Neuropoznawcze aspekty dziecięcej astmy oskrzelowej - perspektywy badawcze

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2008; 17 (2): 141–144 Praca pogl¹dowa

Review

© 2008 Instytut Psychiatrii i Neurologii

Celem tego artyku³u jest przedstawienie stanu wiedzy o funkcjonowaniu neuropoznawczym dzieci chorych na ast-mê oskrzelow¹. Wiedza ta wpisuje siê w szerszy – a od nie-dawna szczególnie eksplorowany – nurt badañ, w którym poszukuje siê neuropoznawczych korelatów przewlek³ych chorób somatycznych. Badania prowadzone w tym nurcie wykazuj¹, ¿e u pacjentów cierpi¹cych na niektóre przew-lek³e choroby somatyczne (min. astmê i cukrzycê) obserwu-je siê istotne zmiany w zakresie elementarnych i z³o¿onych procesów poznawczych a tak¿e procesów emocjonalnych. Wspó³czesna wiedza psychologiczna, a zw³aszcza prze¿ywa-j¹ce rozkwit: psychologia poznawcza, psychologia zdrowia i neuropsychologia, stwarzaj¹ mo¿liwoœæ coraz lepszego rozumienia podstaw ludzkiego poznania i zachowania w wa-runkach zdrowia, jak i choroby. Przyczynia siê do tego za-równo rozwój coraz bardziej precyzyjnych metod diagno-stycznych i modeli wyjaœniaj¹cych w samej psychologii, jak i tworzenie interdyscyplinarnych programów badawczych, wykorzystuj¹cych osi¹gniêcia wspó³czesnej neuroanatomii, immunologii, endokrynologii czy biochemii. Dziêki tym osi¹gniêciom najnowsze badania nad neuropsychologicznym funkcjonowaniem w dzieciêcej astmie oskrzelowej mog¹ obj¹æ szeroki zakres hipotez dotycz¹cych wp³ywu czynni-ków chorobowych, w tym hipoksji i leczenia sterydowego, na zmiany w mechanizmach neuroendokrynnych, emocjo-nalnych oraz elementarnych i z³o¿onych procesach poznaw-czych. Efekty tych badañ, niczym elementy uk³adanki, przybli¿aj¹ nas do rozumienia podstaw zachowania cz³owie-ka – tym bardziej z³o¿onych im dok³adniej eksplorowanych.

ŒCIE¯KA WIOD¥CA PRZEZ POZNANIE

Od wielu dekad obserwacje dzieci chorych na astmê oskrzelow¹ sk³ania³y badaczy do przypuszczeñ, ¿e pomiê-dzy czynnikami chorobowymi a funkcjonowaniem poznaw-czym zachodzi zale¿noœæ. Deficyty poznawcze uwidacznia³y siê szczególnie u dzieci cierpi¹cych na ciê¿k¹, s³abo kon-trolowan¹ astm¹, powoduj¹c ogólne obni¿enie jakoœci funk-cjonowania intelektualnego i trudnoœci w nauce [1]. Pod³o¿a tych trudnoœci upatrywano w zmianach w obrêbie elemen-tarnych procesów poznawczych (uwagi, pamiêci oraz syste-mów percepcyjnych), które wi¹zano z intensywnie wówczas eksplorowan¹ hipotez¹ mikrouszkodzeñ okreœlonych struk-tur mózgu. Objawom poznawczym towarzyszy³o czêsto obserwowane u dzieci s³abe przystosowanie emocjonalne i spo³eczne, wyjaœniane na ogó³ czynnikami psychologicz-nymi, specyficznymi dla rozwoju w warunkach utrudnio-nych przez przewlek³¹ chorobê i zwi¹zany z ni¹ stres.

Jednak w miarê rozwoju nowych, skutecznych metod le-czenia, dzieciêca astma oskrzelowa sta³a siê znacznie lepiej kontrolowana, a ciê¿ka postaæ tej choroby zosta³a w wiêk-szoœci przypadków wyeliminowana. Badania nad funkcjo-nowaniem poznawczym chorych dzieci rzadziej wykazy-wa³y dane istotnie odbiegaj¹ce od wyników w grupach kontrolnych, rzadziej równie¿ dyskutowano hipotezê MBD (minimal brain damage) jako mo¿liwe Ÿród³o obserwowa-nych deficytów [2]. Sprzeczobserwowa-nych doniesieñ z badañ by³o na tyle du¿o, ¿e Annett i Bender [3] dokonawszy w 1994 roku przegl¹du badañ nad neuropoznawczymi konsekwencjami

Neuropoznawcze aspekty dzieciêcej astmy oskrzelowej

– perspektywy badawcze

Neurocognitive aspects of children’s bronchial asthma – research perspectives JOANNA FRYT

Z Zak³adu Psychologii Zdrowia Instytutu Psychologii Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie

STRESZCZENIE

Cel. Celem artyku³u jest przedstawienie obecnego statusu badañ nad neuropoznawczymi aspektami astmy u dzieci.

Pogl¹dy. W artykule omawiane s¹ najnowsze kierunki badawcze w zakresie diagnozowania zak³óceñ poznawczych i emocjonalnych u dzieci z astm¹, ze szczególnym uwzglêdnieniem procesów uwagowych, pamiêciowych oraz regulacji emocjonalnej.

Wnioski. Dyskusja nad przedstawianym zagadnieniem obejmuje mo¿liwe wyjaœnienia obserwowanych deficytów, ich znaczenie kli-niczne oraz perspektywy dalszych badañ w tym obszarze.

SUMMARY

Objective. This article presents the current status of neurocognitive aspects of children’s bronchial asthma.

Review. It describes the latest trends in diagnosis of cognitive and emotional difficulties observed among children with asthma, focusing especially on attention and memory processes as well as emotion regulation.

Conclusions. Possible explanations of the observed deficits, their clinical significance and future research perspectives are discussed. S³owa kluczowe: astma oskrzelowa / procesy poznawcze / regulacja emocji

142 Joanna Fryt astmy u dzieci stwierdzili, ¿e nie pozwalaj¹ one na

wytwo-rzenie spójnego obrazu obserwowanych zmian. Wed³ug analizy autorów otrzymane w nich efekty wskazuj¹ najczêœ-ciej na pogorszenie funkcjonowania niektórych aspektów uwagi i pamiêci, przypisywane na ogó³ przebytym napa-dom dusznoœci oraz stosowanym lekom. Zmiany te, choæ udokumentowane, miewaj¹ jednak charakter dynamiczny i odwracalny, trudno natomiast o jednoznaczn¹ odpowiedŸ w kwestii d³ugoterminowego wp³ywu astmy na funkcjono-wanie poznawcze.

Porównanie badañ nad neuropoznawczymi korelatami astmy nastrêcza³o badaczom trudnoœci nie tylko z powodu du¿ej rozbie¿noœci wyników. Uzyskanie dok³adnych, po-równywalnych danych do dziœ utrudnione jest przez: stoso-wanie wielu metod diagnostycznych o ró¿nym stopniu czu-³oœci, ich nisk¹ trafnoœæ teoretyczn¹ oraz definiowanie pojêæ przez ró¿ne, w mniejszym b¹dŸ wiêkszym stopniu kon-trolowane parametry medyczne i biochemiczne. Bol¹czk¹ wspó³czesnych badañ w tym nurcie jest czêsto tak¿e ich ateoretycznoœæ, czyli brak oparcia za³o¿eñ i hipotez badaw-czych na spójnych koncepcjach teoretycznych z zakresu psychologii poznawczej i neuropsychologii.

Dziêki rozwojowi wiedzy i technik badawczych mamy jednak coraz lepsze mo¿liwoœci poznania neurobiologiczne-go pod³o¿a zmian w funkcjonowaniu poznawczym pacjen-tów chorych na astmê. Badania te prowadzone s¹ zasadniczo w dwóch kierunkach – poszukuje siê d³ugoterminowych efektów hipoksji oraz leczenia sterydowego dla funkcjono-wania poznawczego i emocjonalnego. W kontekœcie terapii kortykosteroidowej nie wypracowano dotychczas zgodne-go stanowiska odnoœnie istotnoœci i zakresu oddzia³ywania stosowanych leków na uk³ad nerwowy. Obecnie wiemy jed-nak, ¿e ich wp³yw na procesy poznawcze móg³ zostaæ znacznie przeceniony [4]. Równie¿ badania nad hipoksj¹ stanowi¹ Ÿród³o nowych, frapuj¹cych hipotez. W wielu ba-daniach nad wp³ywem naturalnej (np. wysokoœciowej) lub prowokowanej hipoksji u ludzi i zwierz¹t wykazano istotne zmiany w zakresie wszystkich aspektów funkcjonowania poznawczego [5]. Mimo tego, wyjaœnienie roli niedotlenie-nia w astmie dot¹d rzadko by³o przedmiotem precyzyjnie kontrolowanych badañ. Wyczerpuj¹cego przegl¹du litera-tury odnoœnie wp³ywu hipoksji na funkcjonowanie poznaw-cze dzieci przewlekle chorych dokonali Bass i Corwin [6]. Wed³ug tych autorów za udokumentowane efekty uznaæ mo¿na deficyty poznawcze wystêpuj¹ce w chorobach serca i zaburzeniach oddychania podczas snu. Efekty takie wy-stêpuj¹ równie¿ w astmie, badañ jest jednak niewiele a ich s³aboœci¹ jest brak precyzyjnie kontrolowanych i porówny-walnych parametrów medycznych. Warto podkreœliæ, ¿e ba-dania nad hipoksj¹ w astmie mog¹ dostarczyæ nam wiedzy o du¿ym znaczeniu klinicznym. Nieznany jest wci¹¿ bowiem minimalny poziom niedotlenienia wywieraj¹cy negatywny wp³yw na funkcjonowanie poznawcze i emocjonalne dzieci. Kluczowe dla zrozumienia konsekwencji neuropoznaw-czych astmy jest jednak nie tylko poznanie ich biologiczne-go pod³o¿a, ale tak¿e okreœlenie, jakich procesów umys³o-wych w rzeczywistoœci dotycz¹. Borykaj¹c siê z tym pytaniem, Annett wraz z zespo³em [7] przeprowadzi³ bada-nia neuropsychologiczne na imponuj¹cej próbie przesz³o tysi¹ca dzieci chorych na lekk¹ i umiarkowan¹ astmê, w³¹-czonych w badawczy program CAMP (Childhood Asthma

Management Program). Otrzymane wyniki da³y zaskaku-j¹ce rezultaty. Dane nie wykaza³y mianowicie ¿adnych istotnych ró¿nic w zakresie zdolnoœci intelektualnych i pa-miêciowych miêdzy dzieæmi chorymi na astmê a zdrowymi oraz pomiêdzy dzieæmi chorymi z ró¿nym stopniem ciê¿koœci choroby. Dzieci chore na astmê nie ró¿ni³y siê równie¿ od zdrowych czêstotliwoœci¹ stosowanego lecze-nia psychiatrycznego, w tym terapii zespo³u nadpobudli-woœci psychoruchowej (wynios³a ona 3,8% co jest bliskie danym epidemiologicznym). Astmatycy pope³niali jednak-¿e w testach uwagi znacz¹co wiêcej b³êdów w skalach czuj-noœci i odporczuj-noœci na dystraktory, co oprócz problemów z koncentracj¹ wskazuje równie¿ na trudnoœci w zakresie kontroli zachowañ impulsywnych. Wyniki te oznaczaj¹, ¿e w badaniach nad neuropoznawczymi konsekwencjami astmy warto przesun¹æ akcent z elementarnych procesów poznawczych na bardziej z³o¿one procesy kontroli poznaw-czej i regulacji emocjonalnej.

ZMIANY NA OSI STRESU

Przypuszczenie, ¿e to raczej z³o¿one procesy kontrolne, sprawuj¹ce funkcje regulacyjne nad poznaniem i emocja-mi, mog¹ ulegaæ zaburzeniu na skutek choroby somatycz-nej, sk³oni³o badaczy do poszukiwania zale¿noœci miêdzy funkcjonowaniem neuropsychologicznym a zmiennymi neuroendokrynnymi. W odniesieniu do astmy oskrzelowej inspiracji dostarczy³y badania nad ubocznymi efektami te-rapii kortykosteroidowej. Za potencjalny skutek uboczny przyjmowania kortykosteroidów uwa¿ana jest bowiem su-presja uk³adu podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy (oœ HPA) przebiegaj¹ca z zak³óceniami wydzielania hormonów ACTH i kortyzolu [8]. Dzia³anie kortyzolu, g³ównego re-gulatora HPA, ma charakter aktywacyjny i jest zwi¹zane zarówno z systemami reguluj¹cymi zachowanie i emocje (reakcje na stres), jak i z funkcjami poznawczymi (pamiêæ i uczenie siê). Wspó³czesne doniesienia na temat wystêpo-waniu supresji osi HPA, jej zakresu i konsekwencji nie s¹ spójne, choæ wiemy, ¿e ich znaczenie w dawniejszych bada-niach mog³o byæ przeceniane. Interpretacja wyników obec-nych w obszernej literaturze na ten temat nastrêcza du¿e trud-noœci ze wzglêdu na wieloœæ stosowanych metod pomiaru zak³óceñ w uk³adzie HPA, a tak¿e ró¿norodnoœæ stosowa-nych leków, ich dawek i dynamiki zmian. I tak, na przyk³ad, w niektórych badaniach nad przed³u¿onym efektem kortyko-steroidów na poziom kortyzolu po prowokacji ACTH nie stwierdzono znacz¹cych zmian [9]. Z kolei Eid, Morton i in. [10] wykryli u 1/3 pacjentów istotne zmiany w porannym wydzielaniu kortyzolu ju¿ przy niewielkich dawkach leków. Podstawow¹ kwesti¹ w dyskusji nad ewentualnym wp³ywem zak³óceñ wydzielania na osi HPA na procesy poznawcze u dzieci chorych na astmê jest okreœlenie, czy zak³ócenia te s¹ w jakiœ sposób istotne. Wa¿ne wiêc wydaje siê rozró¿nienie pomiêdzy efektami istotnymi statystycznie i klinicznie. W badaniach wykazuj¹cych zak³ócenia na osi HPA mówi siê zwykle, ¿e zaobserwowano statystyczne ró¿-nice miêdzy grupami, nie wykazano jednak klinicznych efektów supresji. Nale¿y jednak¿e pamiêtaæ, ¿e efekty te, jeœli istniej¹, pozostaj¹ dotychczas w zasadzie nieznane. Spoœród mo¿liwych hipotez wymienia siê dobrze znany

143 Neuropoznawcze aspekty dzieciêcej astmy oskrzelowej – perspektywy badawcze

w psychoneuroimmunologii postulat zwiêkszonej podatnoœ-ci na stres i infekcje u osób z zak³óceniami HPA [11]. Wa¿ne wydaje siê równie¿ okreœlenie, u jakiej czêœci dzieci leczo-nych kortykosteroidami obserwuje siê ewentualne zak³óce-nia w wydzielaniu kortyzolu. Warto bowiem uwzglêdniæ badania wykazuj¹ce, ¿e wœród dzieci chorych na astmê i alergiê liczniejsza jest grupa reaguj¹ca obni¿onym pozio-mem kortyzolu w sytuacji stresu ni¿ wœród dzieci bez tych schorzeñ [12]. Postuluje siê, ¿e u osób z tak¹ tendencj¹ ³at-wiej dochodzi do powstawania stanów zapalnych i bardziej uporczywego ich przebiegu, co mo¿e mieæ znaczenie w kon-tekœcie kontroli astmy.

Ze wzglêdu na to, ¿e wœród dzieci chorych na astmê zak³ócenia w wydzielaniu kortyzolu mog¹ byæ czêstsze ni¿ u dzieci zdrowych, a tak¿e leczenie sterydowe mo¿e do ta-kich zak³óceñ prowadziæ, zasadne wydaje siê sprawdzenie, czy poziom kortyzolu u astmatyków wykazuje jakiœ zwi¹zek z ich funkcjonowaniem neuropsychologicznym. Zadania tego podj¹³ siê znów Annett wraz z zespo³em [13]. Analiza otrzymanych danych wykaza³a istnienie umiarkowanego zwi¹zku pomiêdzy poziomem kortyzolu po prowokacji ACTH a wynikami dzieci w testach pamiêci roboczej i kon-centracji uwagi. By³o to pierwsze takie badanie, które wy-kaza³o, ¿e u dzieci chorych na astmê indywidualne ró¿nice w poziomie wydzielanego kortyzonu maj¹ istotny wp³yw na jakoœæ ich funkcjonowania poznawczego. Autorzy badañ nie konkluduj¹ oczywiœcie, ¿e zale¿noœci te s¹ czymœ specyficz-nym dla astmy czy innych chorób somatycznych. Kortyzol moduluje funkcjonowanie poznawcze wzmagaj¹c aktywacjê struktur zwi¹zanych z procesami bie¿¹cego przetwarzania informacji. Zak³ócenia jego wydzielania mog¹ wiêc mieæ wp³yw na jakoœæ procesów umys³owych u wszystkich ludzi. Poniewa¿ jednak wœród dzieci chorych na astmê mo¿na mówiæ o zwiêkszonej czêstotliwoœci zak³óceñ wydzielania kortyzolu, w stosunku do osób zdrowych, mog¹ one stano-wiæ grupê bardziej nara¿on¹ na pogorszenie funkcjonowa-nia poznawczego.

POZNANIE I EMOCJE

– DWA ASPEKTY JEDNEGO ZJAWISKA

Trudnoœci w zakresie koncentracji uwagi, s³aba odpor-noœæ na bodŸce zak³ócaj¹ce oraz os³abiona kontrola nad procesami poznawczymi i emocjami s¹ jednymi z objawów, z którymi boryka siê wiêkszoœæ dzieci ze zdiagnozowanym zespo³em nadpobudliwoœci psychoruchowej (ADHD). Pew-ne podobieñstwa miêdzy zachowaniem dzieci nadpobudli-wych i chorych na astmê ju¿ w poprzednich dekadach sk³a-nia³y badaczy do poszukiwania zale¿noœci miêdzy tymi dwiema chorobami. Badania nie potwierdzi³y jednak ani wiêkszej czêstotliwoœci wystêpowania ADHD u astmaty-ków ani czêstszej wspó³zachorowalnoœci w ich rodzinach [14]. Dzieci chore na astmê nie spe³nia³y te¿ kryteriów diag-nostycznych poszczególnych aspektów ADHD [15]. Suge-rowane zwi¹zki miêdzy deficytami neuropsychologicznymi stanowi¹cymi pod³o¿e zachowania dzieci nadpobudliwych a podobnymi cechami funkcjonowania poznawczego i emo-cjonalnego u dzieci chorych na astmê mog¹ okazaæ siê jednak bardziej z³o¿one ni¿ dot¹d przewidywano. Aby lepiej zrozumieæ ich charakter, trzeba okreœliæ najpierw,

z jakiego typu trudnoœciami w zachowaniu mog¹ borykaæ siê dzieci chore na astmê i jakie procesy umys³owe mog¹ le¿eæ u ich pod³o¿a.

Wartym uwagi wyjaœnieniem tego zagadnienia jest pro-pozycja Klinnert i McQuaid [16]. Wed³ug tych autorek, nie-jasnoœci odnoœnie charakteru, czêstotliwoœci i stopnia nasile-nia trudnoœci poznawczych i behawioralnych u astmatyków mo¿na wyjaœniaæ odwo³uj¹c siê do konstruktu regulacji emocji. Regulacja ta, rozumiana jako uwidaczniaj¹cy siê w zachowaniu swobodny dostêp do emocji oraz zdolnoœæ do modyfikowania ich intensywnoœci i fluktuacji dziêki wykorzystaniu procesów poznawczych, mo¿e byæ kluczem do rozumienia specyficznych trudnoœci obserwowanych u dzieci chorych na astmê. W badaniach zespo³u Klinnert, w odró¿nieniu od tradycyjnych pomiarów neuropsycholo-gicznych skupionych g³ównie na funkcjach poznawczych, wykorzystano zarówno kwestionariusze behawioralne, jak i nagrania video dzieci i ich opiekunów podczas wykony-wania zadañ poznawczych i sytuacji interpersonalnych wy-muszaj¹cych kontrolê ró¿nego typu emocji. Wyniki badañ da³y interesuj¹ce rezultaty. Nie wykryto znacz¹cych ró¿nic w funkcjonowaniu dzieci chorych i zdrowych, jakoœæ regu-lacji emocji by³a jednak pozytywnie zwi¹zana z ciê¿koœci¹ i stopniem kontrolowalnoœci astmy. Zachowanie dzieci cier-pi¹cych na œredni¹ i ciê¿k¹ oraz gorzej kontrolowan¹ postaæ choroby cechowa³ utrudniaj¹cy funkcjonowanie ne-gatywny afekt, niska tolerancja frustracji skutkuj¹ca nie-zdolnoœci¹ w doprowadzaniu podjêtych zadañ do koñca oraz trudnoœci w sytuacjach interpersonalnych. Autorki pro-ponuj¹, by otrzymane wyniki wyjaœniæ jako wypadkow¹ jednego lub dwóch procesów. Stres zwi¹zany z chorob¹ przewlek³¹ mo¿e zak³ócaæ rozwój regulacji emocjonalnej, zmieniaj¹c przede wszystkim interakcje chorych dzieci z osobami bliskimi. Choroba mo¿e równie¿ byæ Ÿród³em zak³óceñ procesów fizjologicznych le¿¹cych u podstaw wy¿szych procesów poznawczych, w tym poznawczej kon-troli emocji. Zak³ócenia te mog¹ byæ wywo³ane astm¹, jako chorob¹ maj¹c¹ dobrze udokumentowan¹ komponentê neuro-immunologiczn¹ [17]. Zarówno jedno jak i drugie wyjaœnie-nie wspieraj¹ wyniki badañ wskazuj¹ce na kumulacyjny charakter obserwowanych u dzieci trudnoœci. Okazuje siê bowiem, ¿e dzieci, u których astma wyst¹pi³a ju¿ w pierw-szych latach ¿ycia, stanowi¹ szczególn¹ grupê ryzyka za-burzeñ zachowania i przystosowania emocjonalnego [18]. Potrzebne s¹ dalsze, zw³aszcza pod³u¿ne badania, które w przysz³oœci mog¹ przybli¿yæ nas do weryfikacji hipotez o biologicznym pod³o¿u tych trudnoœci.

PODSUMOWANIE

Wspó³czesne badania nad neuropoznawczymi korela-tami astmy pozwalaj¹ okreœliæ zakres i nasilenie zmian w funkcjonowaniu poznawczym ju¿ u dzieci cierpi¹cych na lekk¹ i œredni¹ postaæ tej choroby. Z badañ tych mo¿emy wnioskowaæ, ¿e efekty takie wystêpuj¹ i dotycz¹ g³ównie aspektów uwagi – jej czujnoœci i przerzutnoœci oraz ró¿-nych aspektów kontroli poznawczej, w tym zdolnoœci ha-mowania i modyfikacji reakcji emocjonalnych. Niejedno-krotnie w badaniach dzieci chorych na astmê wskazuje siê równie¿ na niewielkie deficyty w zakresie funkcjonowania

144 Joanna Fryt pamiêci roboczej oraz na cechy zachowania podobne do

obserwowanych u dzieci z zespo³em ADHD (impulsyw-noœæ, dra¿liwoœæ i inne objawy s³abej samoregulacji). Naj-nowsze badania zespo³u Anneta [19] pozwalaj¹ wniosko-waæ, ¿e pomiar czujnoœci uwagi mo¿e byæ wystarczaj¹cym markerem funkcjonowania neuropsychologicznego dzieci chorych na astmê, a deficyty w zakresie uwagi mog¹ le¿eæ u pod³o¿a innych trudnoœci tych dzieci w zakresie uczenia siê czy kontroli zachowania.

Badania bior¹ce za przedmiot hipotezê o biologicznych podstawach zmian w funkcjonowaniu poznawczym pacjen-tów chorych na astmê, z wielu wzglêdów stanowi¹ swoiste wyzwanie badawcze. Podstawowym wymogiem realizacji takich badañ jest sformu³owanie teoretycznego modelu za-le¿noœci zmiennych neuropsychologicznych i behawioral-nych oraz precyzyjne kontrolowanie parametrów biome-dycznych. Podstaw¹ do formu³owania takich modeli s¹ osi¹gniêcia psychologii poznawczej w zakresie wyjaœniania zale¿noœci procesów poznawczo-emocjonalnych oraz wie-dza medyczna, w tym psychoneuroimmunologia. Dopiero rezultaty tak przeprowadzonych badañ pozwol¹ nie tylko na poznanie istniej¹cego „stanu rzeczy” w zakresie jakoœci funkcjonowania poznawczego dzieci chorych na astmê i jej znaczenia klinicznego, lecz pozwol¹ wpisaæ siê w szerszy, tworzony w³aœnie przez rozwijaj¹ce siê nauki neurokogni-tywne, model zale¿noœci przyczynowych pomiêdzy mecha-nizmami chorobowymi, procesami poznawczo-emocjonal-nymi a zachowaniem. Dyskusja nad takim modelem we wspó³czesnej psychologii ju¿ siê rozpoczê³a, a tworzenie projektów interdyscyplinarnych w kontekœcie rozwijaj¹-cych siê techniki medycznej i nauk o zachowaniu stwarza mo¿liwoœci rozwoju wiedzy psychologicznej w nowych kierunkach.

PIŒMIENNICTWO

1. Bender B, Belleau L, Fukuhara J, Mrazek D, Strunk R. Psycho-motor adaptation in children with severe chronic asthma. Pe-diatrics. 1987; 79 (5): 723–727. Rietveld S, Colland VT. The impact of severe asthma on schoolchildren. Journal of Asthma. 1999; 36 (5): 409–417.

2. Annett R, Bender B. Neuropsychological dysfunction in asthma-tic children. Neuropsychological Reviev. 1994; 4 (2): 91–115. 3. Bender B, Ikle D, DuHamel T, Tinkelman D.

Neuropsycholo-gical and behavioral changes in asthmatic children treated with beclomethasone dipropionate versus theophylline. Pediatrics. 1998; 101 (3): 355–360.

4. Virues-Ortega J, Buela-Casal G, Garrido E, Alcazar B. Neuro-psychological functioning associated with high-altitude expo-sure. Neuropsychology Reviev. 2004; 14 (4): 197–224. 5. Bass J, Corwin M, Gozal D, Moore C, Nishida H, Parker S,

Schonwald A, Wilker R, Stehle S, Kinane B. The effect of chro-nic or intermittent hypoxia on cognition in childhood: a reviev of the evidence. Pediatrics. 2004; 114 (3): 805–816.

6. Annett R, Aylward E, Lapidus J, Bender B, DuHamel T. Neuro-cognitive functioning in children with mild and moderate asthma in the Childhood Asthma Management Program. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 717–724.

7. Nelson H, Stricker W, Casale TB, Raff H, Fourre JA, Aron DC, Newman KB. A comparison of methods for assessing HPA axis activity in asthma patients with inhaled corticosteroids. J Clin Pharmacology. 2002; 42 (3): 319–326.

8. Bacharier L, Raissy H, Wilson L, McWilliams B, Strunk R, Kelly W. Long-term effect of budesonide on HPA axis function in children with mild to moderate asthma. Pediatrics. 2004; 113 (6): 1693–1699.

9. Eid N, Morton R, Olds B, Clark P, Sheikh S, Looney S. Decre-ased morning serum cortisol levels in children with asthma tre-ated with inhaled fluticasone propionate. Pediatrics. 2002; 109 (2): 217–221.

10. Taylor A, Laoprasert N. Adrenal suppression secondary to in-haled fluticasone propionate. Ann Allergy Asthma Immunology. 1999; 83: 68–70.

11. Buske-Kirschbaum A. Blunted cortisol response to psychosocial stress in asthmatic children: A general feature of atopic desease? Psychosomatic Medicine. 2003; 65: 806–810.

12. Annett R, Stansbury K, Kelly H, Strunk R. Association of HPA axis function with neuropsychological performance in children with mild/moderate asthma. Child Neuropsychology. 2005; 11 (4): 333–348.

13. Biederman J, Milberger S. Associations between childhood asthma and ADHD: issues of psychiatric comorbidity and fa-miliarity. J Am Academy Child Adoles Psychiatry. 1994; 33 (6): 842–848.

14. Brook U, Boaz M. Impulsivity among adolescents with ADHD and bronchial asthma. Indian J Pediatrics. 2005; 72: 939–942. 15. Klinnert M, McQuaid E, McCormick D, Adinoff A, Bryant N.

A multimethod assessment of behavioral and emotional adju-stement in children with asthma. J Pediatric Psychology. 2000; 25 (1): 35–46.

16. Lehrer P, Isenberg S. Asthma and emotion: A revive. J Asthma. 1993; 30: 5–21.

17. Mrazek D, Schuman W, Klinnert M. Early asthma onset: risk of emotional and behavioral difficulties. J Child Psychol Psy-chiatry. 1998; 39 (2): 247–254.

18. Annet D, Bender B, Gordon M. Relating children’s attentional capabilities to intelligence, memory, and academic achieve-ment: a test of construct specificity in children with asthma. Child Neuropsychology. 2007; 13 (1): 64–85.

Wp³ynê³o: 07.01.2008. Zrecenzowano: 05.02.2008. Przyjêto: 26.02.2008.