prace oryginalne
anna Turska-Szybka
1, a, B, D–F, Michał gefrerer
1, B,
Dariusz gozdowski
2, c, Dorota olczak-Kowalczyk
1, a, B, D, eCzęstość występowania
i rozmieszczenie plam próchnicowych
na powierzchniach gładkich zębów mlecznych
u dzieci poniżej 6. roku życia
The Incidence and Distribution on Smooth Surface
White Spot Lesions in Children Under 6 Years
1 Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM, Warszawa, polska
2 Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki, Wydział rolnictwa i Biologii SggW, Warszawa, polska
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne; D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. pierwszą kliniczną oznaką próchnicy szkliwa jest plama próchnicowa. piśmiennictwo nie dostar-cza wystardostar-czających informacji na temat częstości występowania wczesnych zmian próchnicowych szkliwa w uzę-bieniu mlecznym u dzieci polskich.
Cel pracy. określenie częstości występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów mlecznych dostępnych w badaniu wzrokiem u dzieci poniżej 6. roku życia.
Materiał i metody. Badaniem objęto dzieci 18–71-miesięczne zgłaszające się do Zakładu Stomatologii Dziecięcej WUM. Badanie przedmiotowe przeprowadzono z użyciem lusterka płaskiego i sondy periodontologicznej WHo. odnotowywano obecność białych plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem widocznych bez osuszenia według kryteriów icDaS ii. Badania przeprowadzało trzech leka-rzy dentystów po uprzednim szkoleniu i kalibracji.
Wyniki. po kalibracji została osiągnięta wartość współczynnika zgodności kappa 0,96. Wśród zbadanych 419 dzieci plamy próchnicowe występowały u 47,7%, z podobną częstością u dziewcząt i chłopców. Stwierdzono 3-krotnie częstsze ich występowanie u dzieci w wieku 37–71 miesięcy (75,5%) niż u 18–36-miesięcznych (24,5%). plamy obserwowano głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych, zwłaszcza kłów i zębów siecznych bocznych szczęki. odnotowano symetryczne rozmieszczenie plam próchnicowych w szczęce i żuchwie, po prawej i lewej stro-nie. Średnia liczba powierzchni gładkich z plamami próchnicowymi w całej badanej grupie wynosiła 2,05 ± 2,87, a w grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami miała wartość 4,30 ± 2,75.
Wnioski. U prawie co drugiego dziecka poniżej 6. roku życia występują plamy próchnicowe szkliwa, umiejscowio-ne na powierzchniach gładkich zębów mlecznych, najczęściej kłów i zębów siecznych szczęki. częstość ich wystę-powania i liczba zwiększają się wraz z wiekiem dzieci (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 3, 298–307).
Słowa kluczowe: białe plamy próchnicowe, próchnica u dzieci, zęby mleczne.
Abstract
Background. The first clinical sign of enamel caries is a white spot carious lesion. literature does not provide suf-ficient information on the incidence of early carious lesions in enamel of primary dentition in polish children. Objectives. To evaluate incidence and location of white spot carious lesions on smooth surfaces in primary denti-tion accessible in visual examinadenti-tion in children below 6 years of age.
Material and Methods. The study included children aged 18–71 months presenting at the Department of paediatric Dentistry, Medical University of Warsaw. clinical examination was performed using a flat mirror and WHo periodon-tal probe. presence of white spot caries on smooth tooth surfaces, which were accessible in visual examination, visible without drying was recorded according to icDaS ii criteria. examinations were performed by 3 calibrated dentists.
Dent. Med. probl. 2013, 50, 3, 298–307
pierwszą kliniczną oznaką próchnicy szkli-wa jest plama próchnicoszkli-wa (caries incipiens,
ma-cula cariosa, ang. white opaque spot, white spot le-sion, early enamel lesion) – efekt
demineraliza-cji jego podpowierzchniowej warstwy (głębokość 20–100 µm) z zachowaną zmineralizowaną war-stwą powierzchniową, jedyne odwracalne stadium choroby próchnicowej [1–6]. określenie white spot
lesion zdefiniowali Fejerskov et al. jako
„pierw-szy znak próchnicowego uszkodzenia szkliwa wy-krywany gołym okiem” i termin ten jest używa-ny równorzędnie z określeniem „zmiaużywa-ny począt-kowe” (initial, incipient lesions) [7]. Biała plama występuje na powierzchni zęba jako niewielka, nieprzezierna, mętno-kredowa lub biała zmiana o twardej, gładkiej lub chropowatej powierzchni. plama odróżnia się kolorem od zdrowego szkli-wa z powodu zwiększenia poroszkli-watości szkliszkli-wa zmieniającej rozproszenie światła (stosunek war-tości współczynnika załamania światła powietrza i szkliwa jest większy niż wody i szkliwa). różnice w wartościach wskaźnika załamania światła
(re-fraction index, ri) szkliwa (1,62), wody (1,33) i
po-wietrza (1,0) są dostrzegalne w badaniu wzrokiem. Klinicznie można więc ocenić stopień wania demineralizacji. o mniejszym zaawanso-waniu zmiany świadczy jej uwidocznienie dopiero po osuszeniu, o większym – bez osuszenia. plama próchnicowa może mieć także zabarwienie żółta-we, brązożółta-we, a nawet czarne, spowodowane wni-kaniem barwników w mikropory szkliwa [1–7].
podstawową metodą w diagnostyce próchni-cy ograniczonej do szkliwa jest badanie wizual-no-dotykowe oczyszczonych powierzchni zębów w dobrym oświetleniu lampy przed ich osusze-niem i po nim przez 5 s, oceniając m.in. przezier-ność, kolor i twardość szkliwa [8–12]. Diagnosty-kę wspomaga użycie lupy. przeciwwskazane jest stosowanie mocnego nacisku i ostro zakończo-nego zgłębnika, co może doprowadzić do uszko-dzenia powierzchni szkliwa oraz zwiększa ryzy-ko przeniesienia kariogennych mikroorganizmów z jednego miejsca do drugiego. należy pamiętać, że zmiana jest odwracalna tylko przy zachowaniu ciągłości szkliwa – degradacja pryzmatów szkliwa
uniemożliwia remineralizację. W Międzynarodo-wym Systemie Wykrywania i oceny próchnicy (International Caries Detection & Assessment
Sys-tem-2005, icDaS-ii) [11] wczesne zmiany
próch-nicowe ograniczone do szkliwa otrzymały kody 1, 1a, 2, 2a. Kody: 1 – biała nieprzezierność, sła-bo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu; 1a – ciemna nieprze-zierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzch-ni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu; 2 – bia-ła nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosu-szonej powierzchni; 2a – ciemna nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni. Kryteria oceny icDaS ii są w dużej mierze oparte na systemie nyvada et al. [8, 9] oceniają-cym aktywność zmian próchnicowych na podsta-wie właściwości fizycznych i strukturalnych po-wierzchni wczesnych zmian chorobowych. Kredo-we, chropowate plamy są zmianami aktywnymi, gładkie i błyszczące – nieaktywnymi. cechą róż-nicującą plamy aktywne od zatrzymanych mogą być także zmiany zabarwienia. Zatrzymane zmia-ny ulegają ciemzmia-nym przebarwieniom, a aktywne zachowują biały wygląd. istnieją również plamy przechodzące albo ze stanu aktywnego w nieak-tywny, albo z nieaktywnego w aktywny. Zatrzy-mana wczesna zmiana próchnicowa jest bardziej odporna na atak kwasów niż zdrowe szkliwo. Traktuje się ją jako „bliznę tkankową”.
opracowano także system oceny aktywności zmian próchnicowych (Lesion Activity Assessment, laa) do stosowania w połączeniu z icDaS-ii [8, 13, 14]. laa jest oparty na ocenie zmiany cho-robowej według icDaS ii powierzchni uszkodze-nia z delikatnym zastosowaniem sondy, obecności płytki na powierzchni zmiany i zapalenia dziąseł. Badania in vitro i in vivo wykazały, że nie istnie-je zasadnicza różnica między systemem nyvada et al. [8] i icDaS-laa [13, 14] w ocenie aktywności próchnicy w zębach mlecznych.
intensywność choroby próchnicowej oceniana wskaźnikiem dmft nie uwzględnia obecności po-czątkowych zmian próchnicowych o charakterze białych plam. piśmiennictwo nie dostarcza wy-starczających informacji na temat częstości wystę-Results. after calibration, kappa concordance correlation coefficient amounted to 0.96. among all 419 examined children, white spots were observed in 47.7% of children with similar rates in girls and boys. Their incidence was 3 times higher in children aged 37–71 months (75.5%) than in the 18–36 months age group (24.5%). White spots were mainly observed on labial/buccal surfaces, specifically in canines and upper lateral incisors. Symmetrical loca-tion of white spots was observed in upper and lower teeth, as well as on the left and right side. Mean number of smooth surfaces affected by white spots in the entire study group was 2.05 ± 2.87, and 4.30 ± 2.75 in children with white spots.
Conclusions. White spot carious lesions on smooth surfaces of primary teeth occur in almost every second child below 6 years of age, and most commonly affect canines and upper incisors. Their incidence and number increases with age (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 3, 298–307).
powania wczesnych zmian próchnicowych szkliwa w uzębieniu mlecznym u dzieci polskich. Donie-sienia autorów z innych krajów wskazują jednak na częstą ich obecność w populacji najmłodszych pacjentów.
określono częstość występowania i rozmiesz-czenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów mlecznych dostępnych w badaniu wzrokiem u dzieci poniżej 6. roku życia.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 419-osobową, wyod-rębnioną spośród dzieci zgłaszających się w ce-lu oceny procesu pierwszego ząbkowania i stanu zdrowia uzębienia, uczęszczających do żłobków i przedszkoli w różnych dzielnicach Warsza-wy. Badania przeprowadzono od stycznia 2011 r. do lipca 2012 r. w Zakładzie Stomatologii Dzie-cięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medyczne-go. otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej War-szawskiego Uniwersytetu Medycznego z dnia 14.12.2010 r., nr opinii KB/243/2010. Do badania włączono dzieci w wieku od 18. miesiąca życia do 5 lat i 11 miesięcy, po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców/opiekunów dzieci. Kryterium wyłącze-nia był brak współpracy dziecka uniemożliwiający badanie stomatologiczne (zachowanie zdecydowa-nie negatywne według Frankla) [15]; wiek – ukoń-czenie 6. roku życia; obecność zmian chorobo-wych na błonie śluzowej jamy ustnej; konieczność specjalistycznej opieki medycznej w przeprowa-dzonym wywiadzie.
Badanie przedmiotowe przeprowadzono w warunkach gabinetu stomatologicznego w świe-tle lampy bezcieniowej, z użyciem lusterka płaskie-go i sondy periodontologicznej WHo–621 [16]. oceniano stan uzębienia z uwzględnieniem zmian próchnicowych wg icDaS ii i niepróchnicowych (erozji, atrycji, wad rozwojowych szkliwa). odno-towywano obecność białych plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem widocznych bez osuszenia (kod 2 według icDaS ii).
Badania przeprowadzało trzech lekarzy den-tystów po uprzednim szkoleniu, poddanych kali-bracji. Kalibracja badania polegała na ocenie zgod-ności badań przeprowadzonych niezależnie przez każdego z badaczy u tych samych 10% badanej populacji (40 dzieci). Uzyskane wyniki badania wprowadzano do kart badań, następnie stworzo-no bazę danych, która stastworzo-nowiła podstawę analizy pozwalającej na określenie odsetka dzieci, u któ-rych występują białe plamy próchnicowe na po-wierzchniach gładkich zębów oraz rozmieszcze-nia białych plam próchnicowych w obrębie
uzę-bienia w badanej populacji, w grupach wiekowych z uwzględnieniem płci.
W celu scharakteryzowania przeciętnych war-tości badanych cech oraz ich zmienności obliczono średnie arytmetyczne oraz odchylenia standardo-we. Dla zmiennych zero-jedynkowych określono liczebność obserwacji oraz frakcje (udziały pro-centowe). W celu porównania przeciętnych war-tości cech między dwiema grupami (płciami lub grupami wiekowymi) użyto testu U Manna-Whit-neya. porównanie istotności różnic między frak-cjami (dla płci lub grup wiekowych) przeprowa-dzono z użyciem testu niezależności chi-kwadrat (χ2), za istotny przyjmując poziom p < 0,05.
Wyniki
liczbę i strukturę wiekową badanych dzieci przedstawiono w tabeli 1.
Została osiągnięta wartość współczynnika zgodności kappa cohena 0,96: badacz 1 vs badacz 2 kappa = 0,891 (95% ci (Confidence Interval, prze-dział ufności): od 0,842 do 0,940); badacz 1 vs ba-dacz 3 kappa = 0,923 (95% ci: od 0,881 do 0,964); badacz 2 vs badacz 3 kappa = 0,854 (95% ci: od 0,796 do 0,912). Zgodność między każdym z bada-czy oceniono jako bardzo dobrą.
liczby i średnie (± SD) zębów zbadanych oraz liczby i średnie (± SD) zębów (d) i powierzchni (dp) z plamami na gładkich powierzchniach dostęp-nych badaniu wzrokiem przedstawiono w tabeli 2. Zwraca uwagę, że u dzieci z młodszej grupy wieko-wej liczba powierzchni zębów z plamami próchni-cowymi odpowiadała liczbie zębów. U dzieci star-szych liczba powierzchni była wyższa.
W tabeli 3 przedstawiono częstość wystę-powania plam próchnicowych na gładkich po-wierzchniach zębów mlecznych. plamy próchni-cowe występowały u 47,7% (n = 200) zbadanych dzieci, z podobną częstością u dziewcząt i chłop-ców. odsetek dzieci z plamami zwiększał się wraz z wiekiem. Stwierdzono 3-krotnie częstsze ich wy-stępowanie u dzieci w wieku 37–71 miesięcy niż u 18–36 miesięcznych (różnica istotna statystycz-nie; p < 0,001) (tab. 3).
plamy próchnicowe obserwowano głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych zębów mlecznych, znacznie rzadziej na powierzchniach podniebiennych/językowych (2,4%; p < 0,005).
W grupie dzieci w wieku 18–36 miesięcy war-tość dp wynosiła 0,76 ± 1,76 i była zbliżona u dzie-ci obojga płdzie-ci (0,75 ± 1,75 i 0,77 ± 1,77), powyżej 37–71 miesięcy zaobserwowano 5-krotne zwięk-szenie: dp = 3,64 ± 3,16 (różnica istotna staty-stycznie; p < 0,001) (tab. 4). nie odnotowano róż-nic w odniesieniu do płci.
Tabela 1. charakterystyka dzieci uczestniczących w badaniu epidemiologicznym Table 1. characteristics of children participating in the epidemiological study
Dzieci 18–71 miesięcy (children from 18 to 71 month of life) Dzieci 18–36 miesięcy (children from 18 to 36 month of life) Dzieci 37–71 miesięcy (children from 37 to 71 month of life) liczba dzieci (number of children) 419 231 188 liczba/odsetek dziewcząt (number/percentage of girls) 193/46,1% 110/47,6% 83/44,1% liczba/odsetek chłopców (number/percentage of boys) 226/53,9% 121/52,4% 105/55,9%
Średni wiek w miesiącach
(average age in months) 39,7 ± 16,2 27,0 ± 5,7 55,3 ± 10,3
Tabela 2. liczba i średnia (± SD) zębów zbadanych oraz liczba zębów/powierzchni z plamami na gładkich powierzchniach
dostęp-nych badaniu wzrokiem
Table 2. number and mean number (± SD) of examined teeth and number of teeth/surfaces with white spots on smooth surfaces
accessible to visual examination
Dzieci z obecnymi plamami próchnicowymi (children with white spot lesions) (n = 200) dzieci w wieku (age of children)
18–71 miesięcy łącznie (18–71 months) 18–36 miesięcy (18–36 months) 37–71 miesięcy (37–71months)
łącznie D ch łącznie D ch łącznie D ch
zbadane zęby (examined teeth) n/średnia ± SD (n/average ± SD) 7601/
18,14 ± 2,65 3721/18,05 ± 2,69 3880/18,22 ± 2,57 4005/17,33 ± 2,92 17,13 ± 2,962121/ 1884/17,53 ± 2,87 3596/19,13 ± 1,79 1600/19,28 ± 1,90 1996/19,01 ± 1,63
zęby z plamami próchnicowymi (teeth with white spot lesions) n/średnia ± SD (n/average ± SD)
837/
4,19 ± 2,62 362/4,07 ± 2,46 475/4,28 ± 2,75 176/3,59 ± 2,10 3,46 ± 2,1783/ 93/3,72 ± 2,07 661/4,38 ± 2,75 279/4,29 ± 2,54 382/4,44 ± 2,90
powierzchnie gładkie zębów z plamami próchnicowymi (smooth teeth surfaces with white spot lesions) n/średnia ± SD (n/average ± SD)
860/
4,30 ± 2,75 369/4,15 ± 2,63 491/4,42 ± 2,84 176/3,59 ± 2,10 3,46 ± 2,1783/ 93/3,72 ± 2,07 684/4,53 ± 2,89 286/4,40 ± 2,75 398/4,63 ± 3,01
Tabela 3. częstość występowania plam próchnicowych na gładkich powierzchniach zębów mlecznych, dostępnych w
bada-niu wzrokiem (z wyłączeniem powierzchni aproksymalnych)
Table 3. incidence of white spots on smooth surfaces of primary dentitions accessible to visual examination (excluding
approximal surfaces)
Dzieci z obecnymi plamami próchnicowymi na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem (n/%) (children with white spot lesions on smooth teeth surfaces visible with naked eye (n/%))
w całej badanej grupie (all study group) dzieci w wieku (age of children)
łącznie
(together) D (g) ch (B) łącznie (together)18–36 miesięcy (18–36 months)D (g) ch (B) łącznie (together)37–71 miesięcy (37–71 months)D (g) ch (B)
liczba dzieci (n) (numer of children (n))
200 89 111 49 24 25 151 65 86
odsetki dzieci (%) (percentage of children)
419 = 100% 200 = 100% 49 = 100% 151 = 100%
47,7 46,1 49,1 48,97 51,03 43,04 56,96
200 = 100%
24,5 12,0 12,5 75,5 32,5 43,0
p 0,540 < 0,001* 0,838 < 0,001* 0,538
* istotne statystycznie (p < 0,05; test chi-kwadrat), D – dziewczęta, ch – chłopcy. * statistically significant (p < 0.05; chi-kwadrat test), g – girls, B – boys.
Tabela 4. Średnia liczba powierzchni z plamami próchnicowymi (dp) w całej badanej grupie, w zależności od płci z uwzględnieniem umiejscowienia zmian Table 4. Mean number of surfaces with white spots (dp) in the entire group, depending on gender taking into account location
plamy próchnicowe (White
spot lesions) cała grupa badana (a ll study group) p dla płci g rupy wiekowe (g roups of age) płeć w grupie wiekowej (Sex in groups of age) łącznie (together) p 18–36 miesięcy (months) p 37–71 miesięcy (months) p łącznie (together) D (g ) ch (B) 18–36 37–71 D (g ) ch (B) D (g ) ch (B) średnia ± SD średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) a 2,00 ± 2,77 1,88 ± 2,63 2,10 ± 2,88 0,488 0,76 ± 1,76 3,52 ± 3,02 < 0,001* 0,75 ± 1,75 0,77 ± 1,71 0,944 3,36 ± 2,87 3,64 ± 3,14 0,536 B 0,05 ± 0,43 0,04 ± 0,31 0,07 ± 0,51 0,916 0,00 ± 0,00 0,12 ± 0,64 < 0,001* 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 0,08 ± 0,47 0,15 ± 0,74 0,295 Łącznie (Together) 2,05 ± 2,87 1,91 ± 2,73 2,17 ± 2,98 0,429 0,76 ± 1,76 3,64 ± 3,16 < 0,001* 0,75 ± 1,75 0,77 ± 1,77 0,944 3,45 ± 3,04 3,79 ± 3,25 0,449 * istotne statystycznie (p ≤ 0,05; test U Manna-Whitneya), D – dziewczęta, ch – chłopcy, lokalizacja: a – powierzchnie wargowe/policzkowe, B – powierzchnie podniebienne/językowe. * statistically significant (p ≤ 0.05; U Mann-Whitney test), g – girls, B – boys, location: a – labial/buccal surfaces, B – palatal/lingual surfaces. Tabela 5. Średnia liczba badanych powierzchni gładkich z plamami próchnicowymi w grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami w odniesieniu do wieku i płci oraz z uwzględnieniem umiejscowienia zmian Table 5. Mean number of smooth surfaces with white spots the group of children with white spots, depending on age and gender taking into account location
plamy próchnicowe (White
spot lesions) cała grupa badana (a ll study group) p dla płci g rupy wiekowe (g roups of age) płeć w grupie wiekowej (Sex in groups of age) łącznie (together) p 18–36 miesięcy (months) p 37–71 miesięcy (months) p łącznie (together) D (g ) ch (B) 18–36 37–71 D (g ) ch (B) D (g ) ch (B) średnia ± SD średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) średnia ± SD (average ± SD) a 4,19 ± 2,62 4,07 ± 2,46 4,28 ± 2,75 0,618 3,59 ± 2,10 4,38 ± 2,75 0,092 3,46 ± 2,17 3,72 ± 2,07 0,418 4,29 ± 2,54 4,44 ± 2,90 0,881 B 0,12 ± 0,62 0,08 ± 0,46 0,14 ± 0,72 0,905 0,00 ± 0,00 0,15 ± 0,71 0,487 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 1,00 0,11 ± 0,53 0,19 ± 0,82 0,921 Łącznie (Together) 4,30 ± 2,75 4,15 ± 2,63 4,42 ± 2,84 0,429 3,59 ± 2,10 4,53 ± 2,89 0,047* 3,46 ± 2,17 3,72 ± 2,07 0,418 4,40 ± 2,75 4,63 ± 3,01 0,651 * istotne statystycznie (p ≤ 0,05; test U Manna-Whitneya), D – dziewczęta, ch – chłopcy, lokalizacja: a – powierzchnie wargowe/policzkowe, B – powierzchnie podniebienne/językowe. * statistically significant (p ≤ 0.05; U Mann-Whitney test), g – girls, B – boys, location: a – labial/buccal surfaces, B – palatal/lingual surfaces.
Ryc. 1. rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami oraz w odniesieniu do płci (D – dziewczęta, ch – chłopcy)
Fig. 1. location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots with respect to gender (g – girls, B – boys)
Ryc. 2. rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami w grupie wiekowej 18–36 miesięcy z uwzględnieniem płci (D – dziewczęta, ch – chłopcy)
Fig. 2. location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots aged 18–36 months with respect to gender (g – girls, B – boys)
20 ,0 13 ,6 12 ,9 16 ,9 18,4 9, 3 6, 2 8, 8 21 ,8 10 ,9 10 ,4 14 ,5 8, 8 7, 3 7, 5 8,0 19 ,5 15 ,9 15 ,0 19 ,0 18 ,1 9, 7 5, 3 7, 4 8,4 18 ,1 18 ,7 16 ,6 7, 3 18 ,6 0 5 10 15 20 25 sz cz ęk a upper jaw ogółem (all) D (G) Ch (B) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 % 8, 6 9, 8 4, 8 4,5 4,1 8, 1 9, 3 7,4 10 ,4 10 ,9 3, 6 3,1 3,1 9, 8 7, 3 10 ,2 9,7 8, 0 5, 8 5, 8 4,9 8, 0 8, 8 7,5 5, 3 10 ,0 6, 7 2, 1 8, 3 8, 8 5 10 15 20 25 żu ch w a lower ja w 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 5, 2 10 ,0 8, 7 10 ,8 4, 3 2, 6 1, 3 2, 7 6, 4 9, 1 7, 3 10 ,9 2, 7 1, 8 0, 8 0, 8 13 ,2 10 ,7 9, 9 10,7 3, 3 2, 5 0, 8 0, 9 1,7 13 ,0 5, 5 12 ,7 0, 9 4, 1 0 5 10 15 < 3. r.ż. (y.o.) < 3. r.ż. D (y.o. G) < 3. r.ż. Ch (y.o. B) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 % 2, 2 1,7 2, 2 2, 2 0, 0 1, 7 2, 6 1,3 2, 7 2, 7 1,8 1,8 0, 0 2, 7 0, 0 3, 3 3, 3 1, 7 2, 5 2, 5 0, 0 0, 8 2, 5 2, 5 0, 9 3, 0 0, 9 0,0 2, 7 0, 8 5 10 15 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 sz cz ęk a upper jaw żu ch w a lower ja w
W 200-osobowej grupie dzieci ze stwierdzo-nymi plamami w wieku 18–71 miesięcy dp (w od-niesieniu do badanych powierzchni gładkich) miało wartość 4,30 ± 2,75 (tab. 5), przy czym było wyższe u chłopców (4,42 ± 2,84) niż u dziewcząt (4,15 ± 2,63). W grupie wiekowej 18–36 miesięcy wartość dp wynosiła 3,59 ± 2,10 i była zbliżona u obojga płci (3,46 ± 2,17 vs 3,72 ± 2,07), a w gru-pie starszej już 4,53 ± 2,89, także bez istotnych statystycznie różnic między płcią (4,40 ± 2,75 vs 4,63 ± 3,01). odnotowana różnica dp między grupami wiekowymi była istotna statystycznie (p = 0,047) (tab. 5).
rozmieszczenie plam próchnicowych w po-szczególnych zębach mlecznych u dzieci ze stwier-dzonymi plamami oraz w zależności od wieku i płci przedstawiono graficznie na rycinach 1–3.
Zaobserwowano symetryczne rozmieszcze-nie plam próchnicowych w szczęce i żuchwie, po prawej i lewej stronie. Symetryczne umiejscowie-nie dotyczyło najczęściej zębów 53 (20,0%) i 63 (18,4%), najrzadziej 51 (4,8%) i 61 (4,5%).
Omówienie
W większości badań epidemiologicznych do-tyczących choroby próchnicowej są stosowane wskaźniki próchnicy zgodne z wytycznymi Świa-towej organizacji Zdrowia, przede wszystkim pUWZ/puwz (ang. DMFT/dmft) [16]. W prezento-wanej pracy wykorzystano system icDaS ii, któ-ry wyróżnia zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa, tzw. przedubytkowe (matowe, białe pla-my, widoczne po osuszeniu – kod 1 i widoczne na wilgotnej powierzchni – kod 2) [11]. Dane doty-czące częstości występowania białych plam próch-nicowych w uzębieniu mlecznym prezentowa-ne w piśmiennictwie są zróżnicowaprezentowa-ne. Większość badaczy oceniała jednak nie tylko powierzch-nie gładkie zębów, co było przedmiotem analizy autorów niniejszego artykułu, lecz również po-wierzchnie żujące. grzesiak i Kaczmarek [17] opi-sując rozmieszczenie zmian próchnicowych w zę-bach mlecznych u dzieci w wieku 18–36 miesięcy, wykorzystały kryteria yagota et al. [18] w modyfi-kacji własnej, polegającej na uwzględnieniu obec-ności białych nieprzezroczystych plam demine-ralizacyjnych umiejscowionych przyszyjkowo lub stycznie. częstość występowania początkowych Ryc. 3. rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami w grupie wiekowej 37–71 miesięcy z uwzględnieniem płci (D – dziewczęta, ch – chłopcy)
Fig. 3. location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots aged 37–71 months with respect to gender (g – girls, B – boys)
38 ,3 18 ,1 18 ,1 24 ,5 35 ,6 17 ,6 12 ,2 16 ,9 42 ,2 13 ,3 14,5 19 ,3 16 ,9 14 ,5 15 ,2 16 ,2 26 ,7 21 ,9 21 ,0 28 ,6 35 ,2 18 ,1 10 ,5 15 ,4 16 ,5 24 ,5 36,1 21 ,7 15 ,7 35 ,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 > > 3. r.ż. (y.o.) 3. r.ż. D (y.o. G) > r.ż. Ch (y.o. B) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 % 16 ,5 19 ,7 8, 0 7,4 9, 0 16 ,0 17 ,6 14,9 20 ,5 21 ,7 6, 0 4,8 7, 2 19 ,3 16,9 18 ,1 17 ,1 15,2 9, 5 9, 5 10 ,5 16 ,2 16 ,2 13,3 10 ,6 18 ,6 14 ,5 4, 8 15 ,7 18 ,1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 sz cz ęk a upper jaw żu ch w a lower ja w
zmian próchnicowych w grupie 153 dzieci w wie-ku 18–36 miesięcy oszacowały na 11,8%. W bada-nej przez autorów grupie dzieci od 18. do 71. mie-siąca życia częstość występowania matowych, bia-łych plam, widocznych na wilgotnej powierzchni była większa (47,7%), przy czym u dzieci w wieku 18–36 miesięcy wynosiła 21,2%.
Milgrom et al. [19] stwierdzili obecność bia-łych plam próchnicowych wyłącznie na powierzch-niach gładkich aż u 43,6% spośród 163 zbadanych dzieci amerykańskich w wieku 6–36 miesięcy (dp = 1,6 ± 2,7). Zbliżoną frekwencję odnotowa-no u dzieci brazylijskich w wieku 18–36 miesię-cy (38,9%) [20]. nieco niższą zauważyli Warren et al. [21]. plamy próchnicowe były obecne u 24,1% z 698 zbadanych dzieci amerykańskich w okresie uzębienia mlecznego. Według Tiano et al. [20] wy-stępowanie białych plam jest istotnie statystycznie związane ze zmianami próchnicowymi o charak-terze ubytków. Badacze potwierdzili tym samym znaczenie uwzględniania ich obecności w badaniu klinicznym.
Milgrom et al. [19] zauważyli, że białe plamy obserwuje się nawet u dzieci w wieku niemowlę-cym, w tym u 6-miesięcznych. W grupie wieko-wej 6–12 miesięcy były widoczne u 13,8% bada-nych (dp = 0,4 ± 1,1), 13–24 miesiące – u 37,2% (dp = 1,2 ± 2,2), 25–36 miesięcy – u 72,9% (dp = 3,2 ± 3,3). Średnia liczba powierzchni z pla-mami w badanej w pracy grupie dzieci w wieku 18– 36 miesięcy (0,76 ± 1,76) była niższa w porównaniu z wynikiem uzyskanym przez Milgroma et al. [19]. Zwiększała się jednak wraz z wiekiem badanych dzieci (dp = 3,64 ± 3,16 w starszej grupie wieko-wej). podobne spostrzeżenia poczynili Milgrom et al. [19], Tiano et al. [20], cadavid et al. [22], ismail et al. [23], Schroth i cheba [24], de Barros et al. [25], Shankar et al. [26] i gonzales et al. [27]. Jednocze-śnie wnioski wymienionych badaczy zgadzają się z zaobserwowaną przez autorów niniejszego arty-kułu tendencją do pojawiania się plam próchnico-wych u dzieci już we wczesnym dzieciństwie.
W większości badań nie oceniano aktywno-ści plam próchnicowych szkliwa. W badaniach de Barrosa et al. [25] przeprowadzonych w gru-pie 340 dzieci do 30. miesiąca życia zastosowano pięciostopniową skalę uwzględniającą stopień za-awansowania i aktywności zmian (c0–c4; aktyw-ne/nieaktywne). analiza dotycząca wyłącznie plam próchnicowych wykazała, że występują aż u 49,7% dzieci. Zmiany o charakterze ubytków były nato-miast obecne u 17,6% badanych. nie stwierdzono istotnej różnicy między płciami. odsetki określają-ce częstość występowania plam próchnicowych są znacznie większe w porównaniu z odnotowanymi u dzieci polskich (11,8% według grzesiak i Kacz-marek oraz 21,2% według badań własnych) [17].
Szczególnie duży odsetek dzieci z co najmniej 1 powierzchnią (gładką lub okluzyjną) dotknię-tą plamą próchnicową podali cadavid et al. [22]. Wczesne zmiany próchnicowe szkliwa występo-wały aż u 73,4% spośród 447 dzieci kolumbijskich w wieku 2,5–4 lat. Wysoka frekwencja zmian bez kawitacji w badaniu cadavid et al. [22] kontra-stuje z wynikami innych autorów, opublikowany-mi przez niH (National Institutes of Health) [28], zgodnie z którymi wczesne zmiany próchnicowe nie są najczęściej obserwowanym stadium choroby próchnicowej w krajach rozwiniętych. podobnie wysoką frekwencję plam próchnicowych przedsta-wili jednak w swoich badaniach autio-gold i To-mar [29]. autorzy opisali występowanie 71% ak-tywnych przedubytkowych zmian próchnicowych u 221 dzieci 5-letnich. Średnia liczba plam próchni-cowych (2,91 ± 0,21) była większa niż liczba ubyt-ków próchnicowych (2,52 ± 0,31). Jednocześnie odnotowano u dzieci afroamerykańskich wiekszą częstość wczesnych zmian próchnicowych szkli-wa (81%) niż u białych (69%) i dzieci innych ras (33%; p < 0,0001) [23]. odmienne wyniki uzyskali Kuvvetli et al. [30]. U 300 tureckich dzieci w wie-ku 5–6 lat częstość występowania plam aktywnych oceniono na 14,67%, nieaktywnych na 15,67%, a średnich i głębokich ubytków próchnicowych na 21,67 i 16%. Wartości średnich liczb powierzch-ni z plamami wynosiły odpowiedpowierzch-nio 1,70 ± 0,16 i 1,78 ± 0,12 i były niższe niż średnie liczby po-wierzchni z średnimi i głębokimi ubytkami próch-nicowymi (2,43 ± 0,22 i 3,39 ± 0,41). odnotowano średnie puwz 1,93 ± 0,17 i puwp 2,47 ± 0,29 [30]. Kuvvetli et al. [30], podobnie jak Tiano et al. [20], zauważyli istotny związek pomiędzy obecno-ścią wczesnych zmian i ubytków próchnicowych (p < 0,05). Borges et al. [31] w badaniach 1993 dzie-ci w wieku 4–6 lat częstość występowania zmian o charakterze ubytków ocenili natomiast na 41,2%, a zmian próchnicowych ubytkowych i przedubyt-kowych na 43,9%, stąd można wnioskować, że je-dynie 2,7% zmian było bez kawitacji.
Wielu autorów podkreśla znaczenie uwzględ-nienia przedubytkowych zmian o charakterze bia-łych plam próchnicowych w badaniach epidemiolo-gicznych dotyczących próchnicy zębów [8–13, 32]. parisotto et al. [32] w badaniach 351 dzieci w wie-ku 3–4 lat porównali wskaźniki rekomendowa-ne przez Światową organizację Zdrowia (WHo), czyli dmft + ecl (Early Caries Lesions). Według tych autorów uwzględnienie wczesnych zmian próchnicowych powoduje zwiększenie odsetka dzieci z próchnicą o 29% (z 31 do 60%). podob-ne wyniki uzyskali Braga et al. [33] na podstawie badań 252 dzieci w wieku 36–59 miesięcy. W ba-danej przez autorów niniejszego artykułu grupie dzieci białe plamy próchnicowe występowały aż
na 11,01% zębów, głównie na powierzchniach war-gowych/policzkowych u 47,7% badanych. najczę-ściej obserwowano je na powierzchniach gładkich kłów i zębów siecznych bocznych szczęki. W pi-śmiennictwie nie znaleziono wystarczających in-formacji odnośnie do rozmieszczenia wczesnych zmian w obrębie uzębienia mlecznego. U brazy-lijskich dzieci plamy próchnicowe występowały najczęściej w zębach siecznych przyśrodkowych szczęki, co jest zgodne z rozmieszczeniem plam w badaniach Wyne’a et al. [34]. Według Warre-na et al. [21] i parisotto et al. [32] wczesne zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa najrzadziej obserwuje się w zębach siecznych żuchwy, co jest zgodne z obserwacjami własnymi.
Zauważono również zgodność rozmieszczenia białych plam próchnicowych z umiejscowieniem próchnicy ubytkowej w uzębieniu mlecznym [17]. grzesiak i Kaczmarek [17] obserwowały zmia-ny próchnicowe w zębach sieczzmia-nych przyśrodko-wych w szczęce (34%), często na powierzchniach podniebiennych i wargowych. następnie w zębach siecznych bocznych w szczęce – 22,4%, najrzadziej w kłach – 0,3% i zębach siecznych – 0,98% żu-chwy. W zębach szczęki powierzchniami najczę-ściej dotkniętymi próchnicą były żujące i styczne dalsze oraz policzkowe, podniebienne najrzadziej. autorki zauważyły także, że zmiany próchnicowe w szczęce występują częściej u chłopców, a w żu-chwie częściej u dziewcząt [17]. Zgodnie z
wyni-kami przeprowadzonych badań własnych częstość występowania plam próchnicowych zębów szczęki i żuchwy nie jest związana z płcią badanych. Da-ne dotyczące występowania plam próchnicowych potwierdzają dużą częstość ich umiejscowienia na powierzchniach gładkich zębów mlecznych [23, 25, 26, 29, 35]. W badaniach cadavid et al. [22] istotnie statystycznie częściej występowały na po-wierzchniach gładkich (64,7%) niż okluzyjnych (46,8%). podobnie Warren et al. [21] ponad połowę (58%) spośród wszystkich plam zauważyli na po-wierzchniach gładkich zębów. W badaniach dzie-ci brazylijskich u 90,96% zmiany próchnicowe wy-stępowały tylko na przednich zębach szczęki, przy czym 80% z nich stanowiły białe plamy próchni-cowe [25]. Według Shankar et al. [26] i gonzalez et al. [27] plamy są umiejscowione najczęściej na powierzchniach wargowych, a ubytki próchnico-we na żujących. odmienne zdanie mają autio- -gold i Tomar [29], Kuvvetli et al. [30] i grinde-fjord et al. [35]. Zgodnie z cytowanymi badaniami plamy próchnicowe są zlokalizowane najczęściej na powierzchniach żujących, głównie drugich zę-bów trzonowych mlecznych.
podsumowując – u prawie co drugiego dziec-ka poniżej 6. roku życia występują plamy próchni-cowe szkliwa, umiejscowione na powierzchniach gładkich zębów mlecznych, najczęściej kłów i zę-bów siecznych szczęki. częstość ich występowania i liczba zwiększają się wraz z wiekiem dzieci.
Piśmiennictwo
[1] Featherstone J.D.: caries prevention and reversal based on the caries balance. pediatr. Dent. 2006, 28, 128–132. [2] Fejerskov o.: changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. caries res.
2004, 8, 182–191.
[3] Kidd e.a.M., Fejerskov o.: What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J. Dent. res. 2004, 83, c35–c38.
[4] anusavice K.J.: present and future approaches for the control of caries. J. Dent. educ. 2005, 69, 538–554. [5] cury J.a., Tenuta l.M.: enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions?
Braz. oral res. 2009, (23 suppl 1), 23–30.
[6] Featherstone J.D.: remineralization, the natural caries repair process – the need for new approaches. adv. Dent. res. 2009, 21, 4–7.
[7] Fejerskov o., nyvad B., Kidd e.a.M.: clinical and histological manifestations of dental caries. eds.: Fejerskov o., Kidd e.a.M. [in:] Dental caries. The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, copenhagen 2003, 71–99.
[8] nyvad B., Machiulskiene V., Baelum V.: construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J. Dent. res. 2003, 82, 117–122.
[9] nyvad B.: Diagnosis versus detection of caries. caries res. 2004, 38, 192–198. [10] pitts n.B.: Modern concepts of caries measurement. J. Dent. res. 2004, 83, c43–c47.
[11] international caries Detection and assessment System (icDaS) coordinating committee criteria Manual – in-ternational caries Detection and assessment System (icDaS ii). www.icdas.org. (2005).
[12] ekstrand K.r., Zero D.T., Martignon S., pitts n.B.: lesion activity assessment. Monogr. oral Sci. 2009, 21, 63–90.
[13] Braga M.M., ekstrand K.r., Martignon S., imparato J.c., ricketts D.n., Mendes F.M.: clinical performance of two visual scoring systems in detecting and assessing activity status of occlusal caries in primary teeth. caries res. 2010, 44, 300–308.
[14] Braga M.M., Mendes F.M., MartignonS., ricketts D.n.J., ekstrandK.r.: In vitro comparison of nyvad’s System and icDaS–ii with lesion activity assessment for evaluation of severity and activity of occlusal caries le-sions in primary teeth. caries res. 2009, 43, 405–412.
[15] Frankel r.i., Shiere F.r., Fogels H.r.: Should the parents remain with the child in the dental operatory? J. Dent. child. 1962, 29, 150–163.
[16] World Health organization. oral Health Surveys – Basic Methods. 4th edition. World Health organization, ge-neva 1997.
[17] grzesiak i., Kaczmarek U.: caries location in primary Teeth in children aged 18–36 Months living in Wrocław city. Dent. Med. probl. 2006, 43, 215–221 [in polish].
[18] yagot K., nazhat n.y., Kuder S.a.: prolonged nursing–habit caries index. J. int. assoc. Dent. child. 1990, 20, 8–10.
[19] Milgrom p., riedy c.a., Weinstein p., Tanner a.c., Manibusan l., Bruss J.: Dental caries and relationship to bacterial infection, hypoplasia, diet, and oral hygiene in 6 to 36-month-old children. comm. Dent. oral epid. 2000, 28, 295–306.
[20] Tiano a.V., Moimaz S.a., Saliba o., garbin c.a.: prevalence of enamel white spots and risk factors in children up to 36 months old. Braz. oral res. 2009, 23, 215–222.
[21] Warren J.J., levy S.M., Kanellis M.J.: Dental caries in the primary dentition: assessing prevalence of cavitated and noncavitated lesions. J. public Health Dent. 2002, 62, 109–114.
[22] cadavida.S., arango lincec.M., Jaramillo M.c.: Dental caries in the primary dentition of a colombian pop-ulation according to the icDaS criteria. Braz. oral res. 2010, 24, 211–216.
[23] ismail a.i., lim S., Sohn W., Willem J.M.: Determinants of early childhood caries in low–income african amer-ican young children. pediatr. Dent. 2008, 30, 289–296.
[24] Schroth r.J., cheba V.: Determining the prevalence and risk factors for early chilhood caries in a community dental health clinic. pediatr. Dent. 2007, 29, 387–396.
[25] de Barros S.g., alves a.c., pugliese l.S., reis S.r.: contribution to the study of dental caries in 0–30-month-old infants. pesqui. odontol. Bras. 2001, 15, 215–222.
[26] Shankar S., naveen n., Kruthika M., Vinay S., Shaikh H.: comparison of def index with nyvad’s new caries diagnostic criteria among three to six years old children in a school at Bangalore city. indian. J. Dent. res. 2012, 23, 135–139.
[27] gonzález M.c., ruíz J.a., Fajardo M.c., gómez a.D., Moreno c.S., ochoa M.J., rojas l.M.: comparison of the def index with nyvad’s caries diagnostic criteria in 3- and 4-year-old colombian children. pediatr. Dent. 2003, 25, 132–136.
[28] Diagnosis and management of dental caries throughout life. national institutes of Health consensus Development conference statement. J. Dent. educ. 2001, 65, 1162–1168.
[29] autio-gold J.T., Tomar S.l.: prevalence of noncavitated and cavitated carious lesions in 5-year-old head start schoolchildren in alachua county, Florida. pediatr. Dent. 2005, 27, 54–60.
[30] Kuvvetli S.S., cildir S.K., ergeneli S., Sandalli n.: prevalence of noncavitated and cavitated carious lesions in a group of 5-year-old Turkish children in Kadikoy, istanbul. J. Dent. child. (chic) 2008, 75, 158–163.
[31] Borges H.c., garbín c.a., Saliba o., Saliba n.a., Moimaz S.a.: Socio-behavioral factors influence prevalence and severity of dental caries in children with primary dentition. Braz. oral res. 2012, 26, 564–570.
[32] parisotto T.M., Steiner-oliveira c., de Souza-e-Silva c.M., peres r.c., rodrigues l.K., nobre-Dos- -Santos M.: assessment of cavitated and active non-cavitated caries lesions in 3- to 4-year-old preschool children: a field study. int. J. paediatr. Dent. 2012, 22, 92–99.
[33] Braga M.M., oliveira l.B., Bonini g.a., Bönecker M., Mendes F.M.: Feasibility of the international caries Detection and assessment System (icDaS-ii) in epidemiological surveys and comparability with standard World Health organization criteria. caries res. 2009, 43, 245–249.
[34] Wyne a., Darwish S., adenubi J., Battata S., Khan n.: The prevalence and pattern of nursing caries in Saudi preschool children. int. J. paediatr. Dent. 2001, 11, 361–364.
[35] grindefjord M., Dahllöf g., Modéer T.: caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longi-tudinal study. caries res. 1995, 29, 449–454.
Adres do korespondencji:
anna Turska-Szybka
Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM ul. Miodowa 18
00-246 Warszawa tel.: 22 502 20 31
e-mail: aturskaszybka@orange.pl praca wpłynęła do redakcji: 10.06.2013 r. po recenzji: 2.07.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 15.07.2013 r. received: 10.06.2013
revised: 2.07.2013 accepted: 15.07.2013
