF SELECTED DEVICES CONTAINING A MOTOR
STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono sposoby mycia, dezynfekcji i sterylizacji oraz czynniki wpływające na efektywność procesu dekontaminacji. Opisano cele wymienionych procesów, a także zagrożenia, które mogą być przeszkodą w uzyskaniu prawidłowego końcowego efek-tu przeprowadzonej dekontaminacji. Zwrócono szczególną uwagę na tzw. miejsca krytyczne (np.: rowki, ząbki w mechanizmach automatycznych, kaniule, przeguby, uchwyty), z uwzględ-nieniem zaleceń producenta. Omówiono wskazania dotyczące konserwacji urządzeń i kontro-li pod kątem prawidłowości działania.
SŁOWA KLUCZOWE: dezynfekcja, mycie, napędy motorowe, piła, shaver, sterylizacja, wiertarka ABSTRACT: This paper presents the methods of cleaning, disinfection and sterilisation, as well as the factors influencing the effectiveness of the decontamination process. The goals of the above-mentioned processes, as well as the threats which can stand in the way of a satisfac-tory final effect of decontamination are described. Particular emphasis is put on the so called critical points (e.g. grooves, teeth in automatic mechanisms, cannulas, articulated joints, han-dles). The manufacturer’s recommendations were also taken into account. Recommendations on device maintenance and check-ups which ensure their proper functioning were discussed.
KEY WORDS: cleaning, disinfection, drill, motor drives, saw, shaver, sterilisation
1 Centralna Sterylizatornia Centrum Onkologii – Instytutu
im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie 2 Carolina Medical Center,
Grupa Luxmed w Warszawie
} KATARZYNA DOMRZALSKA
Centralna Sterylizatornia, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, e-mail: domrzalskakasia@wp.pl Wpłynęło: 04.07.2017 Zaakceptowano: 22.07.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017041
WSTĘP
Urządzenia i sprzęty stosowane w placówkach ochrony zdrowia do leczenia pacjentów muszą być bezpieczne w uży-ciu. Na każdym urządzeniu czy materiale znajduje się pew-na ilość mikroorganizmów. Populacja żywych organizmów na materiale, narzędziu, produkcie lub opakowaniu jest na-zywana zanieczyszczeniem biologicznym lub zanieczyszcze-niem początkowym, dlatego bardzo ważne jest prawidłowe przygotowanie sprzętu wielokrotnego użycia do powtórne-go zastosowania, czyli przeprowadzenie dekontaminacji.
Dekontaminacja to proces polegający na usuwaniu i za-bijaniu drobnoustrojów, przyczyniający się do tego, że ma-teriały (np. opatrunkowe) lub narzędzia stają się bezpiecz-ne dla zdrowia. Pojęcie to obejmuje: oczyszczanie, dezyn-fekcję i sterylizację.
Wybór metody dekontaminacji zależy od: t rodzaju materiału;
t wymaganego stopnia dekontaminacji; t rodzaju mikroorganizmu;
t wymaganego czasu odkażania.
Celem procesów mycia, dezynfekcji i sterylizacji jest zmniejszenie zanieczyszczenia biologicznego na urządze-niach do poziomu dopuszczalnego dla danego postępowania, czyli przygotowanie sprzętu i materiałów medycznych, tak aby ich stosowanie było bezpieczne zarówno dla pacjenta, jak i dla personelu medycznego [1, 2].
W celu starannego i prawidłowego przeprowadzenia wy-mienionych procesów konieczne jest posiadanie wiedzy na temat: właściwości organizmów wywołujących zakażenia, działań podejmowanych w celu ograniczenia rozprzestrze-niania się chorób, bezpiecznego i skutecznego użytkowania sprzętu, budowy i działania sprzętu, systemów pakowania oraz ich zachowania podczas sterylizacji, a także znajomość metod kontroli wszystkich procesów i metod kontroli urzą-dzeń. Systemy napędowe w medycynie podlegają wymogom
Ustawy z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych oraz normy PN-EN ISO 17664 dotyczącej sterylizacji wyro-bów medycznych [3, 4]. Podstawowym warunkiem prawidło-wej dekontaminacji napędu jest stosowanie podanych w in-strukcji producenta zasad przygotowania do mycia, dezyn-fekcji i sterylizacji oraz odpowiednie przeszkolenie pracow-ników sterylizatorni w tym zakresie.
Należy unikać zagrożeń, które mogą być przeszkodą w uzyskaniu prawidłowego efektu dekontaminacji. Jednym z nich jest przetrzymywanie skażonego sprzętu po użyciu zbyt długi czas, co przyczynia się do namnażania drobnoustrojów, czyli zwiększa początkowe skażenie. Następnym zagrożeniem jest łączenie zestawów o różnym skażeniu, co powoduje do-datkowe skażanie jednych powierzchni przez drugie. Niewła-ściwe jest również używanie w procesie mycia i dezynfekcji termicznej wody złej jakości, ponieważ ma to wpływ na po-wstawanie osadów wodnych. Skuteczność dekontaminacji ogranicza również skażanie powierzchni narzędzi wskutek transmisji za pośrednictwem rąk personelu [5–7].
Zależnie od stopnia skomplikowania budowy narzę-dzi, ich oczyszczanie wiąże się z większymi lub mniejszymi trudnościami. Niektóre narzędzia nie mogą być oczyszcza-ne z powodu niewłaściwej konstrukcji, a mimo to są okre-ślane przez producentów jako wyroby wielokrotnego użycia. W związku z tym bezwzględnie należy wymagać od wytwór-cy, aby – wraz ze sprzętem – dostarczał pełną dokumentację z informacjami na temat ponownej obróbki oraz szczegółami dotyczącymi sprawdzenia działania, oczyszczania, dezynfek-cji i sterylizadezynfek-cji.
RODZAJE NAPĘDÓW, ZASADY STOSOWANIA
URZĄDZEŃ Z NAPĘDEM MOTOROWYM
WIERTARKOFREZARKA WOLNOOBROTOWA
Wiertarki są napędzane elektrycznie lub uruchamiane za pomocą akumulatorów. Istnieją też wiertarki z napędem pneumatycznym. Napęd pneumatyczny otrzymuje się w wy-niku przetwarzania energii sprężonego powietrza lub innego gazu na ruch obrotowy. Prędkość i kierunek obrotów są regu-lowane elektronicznie.
Za pomocą specjalnych końcówek (nasadek) znajdują-cych się w wyposażeniu napędu w trakcie zabiegu wykonu-je się następujące czynności: wiercenie, frezowanie, rozwier-canie, wprowadzanie drutów i pinów, cięcie kości oraz tka-nek twardych. W celu zamontowania nasadki należy wsunąć ją do otworu wiertarki, po usłyszeniu odgłosu zatrzaśnięcia urządzenie jest gotowe do pracy. Aby zdemontować nasad-kę, wystarczy obrócić tuleję obrotową w kierunku strzałki. W celu zapobiegnięcia przypadkowemu uruchomieniu wiertar-ki w trakcie wymiany nasadek należy zablokować przycisk
regulacji obrotów.
W zależności od rodzaju urządzenia i producenta, na-sadki mogą różnić się nazewnictwem, a najpopularniejsze z nich to:
t nasadka typu Jacobs – jest wykorzystywana do na-wiercania otworów przy użyciu wierteł różnej gru-bości, dostosowanych do odpowiednich rozmiarów śrub, oraz do stabilizacji złamań za pomocą drutów Kirschnera, a także do wkręcania i wykręcania śrub; t końcówka typu Harris – służy do frezowania i roz-wiercania jamy śródszpikowej za pomocą prętów elastycznych; w ten sposób przygotowuje się kanał kości do założenia gwoździa śródszpikowego; t piła – wykorzystuje się ją do nacinania i odcinania.
PIŁA POSUWISTOZWROTNA
Zasada działania piły posuwisto-zwrotnej polega na posuwisto-zwrotnym ruchu zamontowanego w nasadce brzeszczotu oraz cięciu w przód i w tył.
Wyróżnia się także piłę oscylacyjną o ruchu oscylacyj-nym; cięcie odbywa się pod kątem 90° w kierunku do osi.
SHAVER STOSOWANY W ARTROSKOPII OPERACYJNEJ
Shaver jest wyposażony w wielozadaniowy system frezo-wania, ma szeroki zakres prędkości obrotowych oraz dużą moc napędu, natomiast masa i wymiary uchwytu są niewiel-kie, co przekłada się na łatwość manewrowania sprzętem. Urządzenie jest sterowane za pomocą przewodowego lub bezprzewodowego sterownika nożnego.
Z wykorzystaniem shavera wykonuje się przede wszyst-kim najbardziej rozwiniętą i najpopularniejszą artroskopię stawu kolanowego i stawu łopatkowo-ramiennego, a także artroskopię stawów: skokowego, łokciowego i biodrowego oraz mikroartroskopię stawów nadgarstka i ręki [8–12].
PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU W MIEJSCU
UŻYCIA
Po zakończeniu pracy należy zdemontować urządze-nie, odłączyć wszystkie instrumenty i nasadki od napędu. Następnie trzeba zdjąć wszystkie zamontowane narzędzia: wiertła, piły, druty, adaptery oraz usunąć baterię z kieszeni lub rękojeści. Baterię oraz ładowarkę należy przetrzeć czy-stą, miękką niepylącą tkaniną, nasączoną dezynfektantem lub wodą destylowaną. Złącza baterii nie mogą mieć kon-taktu z wodą lub rozpuszczalnikami (niebezpieczeństwo zwarcia). Nie należy zanurzać rękojeści, pokrywy oraz nasa-dek w roztworach wodnych, gdyż może to zmniejszyć trwa-łość urządzenia. W przypadku dostania się płynu do komo-ry akumulatora trzeba natychmiast go wylać.
Jeśli transport sprzętu do miejsca dekontaminacji jest opóźniony, należy przykryć go wilgotną ściereczką lub po-kryć pianą do wstępnego czyszczenia – ułatwi to późniejsze procesy odkażające i ograniczy do minimum wysychanie za-nieczyszczeń. Zwilżanie powierzchni i moczenie przy uży-ciu detergentów powoduje penetrację warstw zabrudzeń, re-dukuje napięcie powierzchniowe i poprawia nawilżenie. Na-leży pamiętać, że im krótszy jest czas od użycia sprzętu do jego oczyszczania, tym łatwiejszy jest sam proces oczyszcza-nia, a efekt końcowy może być dużo lepszy.
Następnie urządzenie przekazuje się do sterylizatorni w celu przeprowadzenia dalszego czyszczenia i dezynfekcji.
MYCIE I CZYSZCZENIE RĘCZNE,
DEZYNFEKCJA
Narzędzia stosowane podczas zabiegu mogą nosić ślady materiału kostnego, smarów i środków ochronnych, płynów ustrojowych oraz materiału komórkowego, który zawiera: białka (70–80% białek rozpuszczalnych w zimnej wodzie, 20–30% białek rozpuszczalnych w ciepłej wodzie), a także lipidy, węglowodany oraz złożone struktury komórek.
Zadaniem detergentów w procesie usuwania z narzę-dzi pozostałości po zabiegach jest odnarzę-dzielanie zanieczysz-czeń od powierzchni sprzętu, rozbijanie, rozpraszanie, roz-puszczanie zanieczyszczeń, tworzenie emulsji oraz zmy-cie – spłukanie. Sprzęt należy rozkładać na części – tak aby umożliwić swobodny dostęp detergentu do wszystkich jego powierzchni. Proces mycia i dezynfekcji ręcznej rozpoczyna się od płukania urządzenia pod bieżącą zimną wodą przez minimum dwie minuty. Do usuwania większych zabrudzeń pozostałych po operacji powinno się używać niestrzępią-cej się szmatki, gąbki lub szczotki o miękkim włosiu. Trud-no dostępne miejsca i kaniulacje w rękojeści oraz nasadkach należy czyścić specjalnymi szczotkami, których rozmiary powinny odpowiadać średnicy czyszczonego kanału. Jeśli użyje się szczotki o niewłaściwym rozmiarze, nie ma pew-ności, że wszystkie powierzchnie wewnątrz kanału zostaną prawidłowo oczyszczone. Podczas czyszczenia pod bieżą-cą wodą należy poruszać częściami ruchomymi (takimi jak: pierścienie, przyciski, przełączniki), aby możliwie najsku-teczniej pozbyć się wszystkich nieczystości. Do czyszczenia nie wolno używać szczotek drucianych, które mogą uszka-dzać powierzchnie, co doprowadzi do ich korozji. Podczas płukania należy wybrać takie ułożenie, by woda nie dostała się do środka urządzenia. Następnie przez mniej więcej dwie minuty powinno się przecierać urządzenie roztworem enzy-matycznym o neutralnym pH.
Kolejnym etapem jest mycie z użyciem detergentu. Urzą-dzenie myje się ręcznie przez co najmniej pięć minut cie-płą wodą i enzymatycznym środkiem myjącym lub deter-gentem o neutralnym pH, następnie płucze się przez dwie
minuty pod bieżącą letnią wodą. Do płukania przewodów i kanałów używa się strzykawki jednorazowej. Sprzęt osusza się, przecierając jego części chłonną tkaniną.
Następną czynnością jest dezynfekcja. Polega ona na przetarciu i obłożeniu sprzętu preparatem dezynfekcyj-nym dopuszczodezynfekcyj-nym przez producenta. Podczas procesu de-zynfekcyjnego szczególną uwagę należy zwrócić na miej-sca trudno dostępne oraz prawidłową dezynfekcję kanałów. Końcowe płukanie przeprowadza się z użyciem wody demi-neralizowanej lub oczyszczonej. Po oczyszczeniu należy do-konać tzw. inspekcji wizualnej, zwracając szczególną uwagę na punkty krytyczne: rowki, ząbki, zamki, zawiasy.
Następnie zewnętrzne powierzchnie sprzętu trzeba osu-szyć miękką, niepylącą ściereczką lub sprężonym powie-trzem do zastosowań medycznych. Należy zwrócić uwagę na to, aby nie wtłaczać powietrza do wnętrza urządzenia, ponieważ może doprowadzić to do uszkodzenia sprzętu.
Wiertła, piłki, rozwiertaki, druty, gwoździe, frezy i brzeszczoty używane do przecinania kości i tkanki twar-dej, wiercenia, rozwiercania, wprowadzania drutów i gwoź-dzi powinny być wstępnie opracowane w myjce ultradźwię-kowej, a następnie ułożone na specjalnych tacach i umiesz-czone w myjni-dezynfektorze. Zaletami ultradźwiękowe-go oczyszczania takieultradźwiękowe-go sprzętu są: powierzchnie bez po-rów, zadrapań, krótki czas oczyszczania (od kilku sekund do kilku minut), łatwość manipulacji, eliminacja czasochłon-nej pracy ręczczasochłon-nej oraz automatyzacja procesu z powtarzal-nymi wynikami.
Stężenie chemikaliów w myjce ultradźwiękowej jest niż-sze niż w wypadku ręcznego oczyszczania. Należy pamię-tać o prawidłowym rozłożeniu narzędzi na tacy, bez pozo-stawiania tzw. cieni, a także o całkowitym zanurzeniu ich w płynie. Nie wolno przeładowywać myjni.
W celu zapobiegnięcia uszkodzenia sprzętu konieczne jest stosowanie właściwych środków czyszczących i dezyn-fekcyjnych, a także przestrzeganie odpowiedniej temperatu-ry używanej wody. Idealna temperatura oczyszczania wyno-si 45–50°C. Środki czyszczące i dezynfekcyjne należy stoso-wać zgodnie z zaleceniami producentów zarówno środków, jak i sprzętu. Muszą być one dopuszczone do stosowania w przypadku tworzyw sztucznych i stali szlachetnej oraz nie mogą być agresywne wobec silikonu i plastiku. Środki neu-tralizujące i czyszczące mogą wywoływać blaknięcie oraz przebarwienia stopu, z którego jest wyprodukowane urzą-dzenie (np. tytanu, aluminium). Nie należy używać do de-zynfekcji środków utrwalających zanieczyszczenia, wypro-dukowanych na bazie substancji aktywnych, takich jak alde-hyd bądź alkohol. Podczas mycia konieczne jest także uni-kanie tworzenia się piany, która w znacznym stopniu utrud-nia czyszczenie mechaniczne.
W odniesieniu do sprzętu inwazyjnego – wobec którego wymagana jest dezynfekcja i sterylizacja – czyszczenia nie można uznawać za jedyny lub końcowy proces.
Tylko czysty sprzęt może być prawidłowo dezynfekowa-ny i sterylizowadezynfekowa-ny, to zaś jest warunkiem skuteczności tych procesów.
MYCIE AUTOMATYCZNE
Mycie automatyczne w myjniach-dezynfektorach urzą-dzeń motorowych jest możliwe, aczkolwiek dotyczy tylko produktów nowej generacji. Maszynowe mycie i dezynfek-cja termiczna są dopuszczalne – pod warunkiem, że używa się specjalnych tac przeznaczonych do tego celu, wyposażo-nych w odpowiednie uchwyty i mocowania, które umożli-wiają bezpieczny załadunek urządzeń. Na tacach wszystkie części sprzętu ustawia się pionowo, aby ułatwić odsączenie. Myjnia powinna być wyposażona w złącza płuczące, umoż-liwiające podłączenie części urządzenia do portów płukania.
W myjniach-dezynfektorach do ostatniego płukania na-leży używać wody demineralizowanej.
Zalecane parametry procesu mycia i dezynfekcji: t płukanie wstępne – temperatura do 25°C, czas 3
mi-nuty;
t czyszczenie – temperatura 50°C, czas 10 minut, che-mikalia używane w myjniach;
t płukanie – temperatura powyżej 10°C, czas jedna minuta;
t dezynfekcja termiczna – temperatura 90°C, czas 5 minut;
t suszenie – zgodnie z programem dezynfekcji. Sprawdzanie skuteczności mycia w myjniach-dezynfek-torach powinno być wykonywane zgodnie z normą PN-EN ISO 15883, dotyczącą walidowania procesu mycia i dezyn-fekcji [13]. Ocena taka umożliwia uzyskanie pewności co do efektu końcowego procesu. Kontrolę skuteczności mycia w myjniach-dezynfektorach przeprowadza się za pomocą testów, a ich prawidłowe wyniki gwarantują powtarzalność procesu.
KONTROLA I KONSERWACJA SPRZĘTU
Mechaniczne mycie/dezynfekcja stanowią dodatkowe obciążenie dla napędów, zwłaszcza dla uszczelek oraz łożysk, dlatego bardzo ważna jest dokładna konserwacja i smaro-wanie sprzętu, a także regularne przeglądy serwisowe.
Po zakończeniu mycia i dezynfekcji sprzęt należy ostu-dzić do temperatury pokojowej i przystąpić do jego konser-wacji. W celu ułatwienia prawidłowej konserwacji stosowa-ne są specjalstosowa-ne adaptery, końcówki nakładastosowa-ne na spray ole-jowy. Uchwyt urządzenia spryskuje się przez sekundę. Po po-smarowaniu rękojeści, owija się ją w niepylącą szmatkę, aby wchłonęła nadmiar oleju. Należy oliwić wszystkie metalowe ruchome części nasadek szczęki, ząbkowanie i mechanizm
trzymający. Nasmarowanymi elementami trzeba kilkakrot-nie poruszyć do tyłu i do przodu, a następkilkakrot-nie uruchomić na-pęd na wolnych obrotach, aby rozprowadzić olej.
Po wykonaniu czynności konserwujących sprzęt należy sprawdzić pod kątem prawidłowego działania i ewentual-nych uszkodzeń mechaniczewentual-nych, czyli: nieregularewentual-nych od-głosów pracy, nadmiernego przegrzewania się sprzętu lub zbyt silnego wibrowania. Trzeba również zbadać stan kra-wędzi tnących frezu wewnętrznego i zewnętrznego, a także zużycie lub uszkodzenie zatrzasków mocujących.
W celu zapewnienia długiego użytkowania oraz zmniej-szenia liczby ewentualnych awarii, napęd i nasadki powinny być konserwowane po każdym użyciu. Do konserwacji nale-ży stosować wyłącznie smar przeznaczony dla systemów na-pędowych, rekomendowany przez producenta. Napęd i ak-cesoria powinny być smarowane tylko wtedy, gdy są czyste i osuszone.
PAKOWANIE I STERYLIZACJA
Produkt należy umieścić w uchwytach lub ułożyć po-prawnie na tacach, zabezpieczyć w odpowiedni sposób kra-wędzie tnące, aby ochronić powierzchnię bariery sterylnej przed naruszeniem. W celu zapewnienia maksymalnego dostępu czynnika sterylizującego do wszystkich powierzch-ni wewnętrznych i zewnętrznych trzeba otworzyć zawory i kraniki. Pakowanie w system bariery sterylnej odbywa się w zależności od metody sterylizacji: papier/włóknina, po-jemnik sterylizacyjny, rękaw papierowo-foliowy, lub z uży-ciem systemu kontenerów sterylizacyjnych wielokrotnego użytku. Zalecana metoda sterylizacji urządzeń z napędami to sterylizacja parowa z zastosowaniem próżni frakcjonowa-nej w temperaturze 134°C, minimum przez 5 minut. Nie po-leca się sterylizacji nadtlenkiem wodoru, tlenkiem etylenu oraz formaldehydem, chyba że instrukcja producenta wska-zuje inaczej. Nie steryliwska-zuje się zestawu baterii nieprzezna-czonych do sterylizacji, takich jak akumulator aseptyczny, w którym do sterylizacji jest przeznaczona tylko zewnętrzna obudowa. Nie wolno sterylizować baterii z oznakami spę-kania lub innych uszkodzeń. Sterylizacja w urządzeniach wysokotemperaturowych baterii uszkodzonych lub do tego nieprzystosowanych grozi wybuchem.
Wysterylizowane produkty powinny być przechowywa-ne w suchym, czystym miejscu oraz chronioprzechowywa-ne przed bez-pośrednim działaniem promieni słonecznych. Temperatura i wilgotność powietrza w pomieszczeniu służącym do prze-chowywania materiału sterylnego powinna być kontrolowa-na i utrzymywakontrolowa-na kontrolowa-na zalecanym poziomie.
Jeśli sterylizuje się wiele produktów w jednym cyklu, na-leży przestrzegać norm i zaleceń producenta, dotyczących maksymalnego i minimalnego dozwolonego załadunku ste-rylizatora.
Przestrzeganie wyżej opisanych zasad zapewnia wielo-krotne bezpieczne użycie sprzętu z napędem motorowym.
PODSUMOWANIE
W procesie dekontaminacji urządzenia i sprzęt z napę-dem motorowym wymagają szczególnego traktowania. Tyl-ko przestrzeganie instrukcji producenta oraz fachowa wie-dza personelu sterylizatorni pozwoli na prawidłowe przygo-towanie sprzętu do ponownego użycia.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Nosowska K. Podstawy Sterylizacji i Dezynfekcji w Zwalczaniu Zakażeń Szpital-nych. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000.
2. Hus J. Sterylizacja Zasobów Medycznych. Polskie Stowarzyszenie Rozwoju Stery-lizacji i Dezynfekcji Medycznej, Mikołów, 2009.
3. Ustawa z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych. Dz.U. z 2010 r. Nr. 107, poz. 679.
czane przez wytwórcę w celu postępowania z wyrobami medycznymi przezna-czonymi do ponownej sterylizacji.
5. Ogólne Wytyczne 2011 sterylizacji wyrobów medycznych i innych przedmio-tów wielorazowego użycia wykorzystywanych przy udzielaniu świadczeń zdro-wotnych oraz innych czynnościach, podczas których może dojść do przeniesie-nia choroby zakaźnej lub zakażeprzeniesie-nia. Stowarzyszeprzeniesie-nia Higieny i Lecznictwa, 2011. 6. Wytyczne do dezynfekcji i sterylizacji w zakładach opieki zdrowotnej, 2008 (Gu-idelines for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008,. CDC (on-line) 2008; http://sterylizacja.org.pl/pliki/publikacje/WYTYCZNE_CDC_1.pdf 7. http://sterylizacja.org.pl/index.php/szkolenia/materialy-szkoleniowe 8. Prawidłowy sposób przygotowania, Przygotowanie instrumentarium
medycz-nego zachowujące jego wartość. Chifa (online) 2012; http://chifa.com.pl/_files/ chirurgia/Przygotowanie_instrumentarium.pdf
9. Instrukcja użytkowania PoverDrive; http://www.manualsbase.com/pl/manu-al/655413/marine_battery/power_drive/rppd1000/
10. Instrukcja użytkowania Stryker; http://www.stryker.com/en-us/glp/index.htm 11. Instrukcja użytkowania. Silnik elektryczny i kraniotom.
12. Instrukcja użytkowania Synthes Col ibri II; http://synthes.vo.llnwd.net/o16/ LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes%20International/Product%20Support%20 Material/legacy_Synthes_PDF/DSEM-PWT-0914-0026-3_LR.pdf
13. PN-EN ISO 15883-6:2015-10. Myjnie-dezynfektory. Część 6. Wymagania i bada-nia dotyczące myjni-dezynfektorów przeznaczonych do dezynfekcji termicz-nej nieinwazyjnych, niekrytycznych wyrobów medycznych i wyposażenia do ochrony zdrowia.
