Psychoza podobna do schizofrenii w przebiegu niepostępującej encefalopatii

Case report

Przedstawiamy przypadek pacjenta ilustruj¹cy zwi¹-zek procesów psychicznych z obecnoœci¹ wad rozwojo-wych mózgu w nawi¹zaniu do neurorozwojowej kon-cepcji schizofrenii i organicznych zaburzeñ osobowoœci. OPIS PRZYPADKU

Badano 21-letniego pacjenta, który zosta³ przyjêty do Kliniki Psychiatrii z objawami psychozy podobnej do schizofrenii. By³a to jego druga hospitalizacja psy-chiatryczna w ci¹gu roku od poprzedniej. Z wywiadu wiadomo, ¿e pochodzi z ci¹¿y pierwszej, nie powik³a-nej, w okresie dzieciñstwa rozwija³ siê prawid³owo. W okresie badania by³ kawalerem, niepozostaj¹cym w zwi¹zku, studentem I roku politechniki.

Wywiad rodzinny w kierunku wad rozwojowych, chorób psychicznych, zakaŸnych oraz urazów g³owy, u¿ywania œrodków psychoaktywnych i alkoholu –

ujem-ny. Od 3 roku ¿ycia stwierdzano zwiêkszenie wymiaru strza³kowego g³owy, bez objawów neurologicznych. W badaniu EEG (wykonanym po raz pierwszy w 9 roku ¿ycia) cykliczne hipersynchroniczne fale wolne 7c/sek/ ampl/120 uV na tle nieregularnej czynnoœci podstawo-wej (pogranicze normy).

W 16 roku ¿ycia oceniany psychologicznie z powodu dysgrafii. Stwierdzono wysoki poziom inteligencji z nad-przeciêtn¹ zdolnoœci¹ rozumienia wzrokowego i s³ow-no-pojêciowego. Koncentracja uwagi nie zaburzona. Niedobory w obrêbie koordynacji wzrokowo-ruchowej i zdolnoœci planowania przestrzennego z obni¿onym tem-pem uczenia siê wzrokowo-ruchowego, formu³owania myœli i pracy, nieco obni¿on¹ zdolnoœci¹ definiowania pojêæ. Zaburzenia w obrêbie aparatu kinestetyczno-ru-chowego ze zmniejszon¹ precyzj¹ ruchów d³oni i palców. W powtórnym badaniu psychologicznym w 18 roku ¿ycia stwierdzono: w teœcie Wechslera: w skali pe³nej I.I. = 88, w skali s³ownej I.I. = 103, w skali bezs³ownej

Psychoza podobna do schizofrenii

w przebiegu niepostêpuj¹cej encefalopatii

Schizophrenia-like psychotic disorder in the course of non-progressing encephalopathy

MA£GORZATA ŒMIAROWSKA, MAGDALENA LETKIEWICZ, AGATA LISIECKA, KAROLINA KORWIN-PIOTROWSKA, RYSZARD KAMIÑSKI, EL¯BIETA MIKO£AJCZYK

Z Kliniki Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

STRESZCZENIE

Cel. Ocena znaczenia zaburzeñ rozwojowych oœrodkowego uk³adu nerwowego dla powstania i przebiegu psychozy typu schizofrenii.

Przypadek. 21-letni mê¿czyzna, leczony od 18 roku ¿ycia, pocz¹tkowo z powodu zaburzeñ zachowania, a nastêpnie z powodu objawów depresyjnych i paranoidalnych. W badaniach obrazowych stwierdzono: niekomunikuj¹ce wodog³owie wewnêtrzne, torbiel mó¿d¿ku i agenezjê cia³a modzelowatego.

Komentarz. Przypadek nawi¹zuje do neurorozwojowej koncepcji schizofrenii. W niepostêpuj¹cej encefalopatii proces psycho-tyczny mo¿e przez d³ugi czas przebiegaæ bezobjawowo, a sprawnoœæ intelektualna pozostaje prawid³owa. „Miêkkie” objawy neuro-logiczne mog¹ byæ pierwszym zwiastunem zachodz¹cych zmian.

SUMMARY

Objective. Assessment of the role of developmental CNS abnormalities in the onset and course of a schizophreniform psychotic disorder.

Case. A 21-year-old male patient treated since the age of 18 years, initially because of conduct disorders, and later for depressive and paranoid symptoms. In neuroimaging examination non-communicating hydrocephalus, cereballar cyst, and agenesis of corpus callosum were found.

Commentary. The case can be referred to the neurodevelopmental conception of schizophrenia. In non-progressing encephalopathy the psychotic process may develop for a long time symptom-free, with intellectual abilities unaffected. “Soft” neurological symptoms may be the first prodromal signs of the existing abnormalities.

S³owa kluczowe: schizofrenia / anomalie neurorozwojowe / zaburzenia organiczne Key words: schizophrenia / neurodevelopmental abnormalities / organic disturbances

I.I. = 77; (2) prawid³ow¹ pamiêæ bezpoœredni¹, (3) os³a-bienie zdolnoœci spostrzegania, koordynacji wzrokowo-ruchowej, sprawnoœci psychowzrokowo-ruchowej, motywacji, kon-centracji uwagi, rozumienia norm spo³ecznych i kultu-rowych, wyd³u¿enie czasu reakcji na bodziec, (4) brak silniejszych reakcji emocjonalnych. Wyniki te wskazy-wa³y na obni¿enie funkcjonowania procesów poznaw-czych wskutek zmian organicznych w oœrodkowym uk³adzie nerwowym. Badanie EEG wykaza³o nieregu-larn¹, okresowo zwolnion¹ podstawow¹ czynnoœæ alfa, na tym tle fale ostre i wolne z przewag¹ w odprowadze-niach z lewej okolicy czo³owo-skroniowej.

W 19 roku ¿ycia nast¹pi³a gwa³towna zmiana stanu psychicznego. W obrazie klinicznym dominowa³y: ob-jawy depresyjne (apatia, abulia, anhedonia, nadmierna sennoœæ, spowolnienie psychoruchowe, myœli rezygna-cyjne), znaczne upoœledzenie funkcji poznawczych (ro-zumienia, koncentracji, pamiêci – szczególnie œwie¿ej), zaburzenia zachowania (agresja wobec cz³onków rodzi-ny, ucieczki z domu, wagarowanie, bójki), które sk³oni³y rodziców pacjenta do poddania go pierwszemu badaniu psychiatrycznemu. Konsultuj¹cy psychiatra zaleci³ leki nootropowe, które nie tylko nie zmniejszy³y podstawo-wych skarg, ale dodatkowo nasili³y stany dra¿liwoœci i agresji. Mimo nasilonej dysfunkcjonalnoœci emocjo-nalnej i popêdowej, pacjent zda³ egzaminy maturalne i wstêpne na studia politechniczne.

W tym okresie po raz pierwszy wykonano badania radiologiczne mózgowia. W rzucie prawej pó³kuli i ro-baka mó¿d¿ku w obrazie TK, uwidoczni³a siê przestrzeñ p³ynowa o rozmiarze 6,6×10,2 cm ³¹cz¹ca siê z ko-mor¹ IV oraz objawy wodog³owia wewnêtrznego komór bocznych i komory III. W sekwencji SE obrazów T1 i T2 badania NMR stwierdzono: znacznego stopnia wodog³o-wie nadnamiotowe, nieco poszerzon¹ komorê IV po³¹-czon¹ z rozleg³¹ przestrzeni¹ p³ynow¹ prawej i œrodko-wej czêœci tylnego do³u czaszki, cechy dyzgenezji cia³a modzelowatego oraz mó¿d¿ku. Obrazy TK i NMR od-powiada³y dziurkowatoœci prawdziwej mózgu typu II, w której uk³ad komorowy ³¹czy siê z przestrzeni¹ podpa-jêczynówkow¹. Wyniki obu badañ obrazowych mózgu i zmiana stanu klinicznego stanowi³y wskazanie do zabie-gu neurochirurgicznego, wyciêcia torbieli pajêczynówki tylnego do³u czaszki. Jednak jego celowoœæ okaza³a siê w¹tpliwa, poniewa¿ wykonane po zabiegu kontrolne ba-dania KT nadal wykazywa³y wodog³owie nadnamiotowe oraz utrzymuj¹c¹ siê torbiel tylnego do³u czaszki.

Oko³o 6 miesiêcy po zabiegu operacyjnym: pacjent sta³ siê nadmiernie aktywny, ze wzmo¿onym nastrojem, narusza³ porz¹dek prawny. Klinicznie ujawnia³ objawy zespo³u czo³owego: skraca³ dystans z „nieprzyzwoitymi” zachowaniami i ekspansj¹ w kontaktach z kobietami, by³ odhamowany seksualnie, w nastroju moriatycznym, z zanikiem krytycyzmu, obni¿eniem uczuciowoœci wy¿-szej, bez poczucia choroby. Zaburzenia te sta³y siê po-wodem pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej pacjenta (20 r.¿.), w czasie której obserwowano u niego chwiej-noœæ emocjonaln¹, z okresowymi spadkami nastroju i

na-pêdu oraz stanami zobojêtnienia uczuciowego. Chocia¿ urojeñ spontanicznie nie wypowiada³ i zaprzecza³ do-znawaniu omamów, prowadz¹cy psychiatrzy nie mogli wykluczyæ ich prze¿ywania, zastosowali leczenie olan-zapin¹ do 15 mg/die oraz kwasem walproinowym 1200 mg/die, z popraw¹. Z powodu braku poczucia cho-roby, badany samowolnie odstawi³ zalecone leki. Wy-zwoli³o to zachowania agresywne zwi¹zane z treœciami urojeniowymi o charakterze ksobnym, omamami s³ucho-wymi i psychicznymi, które w efekcie doprowadzi³y do drugiej hospitalizacji psychiatrycznej (21 r.¿.). W wywia-dzie z tego okresu tak¿e: nadmierna sennoœæ, apatia, anhedonia, zaniedbywanie obowi¹zków akademickich i domowych, z rezonersk¹, zbywaj¹c¹, negatywistyczn¹ postaw¹ do otoczenia, izolowaniem siê. W stanie psy-chicznym wyraŸne cechy myœlenia dziwacznego z roz-kojarzeniami i zeœlizgami, znacznymi trudnoœciami w rozumieniu treœci i formu³owaniu myœli. Infantylny i bezkrytyczny w zachowaniu, bez wgl¹du. Poprawa sta-nu psychicznego nast¹pi³a po skojarzonym leczeniu: olanzapiny 20 mg/die i karbamazepin¹ 800 mg/die. Ust¹-pi³y objawy wytwórcze, powróci³a stabilizacja nastroju.

Podczas leczenia podtrzymuj¹cego i rehabilitacji w oddziale dziennym dominowa³y: spowolnienie psycho-ruchowe, trudnoœci w koncentracji uwagi, zaburzenia pamiêci, kontaktów interpersonalnych, postawa zbywa-j¹ca, krn¹brna, negatywistyczna do procesu leczenia, utrzymywa³ siê brak poczucia choroby. Uwagê terapeu-tów zwróci³y ch³odne i powœci¹gliwe relacje rodzinne i utrzymuj¹cy siê konflikt z matk¹, która zachowywa³a formalny, krytyczny i wymagaj¹cy stosunek do pacjen-ta. Pacjent opuszcza³ zajêcia, by³ niezdyscyplinowany, nie ukoñczy³ terapii z powodu braku motywacji do ja-kichkolwiek dzia³añ. Przejawia³ wyraŸne cechy zubo-¿enia osobowoœci, os³abienia sprawnoœci intelektualnej, z dominacj¹ objawów negatywnych.

KOMENTARZ

Dotychczas niewyjaœniony pozostaje problem, czy zaburzenia neurorozwojowe wystêpuj¹ we wczesnym okresie schizofrenii i s¹ statyczne, czy te¿ zmieniaj¹ siê [1] zale¿nie od okresu choroby oraz stosowanego lecze-nia [2]. Istniej¹ opinie, ¿e zwiêkszona podatnoœæ na schizofreniê w wyniku defektu genetycznego [3] ma znaczenie dla uaktywnienia siê subtelnego procesu pro-wadz¹cego do powstania znacz¹cych odrêbnoœci mor-fologicznych u dotkniêtych ni¹ chorych, które dotycz¹ g³ównie: degeneracji kory [1], asymetrii pó³kul mózgo-wych [1] i mó¿d¿ku [4, 5], zmniejszenia robaka mó¿d¿-ku [5] i cieœni cia³a modzelowatego [1] oraz zwiêksze-nia objêtoœci komory III [2, 3], komór bocznych mózgu oraz j¹dra ogoniastego [3]. Dane te nie s¹ pewne, ponie-wa¿ wg innych doniesieñ, u chorych ze schizofreni¹ ob-jêtoœæ j¹dra ogoniastego, p³atów skroniowych, hipokam-pa [1], mostu i rdzenia przed³u¿onego [6] oraz stopieñ lateralizacji pó³kulowej [1] – pozostaj¹ niezmienione.

Jedn¹ z nieprawid³owoœci najwczeœniej i najczêœciej obserwowanych w przebiegu schizofrenii, jest zwiêk-szenie wskaŸnika komorowo-korowego. Ma on potwier-dzaæ biologiczn¹ homogenicznoœæ tej choroby [7] i prog-nozowaæ gorsz¹ odpowiedŸ na leczenie klasycznymi neuroleptykami [8]. Wykazano istotn¹ ujemn¹ korela-cjê miêdzy objêtoœci¹ III komory a objawami pozytyw-nymi oraz depresyjpozytyw-nymi u starszych pacjentów z prze-wlek³ym procesem schizofrenicznym [9]. Opisywano tak¿e ujemn¹ korelacjê wielkoœci œródmózgowia z obja-wami pozytywnymi oraz wra¿liwoœci¹ chorych na dzia-³anie neuroleptyków [6]. Powy¿sze obserwacje, podob-nie jak badania Allilaire i wsp. [10] przeprowadzone w grupie chorych z guzem œródmózgowia, wodog³owiem III komory i objawami katatoniczno-hebefrenicznymi, wskazuj¹, ¿e zmieniona reaktywnoœæ neuronów dopa-minergicznych w odpowiedzi na zaburzenia ciœnienia wewn¹trzczaszkowego, le¿y u pod³o¿a du¿ej zmien-noœci psychopatologicznego obrazu schizofrenii [10, 11]. Dyskretne sygna³y œwiadcz¹ce o obecnoœci anomalii rozwojowych pojawi³y siê u opisanego wy¿ej pacjenta ju¿ w dzieciñstwie, w postaci zwiêkszenia wymiaru strza³kowego g³owy, a w okresie wczesnoszkolnym miêkkich objawów neurologicznych (dysgrafii) i nie-specyficznego zapisu EEG (na tle nieregularnej czyn-noœci podstawowej cykliczne hipersynchroniczne fale wolne, pogranicze normy). Mo¿liwe, ¿e wysoki intelekt oraz dostosowane wówczas zachowanie pacjenta, nie budzi³y podejrzeñ procesu chorobowego i dlatego nie by³y weryfikowane innymi metodami. Dopiero gwa³-towna zmiana stanu psychicznego w okresie stresu przedmaturalnego: objawy depresyjne (apatia, abulia, anhedonia, nadmierna sennoœæ, spowolnienie psychoru-chowe, myœli rezygnacyjne), upoœledzenie funkcji po-znawczych (rozumienia, koncentracji, pamiêci œwie¿ej) oraz zaburzenia zachowania (dra¿liwoœæ, sk³onnoœæ do agresji, bójek, ucieczki z domu, wagarowanie), które reagowa³y pogorszeniem na leki nootropowe i przeciw-depresyjne – sk³oni³y do przeprowadzenia badañ obra-zowych o.u.n. W TK i NMR uwidoczni³ siê obraz od-powiadaj¹cy dziurkowatoœci prawdziwej mózgu typu II: rozleg³e zmiany p³ynowe w rzucie prawej pó³kuli i ro-baka mó¿d¿ku ³¹cz¹ce siê z poszerzon¹ komor¹ IV oraz wodog³owie wewnêtrzne komory III i bocznych, two-rz¹ce wspóln¹ przestrzeñ p³ynow¹ z uk³adem podpajê-czynówkowym. Jednak nie mo¿na wykluczyæ, ¿e zabu-rzenia te by³y pierwotnie zwi¹zane z rozwijaj¹c¹ siê schizofreni¹, która w tym okresie rozwojowym charak-teryzuje siê czêsto nietypowym obrazem [12].

Z drugiej strony, zwiêkszenie objêtoœci przestrzeni p³ynowych mózgu nie jest objawem swoistym dla za-burzeñ typu schizofrenii, bowiem opisywano je w nie-psychotycznych zespo³ach depresyjnych [13], zaburze-niach osobowoœci [13, 14], m.in. typu boderline [14] oraz niespecyficznych, okreœlanych jako „hydrocefa-liczna psychopatia” [15], a tak¿e u osób zdrowych [14]. S¹ opinie kwestionuj¹ce rozwój swoistej hydrocefalicz-nej osobowoœci, z sugesti¹, ¿e zmiany morfologiczne

wp³ywaj¹ na funkcje poznawcze dotkniêtych wodog³o-wiem dzieci, a zmiany emocjonalne i zachowania doty-cz¹ ich rodziców [16]. Jakkolwiek w schizofrenii i za-burzeniach podobnych do niej stwierdzono wiêksze wartoœci wskaŸnika komorowo-korowego, co mog³oby stanowiæ czynnik ró¿nicuj¹cy te zaburzenia od pozosta-³ych zespo³ów [14].

Rozpoznana u badanego czêœciowa agenezja cia³a modzelowatego – rzadko spotykana anomalia – nie wyklucza neurorozwojowej teorii schizofrenii [17, 18]. W okresie embrionalnym cia³o modzelowate rozwija siê oraz pozostaje w œcis³ej anatomicznej i czynnoœciowej zale¿noœci z: przegrod¹ przeŸroczyst¹, sklepieniem, hipokampem, zakrêtem obrêczy – strukturami uk³adu limbicznego istotnymi dla etiologii schizofrenii [17, 18]. Zaburzenia hipokampa wymieniane s¹ wœród czyn-ników (obok predyspozycji genetycznej i urazów oko-³oporodowych) zwiêkszenia wspomnianego powy¿ej wskaŸnika komorowo-mózgowego [11, 13]. Chocia¿, w badaniach u osób z zespo³em Andermanna (rodzinny zespól wad mnogich), autorzy nie stwierdzili zale¿noœci miêdzy brakiem cia³a modzelowatego i wystêpowaniem psychoz podobnych do schizofrenii [19], co w ich opi-nii podwa¿a jego udzia³ w patogenezie schizofreopi-nii [19], w przeciwieñstwie do anomalii mó¿d¿kowych, których rola jest wiod¹ca [4, 5, 6, 9, 20, 21].

Mó¿d¿ek i aktywnoœæ jego po³¹czeñ z j¹drami pod-stawy mózgu oraz kor¹ przedczo³ow¹ odgrywaj¹ istot-n¹ rolê w ró¿nych aspektach wy¿szych funkcji poznaw-czych [4, 22], motorycznych i behawioralnych [22]. Wykazano, ¿e u osób zdrowych wiêksza objêtoœæ mó¿d¿ku wi¹¿e siê z globalnie lepszym funkcjonowa-niem, a w szczególnoœci z funkcjami obrazowo-prze-strzennymi, pamiêciowymi i wykonawczymi [23]. Z ko-lei, pacjenci ze schizofreni¹ maj¹ tendencjê do wiêkszej asymetrii pó³kul mó¿d¿ku (lewa wiêksza ni¿ prawa) [4, 5] oraz – szczególnie u chorych nie leczonych neuro-leptykami [24] – zmniejszenia robaka mó¿d¿ku [5]. Przednia czêœæ robaka mó¿d¿ku i j¹dro wierzchu, sta-nowi¹ razem z przodomózgowiem hipotetyczny szlak odpowiedzialny za zaburzenia neuroprzekaŸnictwa w schizofrenii [20]. Zaœ nieprawid³owy proces rozwo-jowy wtórnego ty³omózgowia mo¿e mieæ znaczenie dla powstania u chorych ze schizofreni¹ asymetrii kory nowej [25] oraz ogniskowych zmian w p³acie czo³owym i skroniowym [5]. Nadto, u chorych ze schizofreni¹ zna-leziono ujemn¹ korelacjê miêdzy objêtoœci¹ mó¿d¿ku i objawami negatywnymi, pozytywnymi oraz os³abie-niem funkcji psychospo³ecznych [21], a tak¿e robakiem mó¿d¿ku i podskalami depresji oraz paranoi mierzonych skal¹ BPRS [24], istot¹ bia³¹ robaka i nasileniem obja-wów wytwórczych, zaburzeniami myœlenia oraz os³abie-niem pamiêci s³ownej [4]. Nie stwierdzono nieprawid³o-woœci w istocie bia³ej górnych i œrodkowych konarów mó¿d¿ku, w których biegn¹ istotne dla funkcji poznaw-czych g³ówne drogi wstêpuj¹ce i zstêpuj¹ce [26].

Zgodnie z najnowszymi koncepcjami neo-Bleule-rowskiego, wczesnorozwojowego modelu schizofrenii,

u pod³o¿a choroby le¿y proces tzw. dysmetrii poznaw-czej [27], w którym dochodzi do zaburzenia w kszta³-towaniu siê i synchronizacji mó¿d¿kowych po³¹czeñ synaptycznych [28, 29], szczególnie szlaków korowo-mó¿d¿kowo-wzgórzowo-korowych [24], a w konse-kwencji do os³abienia funkcji motorycznych, psychicz-nych, z dominowaniem objawów negatywnych w obrazie klinicznym [27, 29, 30]. Zmieniona chorobowo aktyw-noœæ po³¹czeñ kory przedczo³owej z hipokampem, wzgórzem i mó¿d¿kiem odpowiada za os³abienie pro-cesów uczenia siê i pamiêci [31], przypuszczalnie na skutek zaburzenia równowagi uk³adów dopaminy, sero-toniny i noradrenaliny-zale¿nych od przerwania mó¿d¿-kowych po³¹czeñ z odpowiednimi obszarami ich wy-dzielania (j¹der œródmózgowia, miejsca sinawego, szwu) oraz obwodem wzgórkowo-limbicznym [32].

Zaburzenia psychotyczne typu schizofrenii opisywa-no tak¿e w przypadku guza mó¿d¿ku [33]. U opisanego pacjenta, przestrzeñ p³ynowa robaka mó¿d¿ku ³¹czy siê z komor¹ IV w badaniu TK. Zauwa¿ono, ¿e usuniêcie zmiany organicznej tylnego do³u czaszki wi¹¿e siê nie tylko z powstaniem powik³añ neurologicznych (mu-tyzm, objawy rzekomoopuszkowe, dyzartria, ataksja, deficyty ogniskowe), ale tak¿e psychicznych – g³ównie chwiejnoœci emocjonalnej, zmniejszenia aktywnoœci i dzia³añ zale¿nych od woli oraz „dziwacznych” zmian w osobowoœci [34, 35].

U przedstawianego pacjenta, pierwszymi klinicznymi sygna³ami niewydolnoœci o.u.n. w zakresie funkcji ko-rowo-mó¿d¿kowych by³y: dysgrafia, zaburzenia w ob-rêbie aparatu kinestetyczno-ruchowego, ma³a precyzja w ruchach d³oni i palców oraz niedobory w obrêbie ko-ordynacji wzrokowo-ruchowej i zdolnoœci planowania przestrzennego w badaniach psychologicznych przy in-teligencji w górnej granicy przeciêtnej, z nadprzeciêtn¹ zdolnoœci¹ rozumienia wzrokowego i s³owno-pojêcio-wego. Wykonane w 3-letnim odstêpie czasowym bada-nia psychologiczne potwierdzi³y os³abion¹ zdolnoœæ spostrzegania, koordynacji wzrokowo-ruchowej, spraw-noœci psychoruchowej, motywacji, koncentracji uwagi, dodatkowo wskazuj¹c na upoœledzenie rozumienia norm spo³ecznych i kulturowych oraz brak silniejszych reak-cji emocjonalnych. Uzyskane wyniki wskazywa³y na organiczne pod³o¿e postêpuj¹cego deficytu w struk-turach korowych odpowiedzialnych za uczuciowoœæ wy¿sz¹ i sprawnoœæ intelektualn¹. „Miêkkie” objawy neurologiczne czêœciej wystêpuj¹ u pacjentów ze schizo-freni¹ w zwi¹zku z mniejsz¹ ni¿ u zdrowych aktyw-noœci¹ motorycznych dróg korowo-podkorowych [36]. Leczenie neuroleptykami mo¿e nasilaæ te zaburzenia [36]. Olanzapina nale¿¹ca do atypowych neuroleptyków wp³ywa na interakcje miêdzy mó¿d¿kiem i innymi „nie-motorycznymi” rejonami mózgu obejmuj¹cymi obrêcz „dysmetrii poznawczej”, g³ównie kory przedczo³owej i wzgórza [37], m.in. dlatego by³a ona neuroleptykiem z wyboru u badanego pacjenta.

Istniej¹ opinie podaj¹ce w w¹tpliwoœæ pod³o¿e neuro-rozwojowe schizofrenii na rzecz koncepcji

specyficz-nego procesu neurodegeneracyjspecyficz-nego. Uzasadnieniem ta-kiego ujêcia problemu jest: obecnoœæ przedchorobowej zmiany osobowoœci i zachowania u osób zapadaj¹cych na schizofreniê (ró¿nych od wczesnych objawów zwia-stunowych), brak pojedynczej anomalii anatomicznej, która by³aby wspólna dla wszystkich pacjentów, a nie ich poszczególnych podgrup, oraz brak powrotu do pe³nego zdrowia i nawrót choroby nawet po okresie wzglêdnej remisji [38]. Autorzy wskazuj¹ na podobieñstwo prze-biegu schizofrenii z organicznymi chorobami o.u.n. [38]. Wykonywanie wczesnych badañ w kierunku zaburzeñ neurorozwojowych ma znaczenie dla wczesnego wykry-cia czynników ryzyka wyst¹pienia schizofrenii, szcze-gólnie w krytycznych okresach rozwojowych jakimi jest póŸne dzieciñstwo i wczesna adolescencja [12, 39].

Powy¿sza dyskusjê pozwala sformu³owaæ nastêpu-j¹ce hipotezy:

1. Zaburzenia rozwojowe powoduj¹ce zmiany neuro-anatomiczne nawet znacznego stopnia (dysgenezja cia³a modzelowatego i mó¿d¿ku oraz wodog³owie nadnamiotowe) mog¹ mieæ d³ugi okres bezobjawowy z prawid³ow¹ sprawnoœci¹ intelektualn¹. Pierwszy-mi zwiastunaPierwszy-mi mog¹ byæ „Pierwszy-miêkkie” objawy neuro-logiczne: dysleksja, dysgrafia, upoœledzenie spraw-noœci manualnej.

2. Postêpuj¹ca zmiana stanu psychicznego – g³ównie pod postaci¹ zaburzeñ zachowania i stanów emocjo-nalnych (charakteropatycznych), a w zaawansowa-nym okresie – w sferze myœlenia i spostrzegania (typu schizofrenii), mo¿e mieæ zwi¹zek z narusze-niem prawid³owej struktury mó¿d¿ku niezale¿nie od etiologii (rozwojowe, uszkodzenie mechaniczne), dysgenezj¹ cia³a modzelowatego oraz zwiêkszeniem przestrzeni p³ynowych tylnego do³u czaszki.

PIŒMIENNICTWO

1. De Lisi LE, Sakuma M, Tew W, Kushner M, Hoff AL, Grimson R. Schizophrenia as a chronic active brain process: a study of progressive brain structural change subsequent to the onset of schizophrenia. Psychiatry Res 1997; 74 (3): 129–40.

2. Cahn W, Pol HE, Bongers M, Schnack HG, Mandl RC, Van Haren NE, Durston S, Koning H, Van Der Linden JA, Kahn RS. Brain morphology in antipsychotic-naive schizo-phrenia: a study of multiple brain structures. Br J Psychiatry 2002; 43 (supl): 66–72.

3. Staal WG, Hulshoff Pol HE, Schnack HG, Hoogendoorn ML, Jellema K, Kahn RS. Structural brain abnormalities in patient with schizophrenia and their healthy siblings. Am J Psychiatry 2000; 157 (3): 416–21.

4. Levitt JJ, McCarley RW, Nestor PG, Petrescu C, Donnino R, Hirayasu Y, Kikinis R, Jolesz FA, Shenton ME. Quantitative volumetric MRI study of cerebellum and vermis in schizo-phrenia: clinical and cognitive correlates. Am J Psychiatry 1999; 156 (7): 1105–7.

5. Loeber RT, Cintron CM, Yurgelun-Todd DA. Morphometry of individual cerebellar lobules in schizophrenia. Am J Psy-chiatry 2001; 158 (6): 952–4.

6. Nopoulos PC, Ceilley JW, Gailis EA, Andreasen NC. An MRI study of midbrain morphology in patients with schizophre-nia: relationship to psychosis, neuroleptics, and cerebellar neural circuity. Biol Psychiatry 2002; 49 (1): 13–9. 7. Vita A, Dieci M, Silenzi C, Tenconi F, Giobbio GM,

Invernizzi G. Cerebral ventricular enlargement as a generali-zed feature of schizophrenia: A distribution analysis on 502 subjects. Schizophr Res 2000; 44 (1): 25–34.

8. Garver DL, Nair TR, Christensen JD, Holcomb J, Ramberg J, Kingsbury S. Atrophic and static (neurodevelopmental) schizophrenic psychoses: Premorbid functioning, symptoms and neuroleptic response. Neuropsychopharmacology 1999; 21 (1): 82–92.

9. Seno H, Shibata M, Fujimoto A, Kuroda H, Kanno H, Ishino H. Computed tomographic study of aged schizophre-nic patients. Psychiatry Clin Neurosci 1997; 51 (6): 373–7. 10. Allilaire JF, Lecrubier Y, Neuman E, Fohanno D, Rancurel G. Schizophrenia – like symptoms, tumor of the midbrain with hydrocephalus and dopaminergic pharmacology. Ann Psy-chiatr 1991; 6 (4): 255–61.

11. Waldman AJ. Neuroanatomic/neuropathologic correlates in schizophrenia. South Med J 1992; 85 (9): 907–16.

12. Namys³owska I. Stres w pierwszym epizodzie schizofrenii w okresie dorastania. Post Psychiatr Neurol 2002; 3 (16): 35–41.

13. Woods BT, Brennan S, Yurgelun Todd D, Young T, Panza-rino P. MRI abnormalities in major psychiatric disorders: An exploratory comparative study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7 (1): 49–53.

14. Schulz SC, Koller MM, Kishore PR, Hamer RM, Gehl JJ, Friedel RO. Ventricular enlargement in teenage patients with schizophrenia spectrum disorder. Am J Psychiatry 1983; 140 (12): 1592–5.

15. Peter K. Hydrocephalic psychopathy. Psychopathology and clinical symptoms in organic psychosyndrome. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr 1979; 124 (1): 89–101. 16. Donders J, Rourke BP, Canady AI. Emotional adjustment of

children with hydrocephalus and of their parents. J Child Neurol 1992; 7 (4): 375–80.

17. Degreef G, Lantos G, Bogerts B, Asthari M, Lieberman J. Abnormalities of the septum pellucidum on MR scans in – episode schizophrenic patients. Am J Neuroradiol 1992; 13 (3): 835–40.

18. Swayze II VW, Andreasen NC, Ehrhardt JC, Yuh WTC, Alliger RJ, Cohen GA. Developmental abnormalities of the corpus callosum in schizophrenia. Arch Neurol 1990; 47 (7): 805–8.

19. Filteau MJ, Pourcger E, Bouchard RH, Baruch P, Mathieu J, Bedard F, Simard N, Vincent P. Corpus callosum agenesis and psychosis in Andermann syndrome. Arch Neurol 1991; 48 (12): 1275–80.

20. Martin P, Albers M. Cerebellum and schizophrenia: a selec-tive review. Schizophr Bull 1995; 21 (2): 241–50.

21. Wassink TH, Andreasen NC, Nopoulos P, Flaum M. Cere-bellar morphology as a predictor of symptom and psychosocial outcome in schizophrenia. Biol Psychiatry 1999; 45 (1): 41–8. 22. Middleton FA, Strick PL. Basal ganglia and cerebellar loops: motor and cognitive circuits. Brain Res 2000; 31 (2–3): 236–50.

23. Szeszko PR, Gunning-Dixon F, Goldman RS, Bates J, Ashtari M, Snyder PJ, Lieberman JA, Bilder RM. Lack of normal association between cerebellar volume and neuro-psychological functions in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 160 (10): 1884–997.

24. Ichimiya T, Okubo Y, Suhara T, Sudo Y. Reduced volume of the cerebellar vermis in neuroleptic – naïve schizophrenia. Biol Psychiatry 2001; 49 (1): 20–7.

25. Szeszko PR, Gunning-Dixon F, Ashtari M, Synder PI, Liebermann JA, Bilder RM. Reversed cerebellar asymmetry in men with first episode schizophrenia. Biol Psychiatry 2003; 53 (5): 450–9.

26. Wang F, Sun Z, Du X, Wang X, Cong Z, Zhang H, Zhang D, Hong N. A diffusion tensor imaging study of middle and superior cerebellar peduncle in male patients with schizo-phrenia. Neurosci Lett 2003; 348 (3): 135–8.

27. Andreasen NC. A unitary model of schizophrenia: Bleuler’s “fragmented phrene” as schizencephaly. Arch Gen Psychia-try 1999; 56 (9): 781–7.

28. Eastwood SL, Law AJ, Everall IP, Harrison PJ. Mol Psy-chiatry 2003; 8 (2): 148–55.

29. Mukaetova-Ladinska EB, Hurt J, Honer WG, Harrington CR, Wischik CM. Loss of synaptic but not cytosceletal proteins in the cerebellum of chronic schizophrenics. Neurosci Lett 2002; 317 (3): 161–5.

30. Schlässer R, Gesierich T, Kaufmann B, Vucurevic G, Hunsche S, Gawehn J, Stoeter P. Altered effective connec-tivity during working memory performance in schizophrenia: a study with fMRI and structural equation modelling. Neuro-image 2003; 19 (3): 751–63.

31. Weiss AP, Heckers S. Neuroimaging of declarative memory in schizophrenia. Scand J Psychol 2001; 42 (3): 239–50. 32. Pollak L, Klein C, Rabey JM, Schiffer J. Posterior fossa

lesions associated with neuropsychiatric symptomatology. Int J Neurosci 1996; 87 (3–4): 119–26.

33. Sandyk R. Psychotic behavior associated with cerebellar pathology. Int J Neurosci 1993; 71 (1–4): 1–7.

34. Pollack IF. Neurobehavioral abnormalities after posterior fossa surgery in children. Int Rev Psychiatry 2001; 13 (4): 302–12.

35. Pollack IF, Polinko P, Albright AL, Towbin R, Fitz C, Hoff-man HJ, Schut L. Mutism and pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossa tumors in children. Neurosurgery 1995; 37 (5): 885–93.

36. Mäller JL, Räder CH, Schuierer G, Klein H. Motor-induced motor activation in cortical, subcortical and cerebellar regions in schizophrenic inpatients. A whole brain fMRI fingertapping study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psy-chiatry 2002; 26 (3): 421–6.

37. Stephan KE, Magnotta VA, White T, Arngt S, Flaum M. Effects of olanzapine on cerebellar functional connectivity in schizophrenia measured by fMRI during a simple motor task. Psychol Med 2001; 31 (6): 1065–78.

38. Gross G, Huber G. Is schizophrenia a neurodevelopmental disorder? Neurol Psychiatry Brain Res 1997; 5 (2): 57–70. 39. Luna B, Sweeney JA. Studies of brain and cognitive

ma-turation through childhood and adolescence: a strategy for testing neurodevelopmental hypotheses. Schizophr Bull 2001; 27 (3): 443–55.

Adres: Dr Ma³gorzata Œmiarowska, Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej, ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin