Leczenie nerwobólu neuropatycznego po półpaścu

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2006; 15 (1): 41–44 Praca pogl¹dowa

Review

Pó³pasiec (herpes zoster) jest ostr¹ chorob¹ zakaŸn¹, w przebiegu której dochodzi do zmian zapalnych, g³ównie w zwojach miêdzykrêgowych i/lub w zwojach nerwów czaszkowych, oraz charakterystycznej pêcherzykowej wy-sypki w obrêbie skóry unerwionej przez chorobowo zmie-niony nerw [1, 2, 3]. Zwykle zachorowanie jest reaktywacj¹ zaka¿enia wirusem ospy wietrznej i pó³paœca (varicella zo-ster), który po zaka¿eniu pierwotnym, najczêœciej w dzieciñ-stwie, prze¿y³ w stanie utajonym w zwojach nerwowych rdzenia krêgowego. Czêstoœæ wystêpowania pó³paœca wynosi 200/100000 rocznie (10–20% populacji), a zapadalnoœæ wzrasta z wiekiem z 2–3 na 1000 osób miêdzy 20 a 50 rokiem ¿ycia do 10 na 1000 u osób po 80 roku ¿ycia [2, 4, 5, 6, 7].

Pierwotny proces zapalny toczy siê w jednym, rzadziej w kilku zwojach miêdzykrêgowych, zwojach czuciowych nerwów czaszkowych, rogach tylnych, ga³¹zkach ³¹cz¹-cych, zwojach wspó³czulnych, dok¹d wirus dostaje siê dro-g¹ krwionoœn¹, a nastêpnie wzd³u¿ w³ókien nerwowych przenika do odpowiedniego dermatomu [2, 4, 8, 9]. Okres wylêgania wynosi 14–21 dni. Choroba rozpoczyna siê gor-szym samopoczuciem, bólami g³owy, czasem gard³a, go-r¹czk¹, która zwykle szybko spada w chwili pojawienia siê

charakterystycznej wysypki. Pierwszym charakterystycz-nym objawem, mog¹cym wyprzedzaæ pojawienie siê zmian skórnych, jest ból i przeczulica skóry unerwionej przez chorobowo zmieniony nerw. Pojawiaj¹ce siê wykwity pê-cherzykowe, zwykle nie przekraczaj¹ linii œrodkowej cia³a i dotycz¹ obszaru unerwienia jednego segmentu, umo¿li-wiaj¹c w³aœciw¹ diagnozê.

Pó³pasiec najczêœciej lokalizuje siê w obszarze derma-tomów piersiowych, szyjnych, nerwie trójdzielnym (z nie-bezpiecznym zajêciem rogówki), w obszarze segmentów lêdŸwiowych, rzadziej krzy¿owych lub w zwoju kolanka [10, 11, 12].W oko³o 2% przypadków dochodzi do uogól-nionej wysypki pêcherzykowej (zoster generalisatus). Ze wzglêdu na umiejscowienie, ciê¿szy przebieg kliniczny ma wspomniany powy¿ej pó³pasiec oczny i uszny [10].

Pó³pasiec oczny (zoster ophtalmicus) powstaje w wyni-ku zajêcia procesem zapalnym I ga³¹zki nerwu trójdziel-nego. Wykwity pêcherzykowe obejmuj¹ czo³o, skroñ, oko-licê nadoczodo³ow¹, powiekê i rogówkê, towarzysz¹ im szczególnie silne i uporczywe bóle.

Pó³pasiec uszny (zoster oticus) wystêpuje na skutek za-palenia zwoju kolankowego. Przebiega z silnymi bólami

Leczenie nerwobólu neuropatycznego po pó³paœcu

Treatment of postherpetic neuralgia

JAN KOCHANOWICZ1_{, KRZYSZTOF KUCZYÑSKI}2_{, BARBARA POLITYÑSKA}1

Z: 1. Kliniki Neurochirurgii Akademii Medycznej w Bia³ymstoku

2. Oddzia³u II Neurologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Bia³ymstoku

STRESZCZENIE

Cel. Omówienie mo¿liwoœci terapeutycznych neuralgii po przebytym pó³paœcu.

Pogl¹dy. Zespó³ bólowy po pó³paœcu jest czêstym, zw³aszcza u osób starszych, powik³aniem infekcji wirusem herpes zoster, który powo-duje uszkodzenia aksonów czuciowych obwodowych i oœrodkowych. Zapobieganie tego typu neuralgii nie przynosi spodziewanych efektów. Dlatego autorzy w oparciu o piœmiennictwo i doœwiadczenie kliniczne przedstawiaj¹ mo¿liwoœci terapii farmakologicznej i zabiegowej uzu-pe³nione o terapiê behawioraln¹. Omawiaj¹c poszczególne metody terapeutyczne zwracaj¹ uwagê na ich skutecznoœæ, dostêpnoœæ i dzia³ania niepo¿¹dane. Przedstawiaj¹ leki antydepresyjne, przeciwpadaczkowe, miejscowo i ogólnie stosowane anestetyki czy nawet opioidy.

Wnioski. Autorzy wnioskuj¹ konsekwentne i kompleksowe podejœcie do terapii, bo tylko takie leczenie mo¿e skutecznie z³agodziæ dolegliwoœci bólowe po pó³paœcu.

SUMMARY

Objectives. The aim of this paper is to discuss therapeutic interventions for the management of neuralgia following herpes zoster. Review. Pain syndrome is a common complication following herpes zoster infection, especially in the elderly, as the virus causes damage to both peripheral and central sensory axons. Attempts at the prevention of this type of neuralgia do not give the expected results. Hence, on the basis of the literature on this subject and their clinical experience, the authors present different therapeutic interventions covering pharmacological treatment and other clinical procedures, supported by behaviour therapy. In discussing the various options, they examine the efficacy of different treatments, their availability and the occurrence of undesirable side-effects. The authors consider anti-depressant and anti-epileptic medication, local and general anaesthetics and the use of opioids.

Conclusion. They conclude that only a systematic and multi-faceted approach to treatment is likely to be successful in managing pain following herpes zoster infections.

S³owa kluczowe: pó³pasiec / neuralgia po pó³paœcu / ból przewlek³y / farmakoterapia / terapia behawioralna Key words: herpes zoster / postherpetic neuralgia / chronic pain / pharmacotherapy / behavioural therapy

42 Jan Kochanowicz, Krzysztof Kuczyñski, Barbara Polityñska ucha, wysypk¹ pêcherzykow¹ obejmuj¹c¹ ma³¿owinê uszn¹,

rzadziej przewód s³uchowy zewnêtrzny i b³onê bêbenkow¹. Wspó³istnienie pora¿enia lub niedow³adu nerwu twarzo-wego z zawrotami g³owy i g³uchot¹ okreœlane jest jako zespó³ Ramsay-Hunta [13, 14, 15].

BÓL W PÓ£PAŒCU

U wiêkszoœci pacjentów pó³paœcowi towarzyszy inten-sywny ból, na opisanie którego pacjenci u¿ywaj¹ kilkudzie-siêciu okreœleñ. Najczêstsze mówi¹ o bólu „rozrywaj¹cym, piek¹cym, pal¹cym, g³êboko bolesnym, jak pora¿enie pr¹dem”. Dolegliwoœciom bólowym towarzysz¹ czêsto za-burzenia czucia w zakresie zajêtych dermatomów, w tym hiperpatia oraz allodynia [12]. Chocia¿ ból zwi¹zany z pó³-paœcem ma tendencje do ustêpowania w miarê up³ywu czasu, to w pewnym procencie przypadków (10–15%) utrzymuje siê on pomimo ust¹pienia widocznych zmian skórnych, przybieraj¹c postaæ przewlek³ego bólu neuro-patycznego, upoœledzaj¹cego w znacznym stopniu spraw-noœæ i funkcjonowanie pacjenta [4, 12].

Ból jest wa¿nym odczuciem o znaczeniu fizjologicznym, kiedy jednak przechodzi w fazê przewlek³¹, jego pocz¹tko-wa funkcja jako sygna³u alarmowego zmienia siê i odt¹d ból mo¿e byæ uwa¿any za patologiczny. Ból przewlek³y rozwija siê w reakcji na uszkodzenie tkanek i w³ókien nerwowych. W przypadku sta³ego pobudzania w³ókien nocyceptywnych dochodzi po pewnym czasie do obni¿enia progu pobudzenia i wówczas normalnie nieszkodliwe bodŸce wywo³uj¹ uczu-cie bólu (allodynia). Nasilone odczuwanie bólu w nastêp-stwie bodŸców bólowych nazywa siê hiperalgezj¹ [2, 16].

¯eby dobrze leczyæ dolegliwoœci bólowe, konieczne jest ustalenie z chorym sposobu okreœlania natê¿enia bólu. Po-wszechnie stosuje siê skalê wzrokowo-analogow¹ (visual analogue scale – VAS). Ma ona postaæ odcinka d³ugoœci 10 cm, gdzie 0 oznacza ca³kowity brak bólu, a 10 – najsil-niejszy ból, jaki chory mo¿e sobie wyobraziæ. Pacjent wy-znacza punkt odpowiadaj¹cy natê¿eniu odczuwanego bólu. Bóle w granicach 1–3 okreœlane s¹ jako s³abe, 4–6 – umiar-kowane, 7–10 – bardzo silne. Skala ta pozwala w czasie wizyty kontrolnej oceniæ skutecznoœæ leczenia. Mo¿na te¿ u¿yæ skali s³ownej (verbal rating scale – VRS), np. skali Likerta: brak bólu, ból s³aby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia [17, 18].

Nerwoból po pó³paœcu (postherpetic neuralgia – PHN) najczêœciej definiowany jest jako ból w miejscu zajêtym przez pó³pasiec, wystêpuj¹cy co najmniej 3 miesi¹ce po wygojeniu siê pó³paœcowych zmian skórnych, mog¹cy utrzymywaæ siê przez wiele lat [3]. Algorytm leczenia bólu neuropatycznego po przebytym pó³paœcu obejmuje lecze-nie specyficzne dla choroby podstawowej oraz leczelecze-nie objawowe – miejscowe (regionalne) i ogólnoustrojowe (systemowe) [19].

LECZENIE MIEJSCOWE

Jedn¹ z metod leczenia miejscowego jest smarowanie obszaru przewlek³ego bólu, odczuwanego pod skór¹, kap-saicyn¹ (Capzasin-P, Zostrix), która powoduje

uwolnie-nie substancji P z nocyceptorów polimodalnych w³ókien C, a stosowana regularnie mo¿e spowodowaæ jej ca³kowite wyczerpanie, zmniejszaj¹c neurotransmisjê bólu [20, 21]. Inn¹ mo¿liwoœci¹ jest zastosowanie kremu z anestetykiem (Cetacaine) [20].

W wybranych przypadkach korzystne mo¿e byæ zasto-sowanie regionalnego znieczulenia, np. blokady nerwów wspó³czulnych, u¿ycie pomp nadtwardówkowych lub dokana³owych. Seria blokad nerwów wspó³czulnych mo¿e przerwaæ b³êdne ko³o bólu podtrzymywanego wspó³czul-nie. Blokada nerwów miêdzy¿ebrowych pozwala zmniej-szyæ nerwobóle w dermatomach piersiowych [2, 22, 23]. Czasami pomocne mo¿e byæ zastosowanie stymulacji, np. przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów, aku-punktury, stymulacji rdzenia krêgowego, masa¿u. Niekiedy jednak metody te mog¹ nasilaæ ból; wówczas skuteczna mo¿e byæ stymulacja przyleg³ych, niebolesnych dermato-mów [2, 22, 24].

Uszkodzenie okolicy wejœcia tylnych korzeni rdzenio-wych, b¹dŸ przeciêcie samych korzeni, przerywa ci¹g³oœæ w³ókien przenosz¹cych czucie bólu. W ten sposób istotnie redukuje siê ból w obrêbie jednego lub kilku segmentów czy dermatomów [2, 22, 25]. Chordotomia boczna przery-wa drogê rdzeniowo-wzgórzow¹, znosz¹c przewodzenie czucia bólu z przeciwnej strony cia³a, poni¿ej miejsca uszkodzenia [12, 25].

Leczenie miejscowe i regionalne zwykle nie wystarcza do zupe³nego opanowania bólu.

LECZENIE OGÓLNOUSTROJOWE

Podstawê leczenia ogólnoustrojowego stanowi farmako-terapia, korzystnie wspomagana przez terapiê behawioraln¹. Obecnie standardowe leczenie PHN polega na stosowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (amitryptylina, dezypramina, klomipramina) w monoterapii lub w po³¹cze-niu z innymi lekami. Ich dzia³anie polega prawdopodobnie na zwiêkszeniu impulsacji w drodze zstêpuj¹cej, hamuj¹-cej transmisjê bólu dziêki przeciwdzia³aniu wychwytowi zwrotnemu serotoniny i noradrenaliny. Maj¹ one ponadto korzystny wp³yw na sen oraz stabilizuj¹ nastrój. G³ówn¹ przeszkod¹ w ich stosowaniu s¹ dzia³ania niepo¿¹dane ograniczaj¹ce ordynowanie wiêkszych dawek (suchoœæ w ustach, zatrzymanie moczu, nadmierne uspokojenie, nie-dociœnienie ortostatyczne, zaburzenia rytmu serca, zapar-cia). Dlatego problematyczne jest ich stosowanie w grupie pacjentów w wieku ponad 60 lat, u których najczêœciej wystêpuje nerwoból po pó³paœcu. W badaniach klinicznych tylko u po³owy pacjentów, leczonych trójcyklicznymi le-kami przeciwdepresyjnymi, stwierdzono zmniejszenie bólu przy braku istotnych dzia³añ niepo¿¹danych [26, 27, 28].

Spoœród leków przeciwdrgawkowych aktualnie najczêœ-ciej siêga siê po karbamazepinê. Jednak¿e jej skutecznoœæ jest umiarkowana i nie do koñca potwierdzona w badaniach klinicznych. Mimo to lek ten pozostaje lekiem pierwszego rzutu w terapii PHN. Doniesienia niektórych badaczy wska-zuj¹ na potencjalne korzyœci w leczeniu PHN, wynikaj¹ce ze stosowania pochodnej karbamazepiny – oksykarbama-zepiny [29]. Inne leki przeciwpadaczkowe: lamotrygina, pochodne kwasu walproinowego czy fenytoina wykazuj¹

43 Leczenie nerwobólu neuropatycznego po pó³paœcu

pewn¹ skutecznoœæ w neuralgii po pó³paœcu. Wynika to jed-nak z obserwacji klinicznych, a nie z du¿ych randomizowa-nych badañ kliniczrandomizowa-nych [4].

W chwili obecnej z leków przeciwpadaczkowych jedy-nie gabapentyna przesz³a wszystkie fazy badania kliniczne-go i zosta³a w Stanach Zjednoczonych zarejestrowana do leczenia neuralgii po pó³paœcu. Jest ona strukturalnym ana-logiem kwasu gamma-hydroksymas³owego (GABA). Lek ten ma w³aœciwoœci lipofilne i przenika przez barierê krew--mózg. W wielooœrodkowym badaniu klinicznym wyka-zano niewielk¹ iloœæ dzia³añ niepo¿¹danych, stosunkowo rzadkie interakcje przy wysokiej skutecznoœci gabapentyny w neuralgii po przebytym pó³paœcu. Istniej¹ opracowa-nia wskazuj¹ce na zmniejszanie siê bólu neuropatycznego w trakcie stosowania gabapentyny, co pozwala³o na zmniej-szenie dawek lub odstawienie innych leków przeciwbólo-wych [30, 31, 32, 33].

W leczeniu PHN stosuje siê tak¿e leki z innych grup. Opioidy zmniejszaj¹ ból poprzez pobudzanie grupy swoi-stych receptorów znajduj¹cych siê w oœrodkowym i obwo-dowym uk³adzie nerwowym. Chlorowodorek metadonu ma pewne w³aœciwoœci antagonisty receptora N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), dziêki czemu mo¿e byæ bardziej skuteczny ni¿ inne opioidy w walce z bólem neuropatycz-nym. Podobnie dzia³a dekstrometorfan [27, 33].

Inn¹ metod¹ jest zastosowanie chlorowodorku trama-dolu, maj¹cego cechy opioidu i inhibitora zwrotnego wy-chwytu serotoniny [34].

Klonazepam, pochodna benzodwuazepiny, jest skutecz-ny w bólach nocskutecz-nych, zaœ kortykosterydy poza dzia³aniem przeciwzapalnym maj¹ tak¿e dzia³anie stabilizuj¹ce b³ony komórkowe neuronów [11, 26].

W badaniach klinicznych pewne nadzieje na skuteczn¹ terapiê PHN wi¹zane s¹ z pregabalin¹, która oprócz reduk-cji dolegliwoœci bólowych wydaje siê niwelowaæ zaburze-nia snu i poprawiaæ jakoœæ ¿ycia, ocezaburze-nian¹ za pomoc¹ kwe-stionariusza SF-36 [35].

Istotnym uzupe³nieniem leczenia farmakologicznego jest terapia behawioralna, wspierana technik¹ relaksacji, która zmniejsza pobudliwoœæ autonomicznego uk³adu nerwo-wego oraz czêstoœæ wy³adowañ neuronów. Techniki takie jak: biologiczne sprzê¿enie zwrotne (biofeedback), hipno-za, techniki medytacyjne, progresywna relaksacja miêœni, sterowane wyobra¿anie, u³atwiaj¹ osi¹gniêcie stanu uspo-kojenia i zmniejszaj¹ odczuwanie bodŸców nocyceptyw-nych [2, 3, 11, 13, 18].

PODSUMOWANIE

Leczenie bólu neuropatycznego po przebytym pó³paœcu jest wyzwaniem trudnym i wymaga czêsto postêpowania kompleksowego, polegaj¹cego na jednoczesnym stosowaniu leków o ró¿nym mechanizmie i polu dzia³ania w skojarzeniu z terapi¹ psychologiczn¹. W niektórych opornych przypad-kach walki z bólem trzeba siêgn¹æ po metody chirurgiczne. PIŒMIENNICTWO

1. Benneth GJ. Hypotheses on the pathogenesis of herpes zoster-associated pain. Ann Neurol 1994; 35 (supl): S38–41.

2. Kost RG, Strauss SE. Postherpetic neuralgia-pathogenesis, treatment and prevention. N Engl J Med 1996; 335: 32–42. 3. Fox R, Galetta S. Acute, chronic end recurrent varicella zoster

virus neuropathy without zoster rash. Neurology 2001; 57: 351–4.

4. Argoff CE, Katz N, Backonja M. Treatment of postherpetic neuralgia: a review of therapeutic options. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 396–411.

5. Opstelten W, Mauritz JW, Wit NJ, Wijck WJM, Stalman WAB, Essen GA. Herpes Zoster and postherpetic neuralgia: incidence and risk indicators using a general practice research database. Fam Pract 2002; 19: 471–5.

6. Beth FJ, Johnson RW, Griffin DRJ, Dworkin RH. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Neuro-logy 2004; 62: 1545–51.

7. Johnson RW. Herpes zoster in the immunocompetent patient: management of post-herpetic neuralgia. Herpes 2003; 10: 38–45. 8. Dworkin RH, Schmader KE. Treatment and prevention of

post-herpetic neuralgia. Clin Infect Dis 2003; 36: 877–82.

9. Max MB. Treatment of postherpetic neuralgia: antidepressants. Ann Neurol 1994; 35 (supl): S50–3.

10. Rowbotham M, Petersen K. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain 2001; 93: 1–5.

11. Cunnigham A, Dworkin R. The management of postherpetic neuralgia. BMJ 2000; 321: 778–9.

12. Dworkin R, Portenoy R. Proposed classification of herpes zoster pain. Lancet 1994; 343: 19–48.

13. Lazaro C, Caseras X. Postherpetic neuralgia: a descriptive ana-lysis of patients seen in pain clinics. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 315–20.

14. Johnson R, Dworkin R. Treatment of herpes zoster and post-herpetic neuralgia. BMJ 2003; 326: 748–50.

15. Fota-Markowska HZ, Rolla-Szczepanska R, Modrzewska R, Kiciak SG. Ramsay Hunt syndrome – a case study. Wiad Lek 2003; 56: 375–7.

16. Hui F, Cheng A. Integrative approach to the treatment of post-herpetic neuralgia: a case series. Altern Rev Med 1999; 4: 429–35. 17. Kanazi GE, Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of

posther-petic neuralgia: an update. Drugs 2000; 59: 1113–26. 18. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments

of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999; 83: 389–400.

19. Bowsher D. Postherpetic neuralgia and its treatment: a retro-spective survey of 191 patients. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 290–9.

20. Rowbotham MC, Davies PS. Topical lidocaine gel relieves postherpetic neuralgia. Ann Neurol 1995; 37: 246–53. 21. Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in

the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs 2004; 64: 937–47. 22. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain 2000; 87: 121–9.

23. Opstelten W, Wijck AJM, Stolker RJ. Interventions to prevent postherpetic neuralgia: cutaneous and percutaneous techniques. Pain 2004; 107: 202–6.

24. Johson MD, Burchiel KJ. Peripheral stimulation for treat-ment of trigeminal postherpetic neuralgia and trigeminal post-traumatic neuropatic pain: a pilot study. Neurosurgery 2004; 55: 135–42.

25. Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, Kimura F, Muraoka M, Yodono M, Asai M, Matsuki A. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2000; 343: 1514–9.

26. Max MB, Schafer SC, Culnane M. Amitryptyline, but not lora-zepam, relieves postherpetic neuralgia. Neurology 1998; 39: 1427–32.

27. Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, Clark MR, Travison TG, Sabeen S, Royall RM, Max MB. Opioids versus

44 Jan Kochanowicz, Krzysztof Kuczyñski, Barbara Polityñska antidepressants in postherpetic neuralgia: a randomized,

place-bo-controlled trial. Neurology 2002; 59: 1015–21.

28. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C, Ali H. Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia. Neu-rology 2004; 63: 959–65.

29. Criscuolo S, Auletta C, Lippi S, Brogi F, Brogi A. Oxcarbazepine monotherapy in postherpetic neuralgia unresponsive to carbama-zepine and gabapentin. Acta Neurol Scand 2005; 111: 229–32. 30. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Mil-ler L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280 (21): 1837–42. 31. Rice ASC, Maton S. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a

randomised, double blind, placebo controlled study. Pain 2001; 94: 215–24.

32. Stacey B, Glanzman R. Use of gabapentin in postherpetic neu-ralgia: results of two randomized, placebo controlled studies. Clin Ther 2003; 25: 2597–608.

33. Berger A, Dukes E, McCarberg B, Liss M, Oster G. Change in opioid use after the initiation of gabapentin therapy in patients with postherpetic neuralgia. Clin Ther 2003; 25: 2809–21. 34. Boureau F, Legallicier P. Tramadol in postherpetic neuralgia: a

randomized, double-blind, placebo control trial. Pain 2003; 104: 323–31.

35. Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vincent E, Maisonobe P, Versavel M. Pregabalin reduces pain and impro-ves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain 2004; 109: 26–35.

Adres: Dr Jan Kochanowicz, Klinika Neurochirurgii Akademii Medycznej,