EPIDEMIOLOGIA I WRAŻLIWOŚĆ GRONKOWCÓW
KOAGULAZO--UJEMNYCH IZOLOWANYCH Z ZAKAŻEŃ KRWI W WYBRANYCH
ODDZIAŁACH DOLNOŚLĄSKIEGO SZPITALA IM. T. MARCINIAKA
– CENTRUM MEDYCYNY RATUNKOWEJ WE WROCŁAWIU
EPIDEMIOLOGY AND SENSITIVITY OF COAGULASE-NEGATIVE STAPHYLOCOCCI ISOLATED FROM BLOOD
INFECTIONS IN SELECTED WARDS OF THE MARCINIAK HOSPITAL – CENTRE OF EMERGENCY MEDICINE
IN WROCLAW
STRESZCZENIE: Gronkowce koagulazo-ujemne (ang. coagulase-negative staphylococci – CNS) stanowią naturalną mikroflorę organizmu człowieka. Coraz więcej wiadomo o udzia-le gatunków CNS, takich jak: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphy-lococcus hominis oraz StaphyStaphy-lococcus warneri w różnych zakażeniach u osób z zaburzeniami funkcjonowania układu odpornościowego, po implantacji wszczepów, zabiegach chirurgicz-nych i leczeniu immunosupresyjnym. W okresie roku w czterech oddziałach wrocławskiego Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej wykonano 2130 posiewów krwi, z czego 21,9% było dodatnich. Wśród posiewów dodatnich CNS stanowiły 50% izolatów, z czego dominującym był gatunek S. epidermidis. W pracy omó-wiono częstość występowania gronkowców koagulazo-ujemnych oraz wrażliwość tych szcze-pów na epidemiologicznie ważne antybiotyki i chemioterapeutyki. Szczególną uwagę zwraca fakt znacznej lekooporności CNS.
SŁOWA KLUCZOWE: gronkowce koagulazo-ujemne, lekooporność, zakażenia krwi
ABSTRACT: Coagulase-negative staphylococci (CNS) are the natural microflora of the human body. We know more and more about the contribution of the CNS species such as Staphylococ-cus epidermidis, StaphylococStaphylococ-cus haemolytiStaphylococ-cus, StaphylococStaphylococ-cus hominis, StaphylococStaphylococ-cus warneri in various infections in people with impaired immune system function, after implantation of implants, surgeries and immunosuppressive treatment. In one year, 2130 blood cultures were obtained in four wards of the Marciniak Hospital – Centre of Emergency Medicine in Wroclaw. 21.9% of them were positive. Among the positive ones, the CNS comprised 50% of the isola-tes, of which S. epidermidis was the prevalent species. This paper discusses the incidence of the CNS and the sensitivity of those strains to the epidemiologically important antibiotics and che-motherapeutics. Particular attention has been paid to the fact of significant drug resistance. KEY WORDS: blood infections, coagulase-negative staphylococci, drug resistance
1 Laboratorium Mikrobiologii Diagnostyka Sp. z o.o. Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu
2 Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} MARZENNA BARTOSZEWICZ Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 211a, 50-556 Wrocław, Tel.: (71) 784 05 10, e-mail: marzenna.bartoszewicz@umed.wroc.pl Wpłynęło: 30.09.2015 Zaakceptowano: 14.10.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015057
WSTĘP
Gronkowce koagulazo-ujemne (ang. coagulase-negative staphylococci – CNS) stanowią naturalną mikroflorę orga-nizmu człowieka. Bakterie te występują najczęściej na skó-rze oraz na błonach śluzowych dróg oddechowych i pna skó-rze- prze-wodu pokarmowego [1]. Poza organizmem CNS są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Ich obecność stwierdza się
między innymi w: powietrzu, kurzu, glebie, wodzie i ście-kach [2]. W przeciwieństwie do gronkowca złocistego (Sta-phylococcus aureus), CNS przez dziesięciolecia były uważane za drobnoustroje umiarkowanie bądź zupełnie niepatogen-ne, a wyizolowanie ich z materiału klinicznego traktowano jako wynik zanieczyszczenia [1, 3–6]. Coraz więcej wiado-mo jest o udziale gatunków gronkowców koagulazo-ujem-nych, takich jak: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
haemolyticus, Staphylococcus hominis i Staphylococcus war-neri w różnych zakażeniach u osób z zaburzeniami funk-cjonowania układu odpornościowego, po implantacji wsz-czepów, po zabiegach chirurgicznych i leczeniu immunosu-presyjnym [7]. Mikroorganizmy te są istotnym czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych u hospitalizowanych pa-cjentów z chorobami przebiegającymi ze znacznym obni-żeniem odporności, a także infekcji, do których dochodzi w wyniku powszechnego stosowania w lecznictwie inwazyj-nych technik terapeutyczinwazyj-nych i diagnostyczinwazyj-nych, tj. wpro-wadzania na stałe lub czasowo ciała obcego (cewniki na-czyniowe, cewniki moczowe, protezy, implanty, sztuczne zastawki serca itp.). Zakażenia tego rodzaju są powszech-ne na oddziałach intensywpowszech-nej terapii (OIT), hematologicz-nych, noworodkowych i ortopedycznych [8]. Obecnie fakt, że CNS mogą powodować poważne zachorowania ludzi, nie budzi już wątpliwości [9].
Staphylococcus epidermidis to najczęściej izolowany ga-tunek bakterii z powierzchni ciała człowieka. Kolonizuje zwykle skórę w okolicy pach, skórę głowy oraz przedsionek nosa [9]. Jest trzecim co do częstości izolowania czynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych, wynikających z co-raz powszechniejszego stosowania w lecznictwie różnego sprzętu medycznego, który może stanowić wektor przeno-szenia się tego mikroorganizmu [8]. Istotną przyczyną pro-blemów związanych z przebiegiem infekcji z udziałem tych-że właśnie gronkowców motych-że być taktych-że narastanie zjawiska antybiotykooporności wśród klinicznych izolatów tego ga-tunku [10].
CHARAKTERYSTYKA SZPITALA
W Dolnośląskim Szpitalu Specjalistycznym im. T. Mar-ciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu funkcjonuje 20 oddziałów (łącznie 592 łóżek), specjalistycz-na przychodnia przyszpitalspecjalistycz-na oraz działy diagnostyczne. Wśród oddziałów znajdują się oddziały zabiegowe, tj.: chi-rurgii ogólnej, chichi-rurgii dziecięcej, chichi-rurgii urazowo-or-topedycznej, chirurgii plastycznej, neurochirurgii oraz od-działy zachowawczej, tj.: kardiologiczny, neurologiczny z pododdziałem udarowym, anestezjologii i intensywnej te-rapii (OAiIT), chorób wewnętrznych, neurologii dziecięcej, neurologii z pododdziałem udarowym, rehabilitacji, reuma-tologii i chorób wewnętrznych, toksykologiczny, urologii i onkologii urologicznej oraz szpitalny oddział ratunkowy.
MATERIAŁ I METODY
W Laboratorium Mikrobiologii Diagnostyka Sp. z o.o. w Szpitalu im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ra-tunkowej we Wrocławiu do posiewów krwi stosowane były równolegle dwa rodzaje butelek hodowlanych w systemie
Bact/Alert: FA (do namnażania drobnoustrojów tlenowych i względnie beztlenowych) oraz FN (do namnażania drob-noustrojów bezwzględnie beztlenowych). Od każdego pa-cjenta pobierano 10–15 ml krwi, a do każdej butelki wpro-wadzano minimum 5 ml. Butelki były umieszczane w apa-racie Bact/Alert i inkubowane 5 dni. W przypadku posiewu dodatniego, materiał był wysiewany na płytki z podłożem: Columbia agar z krwią baranią, agar czekoladowy, MacCon-key agar, Chapman agar. Hodowle z butelek tlenowych były dodatkowo posiewane na podłoże Sabouraud agar.
Identyfikacja szczepów odbywała się zgodnie z obowią-zującymi procedurami Laboratorium Mikrobiologii Dia-gnostyka Sp. z o.o. przy użyciu kart ID GP (bioMérieux). Z butelek z dodatnich hodowli wykonywane były również rozmazy barwione metodą Grama, umożliwiające określe-nie rodzaju bakterii.
Oznaczanie wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeu-tyki przeprowadzano z użyciem kart AST (bioMérieux), metodą Etest® oraz metodą krążkowo-dyfuzyjną. Interpre-tacja fenotypów oporności na poszczególne preparaty od-bywała się zgodnie z obowiązującymi zaleceniami EUCAST (ang. European Committee on Antimicrobial Susceptibili-ty Testing) oraz Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Le-kowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD).
W celu ustalenia częstości udziału gronkowców koagu-lazo-ujemnych w etologii zakażeń łożyska naczyniowego przeprowadzono analizę retrospektywną w następujących oddziałach szpitala:
t Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii I; t Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii II; t Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem
Intensyw-nej Terapii KardiologiczIntensyw-nej (ITK);
t Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym.
WYNIKI
W okresie od 1 lipca 2014 do 30 czerwca 2015 roku łącz-nie w czterech badanych oddziałach szpitala wykonano 2130 posiewów krwi. Dodatnich posiewów krwi było 468 (21,9%), natomiast ujemnych – 1662 (78,1%). Była to naj-bardziej znacząca i reprezentatywna liczba wykonanych siewów krwi. W Tabelach 1–4 przedstawiono rozkład po-siewów dodatnich i ujemnych w poszczególnych oddziałach szpitalnych.
Wśród dodatnich posiewów krwi w przedstawionych oddziałach największą liczbę izolatów stanowiły gronkow-ce koagulazo-ujemne, a następnie: pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, pałeczki Gram-ujemne niefer-mentujące oraz pojedyncze szczepy bakterii beztlenowych z rodzaju Propionibacterium acnes oraz Bacteroides fragilis.
W przypadku gronkowców koagulazo-ujemnych uwzględ-niano szczepy izolowane kilkakrotnie z próbek krwi od jednego
pacjenta lub szczepy izolowane z krwi i z końcówki cewnika wkłucia centralnego o identycznym profilu lekowrażliwości, pochodzące od danego pacjenta.
W Tabelach 1 i 5 przedstawiono rozkład dodatnich siewów krwi w OAiIT I. Wśród nich 25 z 70 dodatnich po-siewów stanowiły izolaty CNS, czyli 35,65% następujących gatunków: S. epidermidis – 22,85% (16 izolatów), S. haemo-lyticus – 7,1% (5 izolatów) oraz S. hominis – 5,7% (4 izola-ty). Najwięcej, bo 16 izolatów, stanowił gatunek S. epidermi-dis, który pochodził z różnych uwzględnionych kombinacji wzrostu, tj. wzrostu w butelce tlenowej i beztlenowej, tylko tlenowej lub tylko beztlenowej.
W Tabeli 2 oraz w Tabeli 5 zaprezentowano rozkład do-datnich posiewów w OAiIT II, wśród których 67 z 88 dodat-nich stanowiły izolaty CNS (76,1%). We wszystkich kombi-nacjach wzrost dla S. epidermidis obserwowano w 62,5% (55 izolatów), dla S. haemoliticus – 7,9% (7 izolatów), dla S. ho-minis – 4,5% (4 izolaty), natomiast dla S. capitis – 1,1% (je-den izolat).
W Tabelach 3 i 5 przedstawiono rozkład dodatnich posiewów w Oddziale Kardiologicznym z Pododdzia-łem ITK, wśród których 35 ze 117 stanowiły izolaty CNS (29,9%). W uwzględnionych kombinacjach posiewów krwi
izolowano dwa gatunki, tj. S. epidermidis stanowiący 14,5% (17 izolatów) dodatnich posiewów oraz S. haemolyticus sta-nowiący 15,4% dodatnich posiewów krwi (18 izolatów).
W Tabelach 4 i 5 przedstawiono rozkład dodatnich po-siewów krwi w Oddziale Neurologii z Pododdziałem Uda-rowym. 107 ze 193 dodatnich posiewów stanowiły izolaty CNS (55,4%). Największy udział w zakażeniach krwi wywo-łanych przez gronkowce koagulazo-ujemne na tym oddzia-le miał S. epidermidis – 26,9% (52 izolaty), następnie: S. ha-emolyticus – 23,3% (45 izolatów), S. hominis – 3,6% (7 izola-tów), S. intermedius – 1,5% (3 izolaty) oraz S. warneri – 0,5% (jeden izolat).
W Tabeli 6 zaprezentowano częstość izolacji poszczegól-nych gatunków CNS wyosobnioposzczegól-nych z próbek krwi od pa-cjentów leczonych w czterech oddziałach szpitala, uwzględ-nionych w analizie w okresie od lipca 2014 do czerwca 2015 roku.
W łącznej grupie CNS (N=233) dominował gatunek S. epidermidis – w 59,6% (N=139). S. haemolyticus stanowił 32,1% (N=75) wszystkich szczepów, a S. hominis tylko 6,4% (N=150). Szczepy następujących gatunków: S. capitis, S. in-termedium i S. warneri stanowiły znikomy odsetek łącznej grupy szczepów, tj. 1,7% (N=4).
Badanie Wszystkie Dodatnie Ujemne
Krew – posiew tlenowy 183 44 139 Krew – posiew beztlenowy 183 44 137
Razem 262 88 276
Tabela 2. Liczba i rozkład dodatnich posiewów krwi w OAiIT II.
Badanie Wszystkie Dodatnie Ujemne
Krew – posiew tlenowy 374 58 316 Krew – posiew beztlenowy 370 59 311
Razem 744 117 627
Tabela 3. Liczba i rozkład dodatnich posiewów krwi w Oddziale Kardiolo-gicznym z Pododdziałem ITK.
Badanie Wszystkie Dodatnie Ujemne
Krew – posiew tlenowy 380 93 287 Krew – posiew beztlenowy 380 100 280
Razem 760 193 567
Tabela 4. Liczba i rozkład dodatnich posiewów krwi w Oddziale Neurolo-gii z Pododdziałem Udarowym.
Badanie Wszystkie Dodatnie Ujemne
Krew – posiew tlenowy 131 34 97 Krew – posiew beztlenowy 131 36 95
Razem 262 70 192
Tabela 1. Liczba i rozkład dodatnich posiewów krwi w OAiIT I.
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii II Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem ITK Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym Dodatnie posiewy N=70 N=88 N=117 N=193 Szczep n % n % n % n % S. epidermidis 16 22,85 55 62,5 17 14,5 52 26,9 S. haemolyticus 5 7,1 7 7,9 18 15,4 45 23,3 S. hominis 4 5,7 4 4,5 0 0,0 7 3,6 S. capitis 0 0,0 1 1,1 0 0,0 0 0,0 S. intermedius 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 1,5 S. warneri 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,5 Ogółem 25 35,65 67 76,1 35 29,9 107 55,8
Tabela 5. Częstość izolacji CNS poszczególnych gatunków z krwi w oddziałach Szpitala im. T. Marciniaka we Wrocławiu.
W Tabeli 6 przedstawiono również wyniki oznaczenia lekowrażliwości z ilustracją odsetka szczepów opornych na oznaczane antybiotyki i chemioterapeutyki. Analiza le-kowrażliwości ogółu izolowanych w okresie roku szczepów CNS wykazała obecność 69% szczepów gronkowców mety-cylinoopornych.
Wysoki odsetek oporności został odnotowany również dla następujących antybiotyków oraz chemioterapeutyków: erytromycyna – 78%, klindamycyna – 62%, cyprofloksa-cyna – 56%. Oporność na pozostałe antybiotyki oraz che-mioterapeutyki objęte analizą, tj.: gentamycynę, amikacy-nę, tetracykliamikacy-nę, lewofloksacyamikacy-nę, sulfametoksazol/trime-toprim, nie przekroczyła odsetka połowy badanych szcze-pów i wahała się od 25% do 46%. Wśród ogólnej liczby CNS nie stwierdzono oporności na wankomycynę oraz linezolid, a odsetek szczepów opornych na teikoplaninę wyniósł 7% (17 z 233 izolatów).
Z porównania lekowrażliwości poszczególnych gatun-ków gronkowców wynika, że poziom oporności na mety-cylinę jest wysoki we wszystkich przypadkach, aczkolwiek porównanie oporności szczepów dwóch dominujących ga-tunków – S. epidermidis (68%) i S. haemolyticus (75%)
– z opornością gatunków rzadko izolowanych może być nie-obiektywne, ponieważ liczba tychże izolatów jest znacząco niska (4 izolaty z 233).
OMÓWIENIE I WNIOSKI
Gronkowce koagulazo-ujemne to częsty czynnik etiolo-giczny zakażeń występujących u chorych w OIT, oddzia-łach intensywnej opieki medycznej (OIOM), oddziaoddzia-łach urazowo-ortopedycznych, hematologicznych czy w neu-rochirurgii [11–15]. Według danych dotyczących infek-cji w szpitalnych oddziałach intensywnej terapii w Polsce, bakterie Gram-dodatnie są przyczyną 43% zakażeń, z cze-go 58% jest wywoływanych przez CNS, głównie przez S. epi-dermidis [11].
Z raportu Narodowego Programu Ochrony Antybio-tyków (NPOA), dotyczącego danych zebranych w latach 2008–2010 w zakresie zagadnienia ,,Analiza bakteriemii szpitalnych i pozaszpitalnych”, wynika, iż gronkowce ko-agulazo-ujemne są czynnikiem etologicznym 21% bakterie-mii szpitalnych (906 przypadków zakażeń), z czego 24,1%
Antybiotyki Odsetek (%) szczepów opornych
Szczepy bakteryjne S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. capitis S. intermedius S. warneri Ogółem N N=139 N=75 N=15 N=4 N=233 % 59,6% 32,1% 6,5% 1,7% 100% Metycylina n % 94 68 56 75 7 46 4 100 161 69 Erytromycyna n % 104 75 62 83 13 87 3 75 182 78 Klindamycyna n % 81 58 54 72 8 54 3 75 146 62 Gentamycyna n % 58 42 35 50 8 54 3 75 104 45 Amikacyna n % 60 44 37 50 8 54 3 75 108 46 Tetracyklina n % 30 21 25 33 5 33 3 75 63 27 Cyprofloksacyna n % 70 50 49 65 10 67 3 75 132 56 Lewofloksacyna n % 33 23 20 27 3 20 1 25 57 25 Wankomycyna n % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Teikoplanina n % 15 11 2 3 0 0 0 0 17 7 Linezolid n % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sulfametoksazol/ trimetoprim n % 35 25 22 32 7 46 3 75 67 29
Tabela 6. Oporność na antybiotyki i chemioterapeutyki szczepów koagulazo-ujemnych Staphylococcus spp.
infekcji było stwierdzonych w OIT (294 przypadki zakażeń). Drobnoustroje te, jak wynika również ze sprawozdania NPOA, stanowiły w Polsce czynnik etiologiczny w mniej-szym odsetku szpitalnych zakażeń krwi, w porównaniu z danymi amerykańskimi. Z danych amerykańskich – obej-mujących analizę 49 szpitali i 24 tysięcy zakażeń krwi – wy-nika, iż CNS stanowiły 31% izolatów pochodzących z tych-że infekcji, czyli o 10% więcej niż w badaniach polskich [16]. Z danych przedstawionych w niniejszej pracy wynika, że większość izolatów zdiagnozowano jako gronkowce ko-agulazo-ujemne – 233 szczepy spośród 468 wyosobnionych z dodatnich posiewów krwi (50%). Wśród zdiagnozowa-nych izolatów CNS aż 69% wykazało oporność na metycyli-nę. Oporność tych drobnoustrojów na antybiotyki jest waż-nym kryterium oraz wyznacznikiem chorobotwórczości. Łatwe nabywanie genów oporności na wiele antybiotyków może prowadzić do selekcji szczepów opornych w środowi-sku szpitalnym [17].
Z klinicznego i epidemiologicznego punktu widzenia obecnie najważniejszym mechanizmem oporności na an-tybiotyki β-laktamowe u Staphylococcus spp. jest oporność na metycylinę, która oznacza brak wrażliwości na wszyst-kie antybiotyki β-laktamowe w terapii [18]. Odsetek me-tycylinoopornych CNS (ang. methicillin-resistant CNS – MRCNS) w szpitalach może wynosić 60–90% [19]. Środo-wisko szpitalne jest szczególnie predysponowane do rozwo-ju infekcji przez drobnoustroje o zmiennych cechach, wyka-zujących wielooporność na inne grupy leków, np.: makroli-dy, aminoglikozydy oraz fluorochinolony.
Konsekwencją tak powszechnego występowania w śro-dowisku szpitalnym szczepów metycylinoopornych jest czę-ste stosowanie antybiotyków glikopeptydowych w terapii zakażeń, co skutkuje narastaniem oporności (szczególnie u szczepów S. epidermidis i S. haemolyticus na wankomy-cynę i teikoplaninę) [19]. Większość klinicznych szczepów CNS charakteryzuje się opornością na teikoplaninę przy za-chowaniu wrażliwości na wankomycynę, co wskazuje na he-terogenną ekspresję oporności na glikopeptydy [6].
W niniejszej pracy można zauważyć, iż analizowane szczepy CNS wykazywały 100% wrażliwości na wankomy-cynę, a 7% szczepów było opornych na teikoplaninę. Opor-ność ta dotyczyła 15 izolatów S. epidermidis i dwóch izola-tów S. haemolyticus. Dane te potwierdzają, że wankomycyna i teikoplanina są ciągle skuteczne w leczeniu zakażeń wywo-ływanych przez bakterie Gram-dodatnie, w tym także me-tycylinooporne szczepy S. aureus (ang. methicillin-resistant S. aureus – MRSA) [20, 21].
Odsetek szczepów opornych na różne leki narasta od dawna i tendencja ta wydaje się nie do powstrzyma-nia. Konieczne jest zatem ciągłe monitorowanie flory bak-teryjnej izolowanej od pacjentów. Podstawą zminimalizo-wania ryzyka selekcji szczepów opornych jest racjonalna antybiotykoterapia, oparta m.in. na: stosowaniu leczenia
celowanego, wyborze antybiotyków o możliwie najniższym potencjale indukowania oporności, modyfikowaniu sche-matów terapii na podstawie aktualnie uzyskanych wyników analizy lekowrażliwości izolowanych szczepów i występo-wania patogenów o szczególnie niebezpiecznych mechani-zmach oporności [22].
U podstaw zjawiska lekooporności leży nie tylko niewła-ściwa antybiotykoterapia stosowana w danej placówce służ-by zdrowia, lecz także nieprzestrzeganie procedur dezynfek-cji i sterylizadezynfek-cji. Badania przeprowadzone przez Grzybowską i wsp. dowodzą, że wrażliwość szczepów na związki dezyn-fekcyjne i antyseptyczne jest uzależniona od ich pochodze-nia. W środowisku szpitalnym najbardziej oporne są szcze-py kliniczne, a wrażliwsze – szczesą szcze-py środowiskowe [23].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Wertheim HF, Melles DC, Vos MC et al. The role of nasal carriage in Staphylo-coccus aureus infections. Lancet Infect Dis 2005;5(12):751– 762.
2. Zaremba M, Borowski J. Mikrobiologia Lekarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1997, p. 271.
3. Kloos WE, Bannerman TL. Update on clinical significance of coagulase-nega-tive staphylococci. Clin Microbiol Rev 1994;7(1):117– 140.
4. Gottlieb G, Fowler V Jr, Kong LK et al. Staphylococcus aureus bacteremia in the surgical patient: a prospective analysis of 73 posoperative patients who de-veloped Staphylococcus aureus bacteremia at a tertiary care facility. J Am Coll Surg 2000;190:50– 57.
5. Queck SY, Otto M. Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. In: Lindsay J (ed.). Staphylococcus, Molecular Genetics. Caister Academic Press, Norfolk, UK, 2008.
6. Piette A, Verschraegen G. Role of coagulase-negative staphylococci in hu-man disease. Vet Microbiol 2009;134(1– 2):45– 54.
7. Huebner J, Goldmann DA. Coagulase-negative staphylococci: role as patho-gens. Annu Rev Med 1999;50:223– 236.
8. Bartoszewicz M, Nowicka J, Przondo-Mordarska A. Wybrane cechy wa-runkujące chorobotwórczość Staphylococcus haemoliticus. Med Dośw 2003;55(3):225– 229.
9. Kloos W, Musselwhite MS. Distribution and persistence of Staphylococcus and Micrococcus species and other aerobic bacteria on human skin. Appl Mi-crobiol 1975;30(3):381– 385.
10. Raad I, Alrahwan A, Rolston K. Staphylococcus epidermidis: emerging resistan-ce and need for alternative agents. Clin Infect Dis 1998;26(5):1182– 1187. 11. Rybicki Z, Tomaszewski D. Antybiotykoterapia ciężkich zakażeń u chorych
le-czonych w oddziale intensywnej terapii. Pol Merk Lek 2011;30(179):338– 341. 12. Delińska-Galińska A, Arłukowicz E, Plata-Nazar K et al. Analiza wyników po-siewów krwi u dzieci z założonym cewnikiem centralnym. Prz Epidemiol 2008;62(1):47– 53.
13. Babiak I, Kowalewski M, Szczęsny G, Górecki A. Specyfika zakażeń na oddzia-łach urazowo-ortopedycznych. Zakażenia 2004;3:70– 76.
14. Kowalska-Krochmal B, Dolna I, Ruczkowska J et al. Częstość izolacji i wraż-liwość na antybiotyki bakterii od dzieci z oddziału hematologii (Wrocław, 1999– 2000 vs. 2001– 2001). Adv Clin Exp Med 2004;13(2):215– 226. 15. Borówka M, Janowski P, Krzyżewski R, Kwiatkowski T. Różnorodność infekcji
bakteryjnych u dzieci leczonych z powodu wodogłowia a nabyte zakażenie szpitalne. Sepsis 2010;3(2):105– 107.
16. Hryniewicz W, Kravanja M, Ozorowski T. Sprawozdanie z relacji Narodowe-go Programu Ochrony Antybiotyków. Moduł I: lecznictwo zamknięte/szpi-tale pilotażowe. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2012; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/sprawozdanie-NPOA.pdf, p. 36. 17. Szewczyk EM. Ziarenkowce Gram-dodatnie – Staphylococcus, Streptococcus
i inne. In: Szewczyk EM (ed.). Diagnostyka Bakteriologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2007, pp. 19– 40.
do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki chemioterapeutyki 2009. Oznaczanie wrażliwości ziarniaków Gram-dodatnich z rodzaju Staphylococ-cus spp. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (online) 2009; http://www.korld.edu.pl/pdf/02-Rek2009-Paleczki_z_rodzi-ny_Entero bacteriaceae.pdf
19. Giedrys-Kalemba S. Ciężkie zakażenia Gram(+). Zakażenia 2004;3:20– 24. 20. Maszkiewicz W. Zakażenia szpitalne noworodków. Zdr Publ 2007;117:260– 263. 21. Bednarek M, Stanisławska-Majda E. Występowanie szczepów metycylino-opornych gronkowców złocistych (MRSA) oraz trudności w leczeniu wywo-łanych przez nie infekcji u dzieci hospitalizowanych w klinice. Prz Epidemiol 2006;60:49– 52.
ność na antybiotyki szczepów bakteryjnych izolowanych od pacjentów ho-spitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii. Med Dośw Mikrobiol 2007;59:75– 87.
23. Grzybowska W, Młynarczyk G, Młynarczyk A, Bocian E, Łuczak M, Tyski S. Wraż-liwość wybranych szczepów bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich izo-lowanych z materiału klinicznego, leków i środowiska na farmakopealne związki dezynfekcyjne i antyseptyczne. Med Dośw Mikrobiol 2007;59:65– 73.
