Późna ocena wyników chirurgicznego leczenia przerostowych nieżytów krtani

Pełen tekst

(1)Olszewski J., Pó³torak A., Starostecka B., Majak J.: PóŸna ocena wyników chirurgicznego leczenia przerostowych nie¿ytów krtani. ARTYKU£ ARTYKU£YY ORYGINALNE. 65. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 65-68. PóŸna ocena wyników chirurgicznego leczenia pr zerostowych nie¿ytów krtani przerostowych Late assessment of surger yngitis surgeryy treatment results of hypertrophic lar laryngitis JUREK OLSZEWSKI 1/, ANDRZEJ PÓ£TORAK 2/, BEATA STAROSTECKA 1/ , JOANNA MAJAK 1/ 1/ 2/. Klinika Otolaryngologii i Rehabilitacji Fono-Audiologicznej UM w £odzi, ul. ¯eromskiego 113, 90-546 £ódŸ Oddzia³ Otolaryngologiczny 106 Szpitala Wojskowego w Gliwicach, ul. Zygmunta Starego 20, 110-400 Gliwice. Wprowadzenie. Przewlek³e zapalenia przerostowe krtani sprawiaj¹ du¿e trudnoœci diagnostyczne i lecznicze, a wyniki zastosowanej terapii nie zawsze s¹ satysfakcjonuj¹ce. Cel. Celem badañ by³a ocena odleg³ego efektu leczenia przewlek³ych przerostowych nie¿ytów krtani u chorych operowanych za pomoc¹ endoskopowej mikrochirurgii klasycznej. Materia³ i metody metody.. Badania wykonano u 120 chorych obojga p³ci w wieku 22-70 lat, leczonych chirurgicznie w Oddziale Otolaryngologicznym 106 Szpitala Wojskowego w Gliwicach. Odleg³e efekty leczenia oceniono po roku, 2 i 3 latach od zabiegu, w oparciu o badanie otolaryngologiczne i wideostroboskopowe. Wyniki. U 72,5% chorych z przerostowym nie¿ytem krtani stwierdzono wznowê zmian organicznych pod postaci¹ polipowatego przerostu lub pojedynczego polipa jednego fa³du g³osowego, obustronnego przerostowego zapalenia krtani z odczynem hiperplastycznym nab³onka i guza krtani oraz zmian czynnoœciowych, typu dysfonii hypo- i hyperfunkcjonalnej. Wnioski. Wyniki badañ wskazuj¹, ¿e izolowane leczenie chirurgiczne, bez wnikania w istotê choroby i nastêpowego postêpowania rehabilitacyjnego, jest ma³o skuteczn¹ metod¹ terapii u chorych ze zmianami przerostowymi krtani. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 65-68. Introduction. Chronic hyperthrophic laryngitis constitutes a serious diagnostic and therapeutic problem, and the results of its treatment are not always satisfactory. Aim. The aim of the study was to assess remote effects of treatment of hypertrophic laryngitis in patients after conventional endoscopic microsurgery. Materials and methods. Study subjects comprised 120 patients of both sexes, aged 22-70, surgically treated at the Otorhinolaryngology Department of 106 Military Hospital in Gliwice. The remote effects were assessed from the results of follow-up otorhinolaryngologic examinations performed after one, two and three years since the surgery. Results. Recurrent organic changes in the form of polypoid hypertrophy or unilateral polyp of vocal plica, bilateral hyperplastic endothelial laryngitis, tumour, and functional changes (hypofunctional and hyperfunctional dysphonia) were detected in 72.5% patients. Conclusions. Our results show that isolated surgical treatment not followed by an attempt to explain the nature of the disease and apply suitable postsurgery therapy is a method which has been rather ineffective in the treatment of patients with laryngeal hypertrophy. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 65-68. S³owa kluczowe: przerostowy nie¿yt krtani, leczenie chirurgiczne. Key words: hypertrophic laryngitis, surgery treatment. Stany przedrakowe krtani, a zw³aszcza przewlek³e przerostowe zapalenia b³ony œluzowej z przerostem nab³onka i towarzysz¹c¹ dysplazj¹, pomimo tego, ¿e s¹ dobrze poznane, to wci¹¿ sprawiaj¹ du¿e trudnoœci diagnostyczne, zarówno klinicyœcie, jak i patomorfologowi. Czêsto zmuszaj¹ do podejmowania trudnych decyzji dotycz¹cych planowanego leczenia [1-6]. Trudnoœci histopatologiczne polegaj¹ na tym, i¿ oceniaj¹c materia³ w mikroskopie œwietlnym nie zawsze patomorfolog jest w stanie uchwyciæ stopieñ progresji zmiany, czyli okreœliæ, czy mamy do czynienia z dysplazj¹ du¿ego stopnia, czy rakiem przedinwazyjnym. Du¿e znaczenie w powstawaniu nawrotów, a tym samym potencjalnej mo¿liwoœci przemiany nowotworo-. wej przewlek³ego przerostowego zapalenia krtani, ma ich etiologia. Nawet po skutecznym i radykalnym usuniêciu zmian utrzymywanie siê nadal czynnika wywo³uj¹cego, bez wzglêdu na jego naturê, powoduje odrost w obrêbie dotychczas nie zmienionej b³ony œluzowej. Krtañ jest narz¹dem bardzo nara¿onym, z racji swej czynnoœci, na dzia³anie czynników szkodliwych, zwi¹zanych zarówno z warunkami ¿ycia, jak i pracy. Nawet w sytuacji, kiedy mo¿liwe jest wyeliminowanie czynnika szkodliwego, wywo³uj¹cego zmiany przedrakowe, to w œwietle niektórych badañ jego dzia³anie utrzymuje siê w organizmie nadal przez okres kilkunastu lat. Osoby choruj¹ce na przewlek³y przerostowy nie¿yt krtani stanowi¹ doœæ du¿¹ grupê chorych. Patomechanizm.

(2) Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 65-68. 66. tego schorzenia jest najczêœciej z³o¿ony, miêdzy innymi powi¹zany jest z pewnymi egzogennymi czynnikami szkodliwymi o charakterze ekspozycji zawodowej i œrodowiskowej. Istotn¹ rolê w powstawaniu tych schorzeñ odgrywa równie¿ spalany tytoñ i spo¿ywany wysokoprocentowy alkohol [7]. W schorzeniach tego typu zwykle, poza przemijaj¹c¹ popraw¹, nie uzyskiwano zadowalaj¹cych, trwa³ych efektów po zastosowaniu jedynie leczenia balneoklimatycznego. Tak¿e klasyczne leczenie operacyjne, stosowane jako metoda izolowana, czêsto nie daje zadowalaj¹cych efektów odleg³ych. Nale¿y s¹dziæ, ¿e opracowanie skojarzonego programu leczenia operacyjnego i balneoklimatycznego oraz potwierdzenie jego klinicznej wartoœci w odniesieniu do wy¿ej wymienionej grupy schorzeñ, pozwoli³oby na znaczne poprawienie bezpoœrednich i odleg³ych wyników leczenia. Badania dotycz¹ce oceny skutecznoœci leczenia chirurgicznego przewlek³ych przerostowych nie¿ytów krtani wskazuj¹, ¿e okres bez wznowy wynosi od roku do 3 lat [7]. Celem pracy by³a ocena odleg³ego efektu leczenia przewlek³ych przerostowych nie¿ytów krtani u chorych operowanych za pomoc¹ endoskopowej mikrochirurgii klasycznej.. MATERIA£ I METODY Badania wykonano u 120 chorych obu p³ci (70 kobiet i 50 mê¿czyzn) w wieku 22-70 lat (œrednia wieku 48±0,5), leczonych chirurgicznie w Oddziale Otolaryngologicznym w Gliwicach, w latach 1998-2000 z powodu przewlek³ego przerostowego zapalenia krtani. Pacjentów podzielono na trzy grupy: I. 40 chorych (26 kobiet i 14 mê¿czyzn), w wieku 23-70 lat (œrednia wieku 48,0±0,5), u których wykonano kontrolne badanie otolaryngologiczne w okresie powy¿ej roku od zabiegu chirurgicznego, z wykorzystaniem mikrolaryngoskopii bezpoœredniej w zestawie Kleinsassera (zabieg w 2000 roku), II. 40 chorych (25 kobiet i 15 mê¿czyzn), w wieku 29-69 lat (œrednia wieku 49,0±0,5), u których przeprowa-. dzono kontrolne badanie otolaryngologiczne w okresie powy¿ej 2 lat od zabiegu chirurgicznego, z wykorzystaniem mikrolaryngoskopii bezpoœredniej w zestawie Kleinsassera (zabieg w 1999 roku), III. 40 chorych (19 kobiet i 21 mê¿czyzn), w wieku 22-69 lat (œrednia wieku 45,0±0,5), u których wykonano kontrolê otolaryngologiczn¹ w okresie powy¿ej 3 lat od zabiegu chirurgicznego, z wykorzystaniem mikrolaryngoskopii bezpoœredniej w zestawie Kleinsassera (zabieg w 1998 roku). Metodyka badañ obejmowa³a ocenê retrospektywn¹ (na podstawie historii choroby) oraz prospektywn¹ (póŸn¹) po up³ywie roku, 2 i 3 lat od hospitalizacji. Analizie poddano wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego otolaryngologicznego, wideolaryngostroboskopii wykonywanej podczas badania kontrolnego, ze zwróceniem uwagi na poziom fa³dów g³osowych, charakter drgañ, amplitudê drgañ, zwarcie fonacyjne, brze¿ne przesuniêcie, charakter otwarcia i zamkniêcia g³oœni; oraz wyniki badania histopatologicznego.. WYNIKI W tabeli I zestawiono badanych chorych w zale¿noœci od koñcowego rozpoznania, postawionego w oparciu o badanie kliniczne i histopatologiczne materia³u uzyskanego podczas zabiegu. Z danych wynika, i¿ we wszystkich grupach chorych przewa¿a³y pojedyncze polipy jednego fa³du g³osowego oraz polipowaty przerost jednego lub obu fa³dów g³osowych. Ponadto, rozpoznano tak¿e obustronne przerostowe zapalenie krtani z odczynem hiperplastycznym, brodawczak krtani, torbiel krtani, pojedynczy polip z leukoplaki¹. Stany przedrakowe stwierdzono u 2 osób w grupie I (5,0%), u 5 osób w grupie II (12,5%) oraz u 7 osób w grupie III (17,5%). Na podstawie laryngoskopii poœredniej i wideolaryngostroboskopii przeprowadzonych po roku, 2 i 3 latach od leczenia chirurgicznego przerostowego nie¿ytu krtani, obraz prawid³owy stwierdzono: u 27,5% osób w grupie I, u 22,5% osób w grupie II oraz u 32,5% osób w grupie III (tab. II).. Tabela I. Zestawienie badanych chorych w zale¿noœci od koñcowego rozpoznania, opartego na wyniku histopatologicznym materia³u, uzyskanego podczas chirurgicznego leczenia przerostowych nie¿ytów krtani w latach 1988-2000 Wynik badania histopatologicznego Grupa P³eæ. Pojedynczy polip jednego fa³du. Polipowaty przerost obu fa³dów. Polipowaty przerost jednego fa³du. Brodawczak krtani. Torbiel krtani. Pojedynczy polip z leukoplaki¹. Obustronne przerostowe zapalenie krtani z odczynem hyperplastycznym. Ogó³em. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. I. K M. 9 8. 22,5 20,0. 1 -. 2,5 -. 10 4. 25,0 10,0. 2 -. 5,0 -. 1 -. 2,5 -. -. -. 3 2. 7,5 5,0. 26 14. 65,0 35,0. II. K M. 13 8. 32,5 20,0. 5 -. 12,5 -. 4 1. 10,0 2,5. 1 -. 2,5 -. 1. 2,5. 1 3. 2,5 7,5. 1 2. 2,5 5,0. 25 15. 62,5 37,5. III. K M. 9 5. 22,5 12,5. 2 2. 5,0 5,0. 4 2. 10,0 5,0. 2 2. 5,0 5,0. 3. 7,5. 3. 7,5. 2 2. 5,0 5,0. 19 21. 47,5 52,5.

(3) Olszewski J., Pó³torak A., Starostecka B., Majak J.: PóŸna ocena wyników chirurgicznego leczenia przerostowych nie¿ytów krtani. 67. Tabela II. Obraz kliniczny krtani stwierdzony w laryngoskopii poœredniej i wideolaryngostroboskopii podczas badania kontrolnego, przeprowadzonego u chorych powy¿ej roku, 2 i 3 lat od leczenia chirurgicznego przerostowych nie¿ytów krtani Obraz kliniczny krtani Grupa. I II III. Prawid³owy. Pojedynczy polip jednego fa³du. Polipowaty przerost jednego fa³du. Obustronne przerostowe zapalenie krtani z odczynem hyperplastycznym. Guz krtani. Dysfonia hyperfunkcjonalna. Dysfonia hypofunkcjonalna. Ogó³em. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. n. %. 11 9 13. 27,5 22,5 32,5. 1 2 5. 2,5 5,0 12,5. 14 5 6. 35,0 12,5 15,0. 5 7 4. 12,5 17,5 10,0. 1 -. 2,5 -. 2 4 2. 5,0 10,0 5,0. 7 12 10. 17,5 30,0 25,0. 40 40 40. 100,0 100,0 100,0. Po roku wznowy polega³y g³ównie na pojawieniu siê pojedynczego polipa (30%) i dysfonii hypofunkcjonalnej (17,5%). Po 2 latach dominowa³y obustronne zmiany przerostowe z odczynem hyperplastycznym (17,5%) oraz dysfonie hyperfunkcjonalne. Po 3 latach czêstoœæ zmian organicznych nie by³a czêstsza ni¿ w latach wczeœniejszych; zmiany polega³y g³ównie na cechach dysfonii hypofunkcjonalnej (stwierdzono je u 25,0% chorych). Osobnego omówienia wymaga przypadek guza krtani, który okaza³ siê rakiem p³askonab³onkowym, potwierdzonym w badaniu histopatologicznym. Nale¿y podkreœliæ, i¿ chora ta w 1999 roku mia³a usuwany po tej samej stronie polip w mikrolaryngoskopii bezpoœredniej. Po up³ywie roku, 2 i 3 lat od zabiegu chirurgicznego stwierdzono, ¿e dalszej obserwacji wymaga 27,0%, 22,5% i 32,5% chorych, odpowiednio z grupy I, II, III, do terapii g³osowej zakwalifikowano, odpowiednio 22,5%, 40,0% i 30,0% chorych, do ponownego leczenia chirurgicznego - 37,5%, 20,0% i 27,5% chorych oraz do leczenia chirurgicznego a nastêpnie uzdrowiskowego 12,5%, 17,5% i 10,0% chorych (ryc. 1).. krolaryngoskopowym (w zestawie Kleinsassera) lub wideostroboskopowym [8-10]. Mikrolaryngoskopia wg Kleinsassera [11,12] umo¿liwia uzyskanie powiêkszonego obrazu krtani i dostarcza najcenniejszych informacji o umiejscowieniu i zaawansowaniu zmiany nowotworowej krtani i stanu otoczenia. Uwa¿a siê j¹ za metodê z wyboru w rozpoznawaniu i leczeniu stanów przedrakowych krtani. W badaniach w³asnych ocenie poddano efekty leczenia przewlek³ych przerostowych nie¿ytów krtani u chorych, operowanych za pomoc¹ mikrolaryngoskopii metod¹ Kleinsassera, podczas badania kontrolnego wykonanego powy¿ej roku (grupa I), 2 lat (grupa II) i 3 lat (grupa III) od zabiegu. Na podstawie badania histopatologicznego materia³u uzyskanego w latach 1998-2000 wynika, ¿e w wiêkszoœci przypadków dominuj¹cym rozpoznaniem by³ pojedynczy polip jednego fa³du oraz polipowaty przerost (typu Reinkego) jednego fa³du g³osowego. Podobne wyniki do w³asnych zanotowali Stankiewicz i wsp. [13]. W ostatnim okresie coraz wiêksze znaczenie we wczesnej diagnostyce zmian przedrakowych krtani odgrywa technika wideostroboskopii [14]. Umo¿liwia ona rejestracjê obrazów krtani, co ma niebagatelne znaczenie, zw³aszcza przy d³ugotrwa³ym monitorowaniu chorych. W wideostroboskopii mo¿na równie¿ pobieraæ wycinki histopatologiczne. Na monitorze uzyskuje siê powiêkszony, dobry jakoœciowo obraz krtani. W przeprowadzonych badaniach kontrolnych, w wideolaryngostroboskopii, wystêpowa³y zmiany przerostowe pod postaci¹ pojedynczego polipa jednego fa³du g³osowego, polipowatego przerostu fa³du g³osowego, obustronnego przerostowego zapalenia z odczynem hiperObserwacja Terapi a g³osowa Chirurgiczna Chirurgiczna i uzdrowiskowa plastycznym i guza krtani, co ³¹cznie stanowi³o 50,0% Ryc. 1. Zestawienie badanych chorych w zale¿noœci od kwalifikacji do dalsze- chorych w grupie I, 37,5% chorych w grupie II i 37,5% go postêpowania terapeutycznego chorych w grupie III. Ponadto w obrazie wideolaryngostroboskopowym mo¿liwa by³a dok³adna ocena zaburzeñ czynnoœciowych krtani i rozpoznanie u czêœci chorych dysfonii hypofunkcjonalnej i hyperfunkcjonalnej. DYSKUSJA Polipowaty przerost b³ony œluzowej fa³du g³osowego Obecnie klasyczna laryngoskopia poœrednia (lusterjest najczêstsz¹ nienowotworow¹ chorob¹ krtani, stanokowa) jest zdecydowanie niewystarczaj¹ca w diagnostywi¹c oko³o 40% wszystkich wskazañ do mikrochirurgii ce stanów przerostowych i przedrakowych krtani. Decykrtaniowej. Dotyczy obu p³ci. W materiale Stankiewicza zja o pobraniu wycinka powinna zapaœæ po badaniu mi40.0 %. 37.5 %. 16. 32.5 %. 14. Liczba chorych. 12 10. 30.0 %. 27.5 %. 27.5 %. 22.5 %. 22.5 %. 20.0 %. 17.5 %. 8 6. 12.5 %. 10.0 %. 4 2 0. Grupa I. Grupa II. Grupa III.

(4) 68. i wsp. [13] czêœciej dotyczy³ kobiet, co ró¿ni siê od spostrze¿eñ innych autorów, którzy stwierdzali wyraŸn¹ przewagê mê¿czyzn wœród swoich chorych [15,16]. Wobec nawrotu choroby a¿ 38,3% pacjentów z przerostowymi zapaleniami krtani zosta³o zakwalifikowanych do ponownej mikrolaryngoskopii metod¹ Kleinsassera. Spoœród wszystkich chorych objêtych badaniami w³aœciwymi - terapii g³osowej poddano 13,3% osób. Nale¿y podkreœliæ, i¿ w wielu przypadkach chorzy ci nie s¹ leczeni foniatrycznie i jest to jedna z przyczyn nawrotu zmian przerostowych krtani (polipów). Szczególn¹ uwagê nale¿y zwróciæ na leczenie chorych z przerostowym zapaleniem krtani z odczynem hyperplastycznym nab³onka, u których, po wykonanej mikrolaryngoskopii metod¹ Kleinsassera sugeruje siê w³¹czenie leczenia uzdrowiskowo-sanatoryjnego, na co zwraca uwagê m.in. Klonowski i wsp. [17,18]. W schorzeniach tych zwykle, poza przemijaj¹c¹ popraw¹, nie uzyskiwano zadowalaj¹cych trwa³ych efektów samym leczeniem balneoklimatycznym. Klonowski i wsp. [18] wskazuj¹ w swych badaniach na dobry efekt skojarzonego leczenia operacyjnego i balneoklimatycznego. Konieczne jest równie¿ przy tym wykonywanie badañ foniatrycznych i ewentualne prowadzenie postêpowania. Otorynolaryngologia, 2004, 3(2), 65-68. rehabilitacyjno-foniatrycznego, zarówno przed leczeniem balneoklimatycznym Istotne jest to zw³aszcza u tych chorych, u których utrzymuj¹ siê zaburzenia emisji g³osu. Reasumuj¹c, przeprowadzone badanie kontrolne otolaryngologiczne i foniatryczne u 72,5% chorych operowanych z powodu przerostowego zapalenia krtani wykaza³o wznowê zmian organicznych, pod postaci¹ najczêœciej polipowatego przerostu obu fa³dów lub pojedynczego polipa jednego fa³du g³osowego. U czêœci pacjentów utrzymywa³y siê zmiany czynnoœciowe, pod postaci¹ dysfonii hypo- i hyperfunkcjonalnej. Du¿y odsetek chorych z utrzymuj¹c¹ siê dysfoni¹ hypo- lub hyperfunkcjonaln¹, po zabiegach mikrolaryngoskopowych z usuniêciem zmian przerostowych, typu polipa fa³du g³osowego jest czêsto wynikiem nie w³¹czenia u tych chorych leczenia foniatrycznego (terapii g³osowej) ani balneoklimatycznego. Skojarzone postêpowanie wydaje siê znacznie poprawiaæ bezpoœrednie i odleg³e wyniki leczenia mikrochirurgicznego. Nawroty przerostowego zapalenia krtani z odczynem hyperplastycznym nab³onka, stwierdzane u doœæ du¿ej liczby chorych, wymagaj¹ okresowej kontroli, zarówno wideolaryngostroboskopowej, jak i histopatologicznej oraz szczególnie wa¿ny w leczeniu z powodu mo¿liwoœci zez³oœliwienia.. Piœmiennictwo 1. Chmielik M, Piekarniak P, Œnieg B. Leczenie mikrochirurgiczne brodawczaków krtani. Otolaryng Pol 1997; 51: 26-32. 2. Cor A, Gale N, Kambic V. Quantitative pathology of laryngeal epithelial hyperplastic lesions. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 103 (Suppl 527): 57-62. 3. Golusiñski W, Kaczmarek JP, Kaczmarek J i wsp. Klasyfikacja lublañska stanów przedrakowych krtani. Otolaryng Pol 2001; 55: 69-73. 4. Hellquist HB, Cardesa A, Gale N i wsp. The Ljubljana classification of epithelial hyperplastic laryngeal lesions (EHLL). Otol Rhinol Laryngol 1998; 255 (Suppl 1): 14-19. 5. Hirano M, Sato K. Laser surgery for epithelial hyperplasia of the vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 85-91. 6. Sonnenberg Z, Olszewska A. Stany przedrakowe krtani. Servier Polska, Warszawa 1999. 7. Górski T, Chromiñska H, Czernielewska I, Burcan A. Skojarzony wp³yw palenia papierosów i czynników œrodowiska pracy na wystêpowanie raka krtani. Zdrowie Publ 1982; 93: 439-445. 8. Bless D, Hirano M, Feder RJ. Videostroboscopic evaluation of the lar ynx. Ear Nose Throat J 1987; 66: 289-295. 9. Hirano M, Bless D. Videostroboscope axamination of the larynx. Singular Publishing Group, San Diego 1993. 10. Moore D, Berke G, Hanson D, Ward P. Videostroboscopy of the canine larynx; the effects of asymmetric laryngeal tension. Laryngoscope 1987; 97: 543-549.. 11. Kleinsasser O. Tumoren des Larynx und des Hypopharynx. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1987. 12. Kleinsasser O. Mikrolaryngoskopie und Endolar yngeole Mikrochirurgie. Schaattauer, Stuttgart 1991. 13. Stankiewicz Cz, Kowalska B, Brzoznowski W. Polipowaty przerost fa³dów g³osowych. Patologia i klinika. Otolaryng Pol 1998; 52: 649-654. 14. Cornut G, Bouchayer M, Parent F. Value of videostroboscopy in indicating phonosurgery. Acta Otorhinolaryngol Belg 1986; 40: 436-442. 15. Kleinsasser O. Pathogenesis of vocal cord polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 378-384. 16. Michaels L. Pathology of the Larynx. Springer Verlag, Berlin 1984. 17. Klonowski S, Szyszko J, Rajchel J i wsp. Ocena leczniczej wartoœci iwonickich wód mineralnych w balneoklimatycznym leczeniu przewlek³ych nie¿ytów hiperplastycznych krtani po mikrochirurgicznym leczeniu metod¹ Kleinsassera. Annal UMCS Sectio Dx 1991; 46: 11-15. 18. Klonowski S, Klamka J, Horoch A i wsp. Zastosowanie mikroc hirurgii i balneoterapii w skojarzonym lecz eniu hiperplastycznych nie¿ytów krtani. Otolaryng Pol 2000; 24: 37-42..

(5)