Terapia Uzależnienia i Współuzaleznienia nr 6/2009

Ostatni miesiąc roku – gru-dzień to zawsze okazja do podsumowań. I takim pod-sumowaniem w bieżącym numerze TUiW jest kalenda-rium najważniejszych wyda-rzeń mijającego roku 2009. O wyzwaniach, które przyniesie ze sobą nowy rok, szczególnie dla Krajowego Biura do spraw Przeciwdziałania Narkomanii, sygnalizuje w wywiadzie dyrektor tej instytucji, Piotr Jabłoń-ski. Nie wszystkie plany zostały zrealizowane, o czym mówi wiceprzewodniczący Regionalnej Izby Psychologów Województwa Podlaskiego, Paweł Kołakowski. Być może uda się w najbliż-szej przyszłości doprowadzić do korzystnych dla środowiska psychologów regulacji prawnych. Za to upływający rok z pewnością będzie należał do udanych dla wszystkich tych, którzy uzyskali certyfi katy specjalisty i instruktora uza-leżnień, a listę świeżo upieczonych można znaleźć w relacji z ostatniej tury egzaminów certyfi -kacyjnych publikowanej na naszych łamach. Motywem wiodącym w tym numerze jest szeroko rozumiana zmiana. Jagoda Fudała w obszernym, ale niezwykle ciekawym artykule mówi o słabo znanym w Polsce transteoretycz-nym modelu zmiany, a Marzenna Kucińska udowadnia, że w przypadku pacjentów uzależ-nionych bardziej niż sposób leczenia liczy się właściwe motywowanie do zmiany.

O tym, że wszystko, nawet najlepsze koncep-cje ulegają ewolucji, przekonuje tekst Elżbiety Rachowskiej poświęcony modelowi Minnesota i jego wpływowi na rozwój leczenia uzależ-nień.

W poszukiwaniu nowych metod terapii warto przyjrzeć się rozwiązaniom sprawdzonym za granicą, opisywanym przez Romana Wojnara, który jest refl eksją z wizyty w szwajcarskich placówkach leczenia odwykowego. Z tego samego powodu – szukania najlepszych spo-sobów pomocy – polecamy artykuł poświęcony psychoterapii integrującej terapię systemową i podejście ericksonowskie, którego autorką jest Elżbieta Sońta.

Tych, którzy nie mogli uczestniczyć, z pewnością zainteresują relacje z ważnych dla podnoszenia kwalifi kacji wydarzeń. Mowa tu o warsztatach w Ustroniu Śląskim, których temat brzmiał „Integracja czy jednorodność? Jaka

psychote-rapia dla kogo?”, oraz konferencji w Kielcach „Czynniki leczące w terapii uzależnień”, o której

pisze Krzysztof Gąsior.

Wszystkim naszym Czytelnikom, tym, którzy to-warzyszą nam od początku istnienia pisma oraz tym, którzy dopiero w tym roku sięgnęli po eg-zemplarze TUiW życzymy Zdrowych, Radosnych Świąt Bożego Narodzenia i do zobaczenia... w Nowym Roku 2010.

3

KURS NA SKUTECZNOŚĆ

Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii pracuje już nad strategią antynarkotykową na lata 2011–2015. Szykuje się sporo znaczących zmian. Rozmowa z Piotrem Jabłońskim, dyrektorem Krajowego Biura

ds. Przeciwdziałania Narkomanii.

5

Elżbieta Rachowska

W założeniu Modelu Minnesota uzależnienie jest chorobą nieuleczalną – zakłada się brak możliwości powrotu do kontrolowanego używania alkoholu czy narkotyków.

9

POLSKIEGO LECZNICTWA ODWYKOWEGO

Każda zmiana podlega tym samym prawidłowościom i dzieli się na takie same stadia. Ich znajomość pozwala na zaplanowanie skutecznej strategii pomocy.

Spis treści

n a s z g o ś ć

15

Marzenna Kucińska

Motywowanie pacjentów uzależnionych do zmiany w obszarze picia jest zagadnieniem bardzo trudnym, a zarazem wydaje się kluczowym dla podjęcia i utrzymania zmiany. Dużo ważniejszym niż sposób, w jaki zmiana będzie przeprowadzana.

19

PICIE KONTROLOWANE PO SZWAJCARSKU

Roman Wojnar

Szwajcarskie programy terapii uzależnień i pomocy osobom nadużywającym alkoholu ściśle wiążą się z zachodnioeuropejskimi tradycjami poszanowania wolności jednostki i jej odpowiedzialności za własne wybory.

22

OD REGRESJI DO PROGRESJI

Psychoterapia dla osób wychowujących się w rodzinie

z problemem alkoholowym

Elżbieta Sońta

Z osobami wychowującymi się w rodzinie z problemem alkoholowym można pracować na różne sposoby. Jednym z nich jest psychoterapia integrująca terapię systemową i podejście ericksonowskie.

26

POTRZEBNA AKTYWNOŚĆ

Rozmowa z Pawłem Kołakowskim, wiceprzewodniczącym zarządu Regionalnej Izby Psychologów Województwa Podlaskiego.

28

INTEGRACJA CZY JEDNORODNOŚĆ?

Małgorzata Kowalcze

Śląskie Warsztaty Psychoterapii były okazją nie tylko do wymiany doświadczeń przez psychoterapeutów, ale także do zastanowienia się, jakie trudności i ograni-czenia odczuwają oni w kontakcie z pacjentem uzależnionym.

31

Krzysztof Gąsior

32 Propozycje czytelnicze – Ewa Grzesiak

32 Informacje. Z Działu Lecznictwa PARPA

34 Z Działu Lecznictwa PARPA. Podsumowanie roku 2009.

36 Egzaminy Certyfi kacyjne

Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 90 zł. Zamówienia można składać na adres redakcji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Muszyńska – stała wpółpraca (KBdSPN), Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

Współpraca z Krajowym Biurem do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (prenumerata sponsorowana).

Od 2009 roku Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia jest czasopismem indeksowanym przez „Index Copernicus Journal Master List”. Aktualna punktacja: ICV=2.42.

Krajowe Biuro jest już w trakcie przygotowań Krajowego Programu Przeciwdziałania Narko-manii na lata 2011–2015. Prace za-częły się więc dość wcześnie. Czy w Programie będą jakieś znaczące zmiany?

Piotr Jabłoński – Rozpoczęliśmy tak wcześnie, ponieważ chcielibyśmy już w 2011 rok wejść z ukończonym i za-twierdzonym Programem. Trzeba też pamiętać o tym, że w drugiej poło-wie 2011 roku Polska rozpocznie pre-zydencję w Unii Europejskiej i zapew-ne przez cały ten rok wszystkie inzapew-ne sprawy zejdą na dalszy plan. Jednak przede wszystkim do tak wczesnego rozpoczęcia prac skłoniło nas posta-nowienie zmiany myślenia o strategii polityki antynarkotykowej.

– Na czym będzie ta zmiana pole-gała?

– Do tej pory wykorzystywaliśmy stra-tegie pracy, które były zgodne z ideą planowania skupionego na celach. Określaliśmy cele krótko- oraz dłu-goterminowe i do nich dostosowywa-liśmy działania. Teraz chcemy trochę to odwrócić, czyli nie myśleć o na-szych celach, ale o tym, jakie zmia-ny w środowiskach docelowych by-łyby oczekiwane jako końcowy efekt naszych działań. Od tego zaczęliśmy naszą pracę. Przyjrzeliśmy się

gru-pom społecznym, instytucjom, któ-rych dotyczą nasze działania, i usta-liliśmy, jakich zmian oczekiwalibyśmy po nich. Na przykład, w obszarze leczenia i rehabilitacji zmianą przez nas pożądaną jest poprawa jakości życia osób uzależnionych od narkoty-ków. Mając tę wizję przed oczami, za-stanawiamy się nad celami, które do tej zmiany prowadzą – na przykład ograniczenie ilości nawrotów czy in-fekcji wśród osób uzależnionych.

– Jakie jeszcze nowości wprowadzi nowy Program?

– W nowej strategii chcielibyśmy mieć nie tylko wskaźniki realizacji progra-mu, ale także wskaźniki, które po-zwolą nam ocenić wpływ programu na różne aspekty życia społecznego. Chcemy wiedzieć, co zadziałało, a co nie, a nie tylko, w jaki sposób realizo-wany jest program.

Elementem tego programu będą rów-nież priorytety dla samorządów. Na-sza rola będzie polegała na wskaza-niu, jakie działania samorządu mogą być korzystne dla funkcjonowania

programu i pozwolą samorządom

rozwiązać problemy na ich terenie. Oczywiście zdecydowana większość pracy leży po stronie samorządów – one określają szczegółowe potrzeby

na swoim terenie, wyznaczają zada-nia i szukają realizatorów.

– Jakie najważniejsze zmiany Biuro chciałoby osiągnąć za pomocą no-wego Programu?

– Nasz główny cel pozostaje nie-zmienny. Chcemy ograniczać uży-wanie substancji psychoaktywnych, korzystając z trzech fi larów polity-ki antynarkotykowej, wymienionych w programie – profi laktyki i eduka-cji społecznej, leczenia i rehabilitaeduka-cji oraz ograniczania dostępności nar-kotyków. Ten cel po części już uda-ło nam się osiągnąć. Najnowsze

ba-dania pokazują, że szczególnie wśród młodych ludzi popularność narkoty-ków spada.

Mam nadzieję, że dalej będzie tak się działo, jednak osobiście jestem przekonany, że klasyczna polityka antynarkotykowa zbliża się do gra-nic swoich możliwości. Klasyczna, czyli ukierunkowana na maksymalne ograniczenie dostępności substan-cji odurzających. Dominuje jeszcze u nas myślenie, że jak nie będzie nar-kotyków, to nie będzie też osób, które po nie sięgają.

– Dlaczego to myślenie jest błędne?

– Dlatego, że coraz więcej ludzi się-ga po substancje, które nie są kon-trolowane na mocy prawa antynar-kotykowego. Mam tu na myśli słyn-ne już dopalacze, smart drugs, nowo projektowane substancje, które mają działanie odurzające, ale nikt ich nie kontroluje. Bardzo łatwo jest prze-twarzać zwykłe leki w substancje psychoaktywne, a szczegółowe in-strukcje, jak to zrobić, można znaleźć w internecie.

Mamy do czynienia nie tylko ze wzro-stem podaży nowych substancji, ale także modyfi kowania tych od daw-na zdaw-nanych i wprowadzania niezbyt dotychczas popularnych substancji pochodzenia naturalnego, jak sprze-dawana w sklepach z dopalaczani szałwia wieszcza. Szacuje się, że tyl-ko w naszym klimacie może rosnąć nawet kilka tysięcy gatunków roślin mających działanie psychoaktywne. Nie jesteśmy w stanie kontrolować wszystkich leków, roślin i innych no-wych substancji.

– Czy istnieje jakieś wyjście?

– Jedynym rozwiązaniem jest zinten-syfi kowanie działań profi laktyczno-edukacyjnych, czyli uświadamianie młodym ludziom szkód, jakie mogą pojawić się w ich życiu przez

używa-Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii pracuje już nad strategią antynarkotykową na lata

2011- 2015. Szykuje się sporo znaczących zmian

KURS NA SKUTECZNOŚĆ

KURS NA SKUTECZNOŚĆ

ROZ M OWA Z P I OT R E M J A B ŁO Ń S K I M ,

n a s ze r oz m ow y

nie substancji, które w powszechnym mniemaniu nie są kojarzone z narko-tykami. W tej nowej sytuacji nie da się już przy każdym postawić terapeuty i policjanta. Dlatego działania edu-kacyjne muszą kłaść nacisk na od-powiedzialność za siebie, na auto-diagnozę. Chcemy, aby ludzie sami bardziej o siebie dbali i nie podda-wali się manipulacjom producentów substancji psychoaktywnych. Chcemy przekonać potencjalnych użytkow-ników dopalaczy i innych „wynalaz-ków”, że sukcesu i szczęścia w życiu nie da się połączyć z eksperymento-waniem z pozornie bezpiecznymi, le-galnymi substancjami.

– Sądzi Pan, że wszyscy tym przeka-zom uwierzą?

– Oczywiście jest grupa młodych

lu-dzi, do których te komunikaty nie do-trą, którzy i tak podejmują zachowa-nia ryzykowne. Nie możemy ich nie dostrzegać. Jeżeli już się zachowują w ten sposób, musimy sprawić, aby zachowywali się choć odrobinę bez-pieczniej i odpowiedzialniej. Przykła-dem może być nasza kampania skie-rowana do pasażerów wracających samochodami z imprez. Chcemy im przekazać, aby nie wsiadali do sa-mochodów kierowców będących pod wpływem narkotyków. Chociaż w ten sposób mogą podnieść swoje bezpie-czeństwo.

– Czy nowy program przyniesie rów-nież zmiany dla terapeutów i placó-wek leczniczych?

– Potrzebnych zmian tutaj oczywiście można wymienić dużo, na przykład w systemie szkoleń, w podejściu do pacjenta. Jednak najważniejszą i naj-potrzebniejszą z nich wydaje mi się dostosowanie oferty terapeutycznej do potrzeb pacjenta. To nie jest nic nowego – proces dostosowywania programów do nowej rzeczywisto-ści już się dokonuje. Zmiany są nie-uchronne, bo wymusza je sytuacja na scenie narkotykowej. Mamy coraz więcej pacjentów uzależnionych od wielu substancji, co bardzo utrudnia proces leczenia. Mamy znaczne gru-py ludzi, którzy nadużywają stymulan-tów, co powoduje wzrost problemów

ze zdrowiem psychicznymi i zwiększo-ną liczbę osób z podwójnymi diagno-zami. Z tymi pacjentami trudniej pra-cować, trudniej też o sukces terapeu-tyczny. Nie mogą oni jednak być po-zostawieni sami sobie.

Chcielibyśmy także, aby zwiększyła się dostępność do lecznictwa sub-stytucyjnego. Od kilku lat jest ona już lepsza, ale wciąż daleka od ide-ału, a w niektórych częściach kraju wręcz zerowa.

– Substytucja nie pomoże jednak wszystkim…

– Oczywiście. Leczenie substytucyjne

jest skierowane wyłącznie do osób uzależnionych od opiatów, a tych jest w Polsce coraz mniej. Z danych Insty-tutu Psychiatrii i Neurologii wynika, że obecnie jest w Polsce około 130 ty-sięcy uzależnionych, w tym 29 tysię-cy uzależnionych od opiatów. Mamy więc sto tysięcy osób, dla których substytucja nie jest żadną alternaty-wą. Do nich właśnie trzeba skierować nowe programy.

– Jak miałyby one wyglądać?

– U tych osób często choroba rozwija się wolniej i nie w tak gwałtowny spo-sób jak w przypadku uzależnienia od heroiny. Dlatego później wypadają one z ról społecznych, mają mniejsze problemy ze zdrowiem. Dla nich ca-łodobowy ośrodek terapeutyczny nie jest akceptowalną ofertą. Ci pacjen-ci mogą zainteresować się wysokiej jakości programem ambulatoryjnym albo leczeniem w ośrodku dziennym, które nie wymaga wyrwania ze śro-dowiska, porzucenia szkoły, pracy czy rozłąki z rodziną.

W ciągu ostatnich lat dostępność do leczenia ambulatoryjnego poprawiła się znacznie. Mamy już trzysta placó-wek ambulatoryjnych, a jeszcze kilka lat temu było ich tylko kilkadziesiąt. Jednak większość oferty tych

placó-wek nie wykracza poza ramy punktu konsultacyjnego. A my potrzebujemy dobrych programów terapeutycznych, z naukowym zapleczem, prowadzo-nych przez wyszkoloną kadrę. Dlate-go sporym wyzwaniem na przyszłość jest udoskonalenie jakości oferty po-radni.

– Jest ich już wystarczająco dużo?

– Wydaje mi się, że trzysta to wystar-czająca liczba. Dziś jednak w niektó-rych rejonach Polski czy dużych mia-stach jest ich bardzo dużo, a w innych nie ma wcale. Ważne więc, aby sieć poradni objęła całą Polskę, żeby ich oferta była dla każdego dostępna, bo nikt nie będzie jeździł na terapię codziennie po sto kilometrów. A do niedawna sieć ta kształtowała się nie według potrzeb, ale możliwości – po-wstawały tam, gdzie ludzie nie prote-stowali, gdzie nie wybijali szyb, nie podpalali. Na szczęście dziś już po-dejście społeczne do problemu nar-komanii bardzo się zmienia.

– Dziękuję za rozmowę.

Nie wszyscy terapeuci placówek ofe-rujących program terapeutyczny dla pacjentów uzależnionych od alkoho-lu w pełni znają źródła powstawania programów terapeutycznych, które funkcjonują w tego typu ośrodkach. Źródłem tym niewątpliwie jest Mo-del Minnesota. MoMo-del ten rozwija się nieustannie przez sześćdziesiąt lat od początków swego istnienia, ale warto podkreślić, że to właśnie on wniósł nowatorskie podejście do leczenia osób uzależnionych.

ZACZĘŁO SIĘ OD

HAZELDEN

W stanie Minnesota zainicjowano nowe podejście do osób borykają-cych się z problemem alkoholowym w trzech specjalistycznych ośrod-kach: Pioneer House (1948), Hazel-den (1949), Willmar State Hospital (1950). Wcześniej nie istniał żaden program leczenia alkoholików. Pomoc ograniczała się do krótkiej detoksyka-cji i ewentualnie pobytu na oddziale psychiatrycznym z pacjentami psy-chotycznymi. Nie było wyszkolonego personelu, a i środki finansowe były skromne.

Hazelden działała jak przystań dla osób cierpiących z powodu alkoho-lizmu, uważanych za „beznadziejne przypadki”. W 1953 roku w St. Paul w ramach tego modelu zorganizowano program dla bezdomnych mężczyzn podejmujących próby leczenia. Rok 1956 zainicjował realizację progra-mu dla uzależnionych kobiet, które przyjeżdżały z całego kraju. Od 1954 Hazelden prowadzi także bogatą dzia-łalność wydawniczą. Odpowiadając na potrzeby coraz młodszych pacjentów, od 1983 rozpoczął działalność program dla adolescentów w West Palm Beach. Dzisiaj Hazelden uznaje się za

lide-ra w multidyscyplinarnym podejściu do leczenia uzależnień chemicznych. Placówka oferuje kompleksowe po-dejście do uzależnienia, które odno-si odno-się do różnego rodzaju uzależnień oraz rodzin pacjentów, a także specy-ficznych potrzeb, w tym kontynuacji leczenia oraz opieki dla młodzieży i osób dorosłych, badań naukowych, edukacji publicznej, orzecznictwa, wydawnictw. Hazelden prowadzi ba-dania nad wpływem traumatycznych

doświadczeń na budowanie tożsamo-ści u osób uzależnionych. Pod jego egidą powstają też ośrodki dla osób, które zakończyły terapię uzależnienia, ale potrzebują form pośrednich do produktywnego życia. W Hazelden oferuje się też formy pośrednie dla osób, które potrzebują krótkotrwałe-go pobytu w ostrym stanie, opieki lub leczenia i diagnozy, edukacji, wspar-cia oraz dla tych, którzy nie są jeszcze gotowi, aby skorzystać z bardziej

tra-W założeniu Modelu Minnesota uzależnienie jest chorobą nieuleczalną – zakłada się brak możliwości

powrotu do kontrolowanego używania alkoholu czy narkotyków

Elżbieta Rachowska

MODEL MINNESOTA

MODEL MINNESOTA

– NADAL AKTUALNY?

– NADAL AKTUALNY?

a kc e n t

dycyjnych programów. Hazelden za-pewnia ciągłość opieki dla absolwen-tów dotyczącej doradztwa w zakresie zdrowia psychicznego, nawrotów, in-tensywnej opieki pośredniej.

Swoje miejsce znajdą w nim rów-nież pacjenci, którym towarzyszą problemy psychiatryczne. Hazelden szacuje, że od 50 do 75% osób używa-jących narkotyków i alkoholu, leczą-cych się z powodu uzależnienia, cier-pi również z powodu ciężkich zabu-rzeń psychicznych. Od 2008 realizuje

się dla tej grupy pacjentów program opracowany przez wydział Datmo-uth Medical School. Program został opracowany w oparciu o doświadcze-nia dwustu programów leczedoświadcze-nia uza-leżnień, ale korzysta także z terapii poznawczo-behawioralnej oraz Pro-gramu Dwunastu Kroków. Do progra-mu włączeni są również członkowie rodzin. Program dla rodzin osób z za-burzeniami psychicznymi oparty jest na terapii motywacyjnej, a nie kon-frontacyjnej i wykorzystuje zasady

Al-Anon. Oferuje edukację, wsparcie oraz strategie radzenia sobie. Terapia odbywa się w atmosferze godności i szacunku.

Hazelden od lat realizuje programy dla pacjentów uzależnionych od he-roiny i kokainy. Placówka poszerzyła swoją ofertę w 1998 o leczenie prze-wlekłych stanów chorobowych – bólu, cukrzycy, zaburzeń odżywiania. Swoją działalność realizuje w stanach: Min-nesota, Floryda, Nowy York, Teksas, Oregon, Illinois. Hazelden rozwija

formy opieki i leczenia narkomanii i alkoholizmu, oferuje specjalistycz-ne programy rehabilitacyjspecjalistycz-ne dla osób uzależnionych od różnych środków psychoaktywnych, pomoc dla rodzin dotkniętych skutkami uzależnienia, zapewnia wydawnictwa, badania na-ukowe, kształcenie zawodowe. W ca-łej swojej historii Hazelden koncen-truje się na pierwotnej misji w lecze-niu osób uzależnionych opartej na od-budowaniu szacunku i godności. Do dzisiaj z tych programów skorzystało 250 tysięcy osób.

Osoby przeszkolone w Hazelden zaczęły tworzyć podobne ośrodki tak-że w Europie.

W leczeniu skupiono się na bez-pośrednich przyczynach wystąpienia uzależnienia, czynnikach wyzwala-jących reakcje chorobowe. Celem leczenia stała się taka pomoc osobie uzależnionej, by radziła sobie w ży-ciu ze swoim uzależnieniem, bez konieczności sięgania po alkohol czy inną substancję psychoaktywną.

NOWE PODEJŚCIE

I PRZEŁOMOWE ZMIANY

Program Minnesota, budując nowe podejście do leczenia osób uzależ-nionych, stworzył strukturę środowi-ska terapeutycznego tzw. społeczność terapeutyczną. W społeczności tera-peutycznej pacjenci mieli nauczyć się, jak żyć i radzić sobie z uzależnieniem. Stworzono środowisko, w którym wy-korzystywano każdą dowolną aktyw-ność pacjenta, która mogła stanowić katalizator pozytywnych zmian zacho-wania. Oddziaływania skoncentrowa-ły się na zasadniczym procesie uzależ-nienia. Motto twórców tego programu brzmiało: „Nie drap się tam, gdzie cię nie swędzi”. Zajmowano się przede wszystkim nałogowym zachowaniem, pomocą w zmianie stylu życia związa-nego z nałogiem.

Zmiana stylu życia często wyma-ga modyfikacji wielu różnorodnych czynników, które uruchamiają lub podtrzymują zachowania nałogo-we. Zmieniono sposób komunikacji między personelem a pacjentami na bardziej bezpośredni, empatyczny i otwarty. Swobodnie dzielono się do-świadczeniem związanym z ujawnia-niem biografii alkoholowej, udzielano rad opartych na własnym doświadcze-niu, spontanicznie dzielono się

na-dzieją i entuzjazmem co do pozytyw-nych efektów leczenia.

Niewątpliwie Modelowi Minne-sota zawdzięczamy zaistnienie grup zadaniowych, wykłady edukacyjne, indywidualne plany terapii, opraco-wanie koncepcji i metody interwen-cji. Istotą interwencji było wykorzy-stanie w sposób zorganizowany kry-zysów występujących w życiu osoby uzależnionej w celu przełamania działania mechanizmów obronnych i zmobilizowania pacjenta do podję-cia terapii. Dzięki tej metodzie po-wstały możliwości rozpoczęcia terapii we wcześniejszych stadiach choroby. Poza tym, taka postawa pokazała, że przekonanie, iż czekanie, by oso-ba uzależniona „sięgnęła dna”, nie służy udzielaniu pomocy. Podobne znaczenie miało zwrócenie uwagi, iż wstępna motywacja nie ma istotnego wpływu na przebieg leczenia. „Na-wet całkowite zaprzeczenie i opór wobec interwencji terapeutycznej mogą być z powodzeniem leczone, a początkowa motywacja nie jest ko-nieczna, zważywszy, że nie odkry-to, by miała ona związek ze stanem końcowym pacjenta” (D.J. Anderson, 1993). Wykorzystanie interdyscypli-narnego zespołu przyczyniło się do zwiększenia efektywności oddzia-ływań terapeutycznych. Nowatorski charakter programu polegał na sys-temowym podejściu do uzależnienia uwzględniającym aktywny udział w procesie terapeutycznym osób bę-dących zdrowiejącymi alkoholikami. Usługi terapeutyczne zostały pod-porządkowane dwóm podstawowym celom. Pierwszy cel był związany z utrzymywaniem abstynencji od al-koholu i innych substancji zmienia-jących nastrój. Drugi dotyczył pomo-cy w zmianie destrukpomo-cyjnego stylu życia, zwiększenia poczucia własnej wartości i przeżywania większego zadowolenia w związku z zachodzą-cymi zmianami. W trakcie terapii planowano wspólnie z pacjentem formy dalszej opieki, udział w AA, zamieszkanie w hostelu, ambulato-ryjne leczenie związane z pomocą w rozwiązywaniu problemów natury psychologicznej lub funkcjonowania społecznego. Zwrócono uwagę, że wskaźnik wyleczeń wzrastał propor-cjonalnie do rozwoju możliwości kon-tynuowania opieki adekwatnej do

po-trzeb pacjentów (tzw. after care) (D.J. Anderson).

FAZY PODSTAWOWEGO

LECZENIA

Proces terapeutyczny w Modelu Minnesota ma charakter dynamiczny i obejmuje trzy powiązane ze sobą fazy lub inaczej cele leczenia (D.J. Anderson).

• Uznanie i akceptacja bezsilności wo-bec alkoholu.

Pomoc pacjentowi w uznaniu i za-akceptowaniu faktu, że jest bezsilny wobec alkoholu bądź innych substan-cji psychoaktywnych i przezwycięże-niu zjawiska zaprzeczenia. Wiąże się to z pomocą pacjentowi w pogodze-niu się z utratą kontroli nad używa-niem substancji i uświadomieniem, że nie jest zdolny w pewnym zakresie kierować swoim życiem.

• Uznanie potrzeby zmiany.

Ten etap dotyczy sytuacji, gdy pa-cjent potrafi uznać i w pewnym stop-niu zaakceptować fakt, że ma problem z piciem alkoholu czy używaniem in-nych substancji psychoaktywin-nych. Personel wspiera go w podjęciu decy-zji o zmianie zachowania i przyjęciu tezy, że proponowane leczenie to spo-sób na przeprowadzenie tej zmiany.

• Podjęcie działania.

Na tym etapie ważne staje się, by pomóc pacjentowi w podjęciu bez-zwłocznie decyzji o zaangażowaniu się w zmianę, niezależnie od tego, jakie zachowanie miałoby tej zmia-nie ulec. Istotnym celem jest pomoc pacjentowi w natychmiastowym roz-poczęciu zmian w trakcie terapii do-tyczących stylu życia, modyfikacji destrukcyjnych zachowań i wdrażania nowych elementów.

Koncepcje terapeutyczne nazywa-ne wspólnym terminazywa-nem Model Min-nesota stały się inspiracją dla całego lecznictwa odwykowego w Polsce. Stefan Johannsson, który pracował przez czternaście lat z uzależnionymi od alkoholu i narkotyków w Stanach Zjednoczonych, a później w Europie, w trakcie pobytu w 1998 roku w Pol-sce, współtworzył ośrodki oparte na Modelu Minnesota. Uważał on, że te-rapia uzależnień powinna składać się z dwunastu kroków.

1. Pierwszy kontakt – rozpoznanie: pro-ces związany z diagnozą i stwier-dzeniem, czy klient kwalifikuje się

a kc e n t

do przyjęcia do danego programu terapeutycznego.

2. Przyjęcie: procedury administracyj-ne związaadministracyj-ne z przyjęciem do pro-gramu terapii, ocena wstępna. 3. Informacja: przedstawienie

pacjen-towi założeń i celów programu, poinformowanie go o zasadach panujących w danym ośrodku i konsekwencjach ich złamania. W programach ambulatoryjnych przedstawia się godziny przyjęć, w których można korzystać z usług terapeutycznych, informuje się klienta o jego prawach i kosztach usług. Pacjent podejmuje decyzję, czy chce uczestniczyć w programie. 4. Ocena: procedury, przy pomocy

których terapeuta wspólnie z klien-tem identyfikuje silne i słabe strony pacjenta, jego problemy i oczeki-wania w celu opracowania planu leczenia.

5. Planowanie leczenia: proces roz-poznawania problemów przez terapeutę i pacjenta oraz ustalenia hierarchii ich ważności, a także kolejności pracy z nimi. Ustalenie celów krótko- i długoterminowych, a także metod, jakie zostaną wy-korzystane.

6. Terapia: (indywidualna, grupowa i dla rodzin) pomoc udzielana pa-cjentom i ich rodzinom poprzez dokładne określenie i opisanie pro-blemu. Przyglądanie się postawom i uczuciom, poszukiwanie alterna-tywnych rozwiązań i podejmowanie decyzji.

7. Wielopłaszczyznowe prowadzenie pacjenta: zakłada współpracę i koordynowanie działań osób, in-stytucji, służb, innych dostępnych środków i organizacji, w ramach zaplanowanego programu działa-nia, w kierunku osiągania celów. Przewiduje współdziałanie różnych ludzi i instytucji.

8. Interwencja kryzysowa: niesienie pacjentowi pomocy, jeśli przeżywa emocjonalne lub fizyczne załama-nie.

9. Edukacja: dostarczenie wiedzy pacjentom indywidualnym i grupo-wym na temat nadużywania alkoho-lu czy innych środków chemicznych, jak również na temat miejsc, gdzie można uzyskać pomoc.

10. Odsyłanie do innych ośrodków lub miejsc: w przypadku, gdy terapeuta

nie jest w stanie spełnić potrzeb klienta, odsyła go do innych miejsc, w których może uzyskać pomoc. 11. Gromadzenie danych: opracowanie

i przechowywanie danych doty-czących całego procesu leczenia, opracowywanie raportów (również po zakończeniu leczenia w danym ośrodku).

12. Konsultacje: odbywanie konsulta-cji, utrzymywanie kontaktu z in-nymi terapeutami i specjalistami w procesie dalszego leczenia pacjenta, w celu zapewnienia mu możliwie najlepszej, wszechstron-nej opieki.

W terapii ważne jest, by pacjent koncentrował się na poszukiwaniu odpowiedzi na pytania: Co? Kiedy? Gdzie? Kto? W ten sposób uzyskuje istotne informacje. Tymczasem naj-częściej koncentruje się na sformu-łowaniach: dlaczego, ponieważ, być może, próbuję, powinienem, a one oddalają go od działania. Johannsson podkreśla, że najważniejszą rzeczą w leczeniu jest uczciwość. Nie na-leży oczekiwać od pacjenta czegoś, czego się jeszcze nie nauczył. Ważne, by zobaczyć, jak funkcjonował przed uzależnieniem, czy używał tylko alko-holu, czy narkotyków, a może leków. W terapii Johannsson kładzie nacisk na zaangażowanie pacjenta w pracę indywidualną i grupową. Pacjent po-winien zobaczyć swoje mocne strony, na których będzie mógł się oprzeć w drodze do zmiany. Codzienny pro-gram zdrowienia osoby uzależnionej powinien zawierać:

• codzienną medytację, • ćwiczenia fizyczne,

• pracę pisemną związaną z terapią, • rozwijanie zainteresowań,

• dzienniczek uczuć, by być świado-mym tego, co się czuje,

• bilans dnia, by wiedzieć, co w cią-gu dnia się robiło.

POWSTRZYMAĆ

CHOROBĘ

W założeniu Modelu Minnesota uza-leżnienie od alkoholu lub innych sub-stancji psychoaktywnych jest chorobą nieuleczalną – zakłada się brak moż-liwości powrotu do tzw. kontrolowa-nego używania alkoholu, narkotyków. W związku z tym proponowane formy pomocy służą bardziej powstrzyma-niu rozwoju choroby niż wyleczepowstrzyma-niu.

Tak rozumiane uzależnienie jest bar-dziej defektem, upośledzeniem waż-nych umiejętności życiowych, a tera-pia możliwością nabycia tych umiejęt-ności. Pomoc osobie uzależnionej to forma doradztwa, w jaki sposób radzić sobie z nałogowymi zachowaniami, pomocą w uruchomieniu zasobów pa-cjenta niezbędnych w przebudowie osobowości, zmianie odczuwania, re-agowania, myślenia.

Z badań oceniających skuteczność Modelu Minnesota w Ośrodku Ha-zelden przeprowadzonych na grupie 1083 pacjentów leczonych w okresie od 1989 do 1991 wynika, iż po upły-wie roku od zakończenia terapii 53% osób utrzymywało abstynencję, a ko-lejne 35% znacznie ograniczyło uży-wanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

W kolejnych badaniach z 1997 roku przeprowadzonych na grupie 3018 mężczyzn stwierdzono, że po upływie roku od zakończenia leczenia osoby, które korzystały z programu Dwuna-stu Kroków, miały mniej problemów prawnych, pracę, partnerów, przyja-ciół itp. Z badań wynika, iż skutecz-ność terapii może zależeć od tego, czy i w jakim stopniu przygotowała pa-cjenta do korzystania z grup samopo-mocowych (B.T. Woronowicz).

Model Minnesota funkcjonuje od kilkudziesięciu lat i wciąż się rozwija, korzystając z własnych doświadczeń i innych podejść. Sam również może stanowić inspirację dla poszukiwania metod pomocy osobom uzależnio-nym.

Bibliografia:

1. Anderson D.J., Doświadczenie Stanu Minne-sota, w: Wybrane spojrzenia na alkoholizm i jego leczenie. Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwo-ści PTP, Warszawa 1993.

2. Mellibruda Jerzy, Sobolewska- Mellibruda Zofia, Integracyjna Psychoterapia Uzależnień, Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 2006.

3. Rachowska Elżbieta, W poszukiwaniu nowych dróg…, Terapia Uzależnienia i Współ-uzależnienia, NR2 (5) 1999.

4. Woronowicz Bohdan. T., Na zdrowie! Jak poradzić sobie z uzależnieniem od alkoholu. Me-dia Rodzina, parpameMe-dia, Warszawa 2008.

5. http//www.hazelden.org.

Elżbieta Rachowska jest specjalistą psychologii klinicznej, certyfi kowanym specjalistą psychoterapii uzależnień, superwizorem, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień w Toruniu.

Transteoretyczny model zmiany autor-stwa J. Prochaska, J. Norcross i C. Dic-lemente1 jest stosunkowo słabo zna-ny w Polsce, mimo że zyskał szerokie uznanie w świecie w praktyce klinicz-nej programów psychoterapii nastawio-nych na wspieranie zmiany u ludzi roz-stających się ze swoimi szkodliwymi za-chowaniami. Model ten został potwier-dzony badaniami ponad trzydziestu tysięcy osób rzucających palenie, picie, walczących z nadwagą, zmieniających niezdrowe nawyki, chcących poprawić swoją kondycję fizyczną i psychiczną. Autorzy, analizując przypadki ludzi usi-łujących się zmienić, odkryli, że każda zmiana, niezależnie od problemu, ja-kiego dotyczy, podlega takim samym prawidłowościom. To cykl składający się z sześciu stadiów, gdzie kluczem do sukcesu jest dobre zdiagnozowa-nie, w którym stadium zmiany aktual-nie znajduje się pacjent i dostosowaaktual-nie do tego stadium właściwych procesów, czyli celowych strategii działania.

STADIA ZMIANY

Cykl zmiany składa się z sześciu wy-raźnie wyróżniających się stadiów: • Prekontemplacja. • Kontemplacja. • Przygotowanie. • Działanie. • Podtrzymanie. • Rozwiązanie. Prekontemplacja

W stadium prekontemplacji pacjen-ci nie mają zamiaru się zmieniać, nie dostrzegają bowiem, że ich funkcjono-wanie jest problemowe. To otoczenie pacjenta wyraża niepokój, sygnalizuje zagrożenia i nierzadko wywiera presję na zmianę niekorzystnych zachowań.

Dla osób pozostających w prekon-templacji typowy jest opór wyrażający

się zaprzeczaniem i/lub usprawiedli-wianiem swoich destrukcyjnych za-chowań, niezależnie od ich rodzaju. Prekontemplatorzy nie dopuszczają do świadomości negatywnych konse-kwencji swojego zachowania, nie biorą za nie odpowiedzialności, znajdują wia-rygodne uzasadnienia, które pozwalają im kontynuować autodestrukcję.

Poszerzenie świadomości może na-stąpić w wyniku doświadczenia jakiejś szczególnie dotkliwej konsekwencji zachowania (np. wypadek po pijanemu, strata pracy z powodu picia), różnych czynników rozwojowych (jak narodzi-ny dziecka, okrągła rocznica urodzin, przejście na emeryturę) albo rosnącej presji otoczenia, aby dokonać zmiany.

Kontemplacja

W stadium kontemplacji ludzie wie-dzą już, że mają problem i zaczynają rozważać zmianę. Próbują zrozumieć swoje postępowanie, szukają przyczy-ny problemu i poznają możliwe rozwią-zania. Mogą na dość ogólnym poziomie planować rozstanie się z destrukcyj-nym zachowaniem (muszę coś z tym zrobić), ale nie są jeszcze gotowi do podjęcia konkretnych działań. Okres kontemplacji cechuje ambiwalencja wynikająca z oceny zysków i strat spo-wodowanych niepożądanymi zachowa-niami oraz zysków i strat wynikających z wdrożenia oczekiwanej zmiany funk-cjonowania.

Osoby świadome już swojego proble-mu mogą latami tkwić w kontemplacji, odwlekając decyzję o działaniu. Mogą niezmiennie poszukiwać jedynego, najlepszego sposobu rozwiązania lub czekać na właściwy moment wdrożenia albo też rozbudzać życzeniowe myśle-nie i oczekiwać, że zdarzy się cud i ktoś lub coś (bez wysiłku samego zaintere-sowanego) rozwiąże problem. Równie

niebezpieczne jak odwlekanie decyzji jest podejmowanie przedwczesnego działania. Do działania trzeba się bar-dzo dobrze przygotować. Jeżeli ludzie, powodowani presją otoczenia lub wy-straszeni odkryciem, że ich zachowanie jest szkodliwe, podejmą nieprzygoto-wane działanie – z dużym prawdopo-dobieństwem nie odniosą sukcesu. Okres kontemplacji kończy zwięk-szenie percepcji zysków w stosunku do kosztów zmiany i podjęcie decyzji o działaniu.

Przygotowanie

Na etapie przygotowania ludzie szy-kują się do podjęcia działań zmierza-jących do zmiany swoich zachowań w najbliższym czasie (w ciągu mie-siąca). Są bardziej skoncentrowani na szczegółowych, konkretnych rozwią-zaniach problemu (czyli na przyszło-ści) niż na samym problemie (czyli na przeszłości). Mają już znaczną wiedzę o problemie i narastającą nadzieję na efektywne rozstanie się z nim. Sukces większości długoterminowych zmian wymaga dobrego, cierpliwego przygo-towania. Powszechną tendencją jest skrócenie okresu przygotowania. Pod-jęcie decyzji o zmianie rodzi często niecierpliwość i chęć natychmiastowe-go przejścia do czynu. To błąd. Roz-wiązanie większości problemów wy-maga cierpliwej inwestycji w solidne przygotowanie.

Działanie

Ludzie wdrażają działania zaplanowa-ne w stadium przygotowania i zmie-niają swoje zachowania w sposób wi-doczny dla otoczenia. Dlatego właśnie stadium działania utożsamiane jest ze zmianą. Działanie wymaga dużo wysił-ku, zaangażowania, czasu, koncentracji. Staje się priorytetową aktywnością.

Każda zmiana podlega tym samym prawidłowościom i dzieli się na takie same stadia. Ich znajomość

pozwala na zaplanowanie skutecznej strategii pomocy

Jadwiga Fudała

TRANSTEORETYCZNY MODEL ZMIANY

TRANSTEORETYCZNY MODEL ZMIANY

A PRAKTYKA KLINICZNA POLSKIEGO

A PRAKTYKA KLINICZNA POLSKIEGO

LECZNICTWA ODWYKOWEGO

w a ż n e d l a p r o f e s j o n a l i s t y

Sukces działania wymaga starannego, cierpliwego, dobrze zaplanowanego przygotowania, gotowości do poświę-cenia i wysiłku oraz wykorzystania wielu różnych sposobów, a nie poje-dynczych prostych technik. Warto pa-miętać, że nie ma żadnej pojedynczej metody, której użycie gwarantowało-by powodzenie (np. farmakoterapia w leczeniu uzależnienia od alkoholu). Nie prowadzi też do sukcesu upo-rczywe stosowanie dotychczas używa-nych metod, które okazały się mało skuteczne (np. powtarzanie tego sa-mego schematu programu terapeu-tycznego). Trzeba szukać nowych, lepszych sposobów. Stadium

działa-nia trwa najczęściej kilka miesięcy.

Podtrzymanie

Utrzymanie rezultatów osiągniętych we wcześniejszych stadiach wymaga dalszej systematycznej pracy skon-centrowanej na zapobieganiu nawro-tom starych zachowań i nauce nowych umiejętności radzenia sobie w życiu. Wiadomo, że łatwiej jest porzucić szko-dliwe zachowania, trudniej jest w tej decyzji wytrwać. Podtrzymanie jest równie ważne jak działanie, ale bywa trudniejsze. Niepożądane zachowania jeszcze długo mogą być zagrażające, zwłaszcza w sytuacji presji społecznej, silnej pokusy lub w okresie, kiedy

za-angażowanie w zmianę słabnie (różne kryzysy życiowe, szczególnie trudne problemy zdrowotne, społeczne, emo-cjonalne). Podtrzymywanie to okres nauki nowego stylu życia.

Rozwiązanie

Rozwiązanie jest ostatecznym celem każdej zmiany. W tym stadium za-chowanie problemowe nie wywołuje już pokusy ani zagrożenia. Następuje utrwalona zmiana stylu funkcjonowa-nia, a zmieniający się zyskują pewność, że nie powrócą do autodestrukcji i nie muszą już świadomie podtrzymywać zmiany.

nawyki czy destrukcyjne zachowania mogą znaleźć ostateczne rozwiązanie. Niektóre problemy mogą ludziom to-warzyszyć przez całe życie, choć z bie-giem czasu podtrzymanie efektów staje się łatwiejsze i mniej męczące. Zdecy-dowana większość osób uzależnionych musi świadomie, choć z malejącym na ogół zaangażowaniem, podtrzymywać swoją zmianę, przeciwstawiając się groźbie nawrotu.

PROCESY ZMIANY

Procesy zmiany to najogólniej mówiąc celowe strategie działania obejmujące szeroką gamę technik, jakie stosujemy, aby się zmienić. Wyróżnia się dziewięć najważniejszych procesów zmiany: • Poszerzanie świadomości. • Wsparcie społeczne. • Wzbudzenie emocji. • Ponowna samoocena. • Zaangażowanie. • Przewciwarunkowanie. • Kontrolowanie środowiska. • Nagradzanie. • Wspierające relacje. Poszerzanie świadomości

Aby zmienić swoje funkcjonowanie, pacjent musi zwiększyć wiedzę na te-mat swojego zachowania problemowe-go, jego przyczyn, konsekwencji, moż-liwości rozwiązania. Wymaga to słucha-nia informacji, którą przekazują mu inni ludzie na temat jego postępowa-nia, poszukiwania źródeł wiedzy (czy-tania, słuchania doświadczeń innych osób, proszenia o porady), odkrywania swoich mechanizmów obronnych, lep-szego rozumienia siebie (swoich myśli, emocji, potrzeb).

Wsparcie społeczne

Wsparcie społeczne to wszystkie roz-wiązania, które środowisko zewnętrz-ne stwarza, aby wspierać wysiłki osób pragnących zmienić swoje destruk-cyjne zachowania i jednocześnie zmniejszać komfort kontynuowania destrukcyjnych zachowań tym, któ-rzy je nadal przejawiają. Pktó-rzykładem wsparcia są zakazy palenia w miej-scach publicznych, ograniczenia do-stępności alkoholu, dni trzeźwości, kampanie zdrowotne, grupy wsparcia dla osób z określonymi problemami. Działania te zmieniają przekonania o tym, co jest normą, a co patologią, dowartościowują także wysiłki i

ak-tywność ludzi starających się zmienić.

Wzbudzenie emocji

Wzbudzenie emocji polega na do-świadczeniu silnych, wyraźnie odczu-walnych emocji w związku z zachowa-niem problemowym. Takie poruszenie emocjonalne może wyzwolić gotowość do działania. Majaczenie drżenne (lęk przed chorobą psychiczną), niespraw-ność seksualna z powodu picia (wstyd), ale również spotkanie osoby uzależnio-nej, która od lat utrzymuje abstynencję (nadzieja) – to tylko wybrane przykła-dy sytuacji, w których może nastąpić wzbudzenie emocjonalne. Wzbudze-nie emocjonalne w terapii może być konsekwencją między innymi: udzia-łu w psychodramie, obejrzenia filmu czy wysłuchania informacji zwrotnych w trakcie sesji rodzinnej.

Ponowna samoocena

Ponowna samoocena wymaga dokona-nia bilansu zysków i kosztów wynikają-cych z podjęcia próby pokonania pro-blemu. W tym celu pacjent powinien na poziomie racjonalnym i emocjonal-nym poszukać odpowiedzi na pytanie, na ile zachowanie problemowe pozo-staje w konflikcie z jego wartościami. Na ile pogarsza ono jakość jego życia i samoocenę? Jakie realnie korzyści przyniesie mu zmiana i jakie koszty pociągnie ona za sobą w sferze spo-łecznej, emocjonalnej oraz w sferze Ja? Dobrze zrobiony bilans nie może być jednostronny. Bilans jednostronnie po-zytywny lub jednostronnie negatywny zagraża skutecznej zmianie, bowiem albo nie daje przekonywujących argu-mentów na rzecz działania, albo mini-malizuje (a więc fałszuje) postrzeganie trudności na etapie wdrożenia zmiany zachowań.

Zaangażowanie

Zaangażowanie jest niezbędne do roz-poczęcia działania, jak również do jego podtrzymywania. To wola działania i wiara w zdolność do odniesienia suk-cesu, mimo lęku, że zmiana może się nie udać.

Zwiększaniu zaangażowania służy wykonywanie pierwszych małych kro-ków na drodze zmiany (ograniczenia częstotliwości i nasilenia szkodliwych zachowań, usuwanie pokus), ustale-nie realistycznej i konkretnej daty rozpoczęcia działania (najlepiej w

cią-gu najbliższego miesiąca), ogłoszenie publicznie swojej decyzji (co nakłada na zmieniającego się dodatkową presję, ale jednocześnie wzmacnia jego deter-minację) oraz przygotowania precyzyj-nego, osobistego planu wykorzystu-jącego wszystkie zgromadzone dotąd informacje i wskazówki. Wnikliwie opracowany plan zmiany daje realne oparcie zwiększające wiarę we własną skuteczność.

Przewciwarunkowanie

Zmieniając szkodliwe zachowanie, pacjent musi zastąpić je jakąś zdro-wą, konstruktywną aktywnością. Brak zdrowych substytutów destrukcyjnych zachowań stwarza wysokie ryzyko za-grożenia powrotem do zachowań pro-blemowych lub zastąpienia jednego zachowania niepożądanego innym. Po rozstaniu się ze szkodliwymi zacho-waniami wskazane jest wykreowanie nowych, atrakcyjnych aktywności, które mogą przynieść wiele przyjem-ności i satysfakcji. Powrót do dawno zaniedbanych pasji lub zaangażowanie w nowe pozwala nie tylko zastąpić sta-re nawyki nowymi, ale stwarza szansę na odkrycie w sobie nieznanych dotąd zainteresowań, zdolności, możliwości, nauki dodatkowych umiejętności czy nawiązania nowych znajomości.

Kontrolowanie środowiska

Zmiana wymaga takiego przeorganizo-wania swojego najbliższego środowiska, aby nie stwarzało ono pokus i wspierało wysiłki ku poprawie. Jeżeli pacjent po-stanawia nie pić alkoholu – nie powi-nien kupować napojów alkoholowych i trzymać ich w domu (nawet dla gości). Powinien omijać sytuacje wyzwalające chęć picia oraz spędzać jak najwięcej czasu z ludźmi, którzy nie piją alkoho-lu i wspierają jego abstynencję.

Nagradzanie

Nagradzanie wysiłków zmierzających do porzucenia szkodliwych zachowań silniej wzmacnia zmianę niż karanie za niepowodzenia. Podjęcie próby zmiany na lepsze nie od razu przynosi oczekiwane gratyfikacje. Pacjenci wy-rzekają się tego, co mimo swej szkodli-wości dawało im odczuwalne korzyści: szybką poprawę nastroju, uczucie od-prężenia, swobody, towarzystwo ludzi, z którymi pili. To poświęcenie wymaga wzmocnień. Nagradzane powinny być

w a ż n e d l a p r o f e s j o n a l i s t y

Wspierające relacje

Każdy musi dokonać zmiany sam, ale to nie oznacza, że w pojedynkę. W trudnym okresie całego cyklu prze-miany pacjenci potrzebują życzliwości, troski, pomocy ze strony osób bliskich, środowisk samopomocowych oraz pro-fesjonalistów.

Wspierające relacje osób bliskich są na ogół najsilniejsze w pierwszych sta-diach zmiany (prekontemplacji, kon-templacji, przygotowania), a potem, zwłaszcza na najtrudniejszych etapach – działania i podtrzymania, słabną. Fakt

wdrożenia przez pacjentów działań su-geruje, że wzięli oni odpowiedzialność za zmianę w swoje ręce i tym samym nie wymagają już silnego wsparcia ze-wnętrznego. Utrzymanie abstynencji staje się normalnością i powszednieje. Korzystanie ze wspierających relacji jest dodatkowo utrudnione z powodu braku umiejętności wyrażania przez osoby zmieniające się konkretnych oczekiwań i nieumiejętności proszenia o pomoc, a także z powodu niewiel-kich umiejętności wyrażania wsparcia i udzielania pomocy przez osoby bli-skie, które postępują intuicyjnie i cza-sem, mimo dobrych chęci, nieskutecz-nie. Znacznie lepsze efekty, zwłaszcza w późniejszych stadiach zmiany,

gwa-rantują grupy samopomocowe i profe-sjonaliści.

• • •

W praktyce wszystkie procesy zmia-ny są realizowane wieloma różzmia-nymi metodami. Metody te powinny być dostosowane do stadium zmiany oraz do indywidualnej sytuacji każdego zmieniającego się. Przykładowo: każ-da skuteczna zmiana będzie wymaga-ła wspierających relacji w ciągu całego cyklu, jednak proces ten w stadium prekontemplacji powinien być reali-zowany zupełnie inaczej niż w fazie kontemplacji, przygotowania, działania czy podtrzymania zmiany. Życzliwe, i stanowcze zarazem, konfrontowanie

prekontemplatora z konsekwencjami jego zachowań i podważanie wiarygod-ności jego usprawiedliwień w następ-nych stadiach musi zostać zastąpione otuchą, nagradzaniem, konkretną po-mocą, a niekiedy nawet gotowością do samoograniczania się (np. powstrzyma-nie się od spożywania alkoholu przy osobach rozstających się z piciem) czy do realizowania wspólnych aktywności w ramach przeciwwarunkowania (np. wspólne ćwiczenia fizyczne, zaintere-sowania, pasje).

WIODĄCE PROCESY

W POSZCZEGÓLNYCH

STADIACH ZMIANY

Znaczenie koncepcji transteoretycz-nego modelu zmiany polega nie tylko na wyodrębnieniu i opisaniu poszcze-gólnych stadiów i procesów, ale rów-nież na takim dostosowaniu procesów do stadiów, które optymalizuje cykl zmiany. Stadium zmiany Wiodące procesy Prekontemplacja Poszerzanie świadomości Wspierające relacje Wsparcie społeczne Kontemplacja Wzbudzenie emocji Poszerzanie świadomości Ponowna samoocena Wspierające relacje Przygotowanie Ponowna samoocena Zaangażowanie Wspierające relacje Działanie Przeciwwarunkowanie Kontrolowanie środowiska Nagradzanie Wspierające relacje Podtrzymanie Zaangażowanie Kontrolowanie środowiska Przeciwwarunkowanie Ponowna samoocena Wspierające relacje

WNIOSKI DLA PRAKTYKI

• Kluczem do zmiany destrukcyjnych zachowań jest diagnoza stadium, w którym aktualnie znajduje się pa-cjent i zastosowanie metod adekwat-nych do miejsca pacjenta w cyklu zmiany. Zatem łączenie pacjentów w różnych stadiach zmiany w

gru-pach rotacyjnych ma pewne ograni-czenia. Zdecydowanie niekorzystne dla pacjentów w stadium przygoto-wania, działania lub podtrzymania (nawet tych po doświadczeniu na-wrotu starych zachowań) jest wspól-na praca z osobami nieświadomymi jeszcze swojego problemu.

• Rozumienie zmiany jako cyklu skła-dającego się z sześciu (czasem pięciu) stadiów porządkuje myślenie o celach i metodach pracy z osobami uzależnio-nymi w podstawowym i pogłębionym programie (etapie) terapii. Program (etap) podstawowy obejmowałby cztery pierwsze stadia zmiany, zaś pogłębiony – stadium podtrzymania. Zatem celem podstawowego pro-gramu (etapu) terapii jest przejście pacjenta przez prekontemplację, kontemplację, przygotowanie do działania nakierowanego na absty-nencję, zaś celem programu (etapu) pogłębionego jest nauka zapobie-gania nawrotom niepożądanych zachowań oraz zmiana stylu funk-cjonowania stanowiącego atrakcyjną alternatywę do spożywania alkoholu. Na bazie modelu stadiów zmiany znacznie łatwiej jest określić wskaź-niki postępu i monitorować pacjenta w cyklu zmiany.

• Terapeuci mają skłonność do obwi-niania pacjentów przerywających terapię o brak motywacji, podczas gdy przyczyną jest najczęściej nie-dostosowanie oferty terapeutycznej do potrzeb wynikających ze stadium zmiany, w którym znajduje się pa-cjent.

• Rozumienie zmiany jako wieloeta-powej drogi musi uwzględniać fakt, że nie wszyscy pacjenci startują w jednakowym miejscu cyklu zmia-ny i nie wszyscy będą przesuwali się do poszczególnych stadiów w jedna-kowym tempie. Zakłada to koniecz-ność indywidualizowania oddziały-wań. Skuteczne programy terapii dla ludzi w stadium działania powinny się zasadniczo różnić od programów dla ludzi w stadium prekontemplacji i kontemplacji. Efektywne działania terapeutyczne polegają na oferowa-niu pacjentom takich technik, które pozwolą im uruchamiać procesy przesuwające ich w cyklu zmiany do następnego stadium, bez przeskaki-wania któregokolwiek z nich. • Stadium zmiany, w jakim klient trafia

na leczenie, pozwala przewidzieć prawdopodobieństwo przyszłego sukcesu. Wyniki badań wskazują, że po osiemnastu miesiącach od rozpo-częcia leczenia utrzymuje abstynen-cję około 6% osób rozpoczynających leczenie w stadium prekontemplacji, bilsko 15% tych, którzy od początku rozważali zmianę (kontemplatorzy) i aż 24% pacjentów, którzy trafili na terapię w stadium przygotowania. • Podejście transteoretyczne neguje

utożsamianie zmiany z działaniem, bowiem działanie jest tylko jednym ze stadiów zmiany, tak samo waż-nym jak wszystkie pozostałe. Do działania jest gotowy zaledwie co piąty pacjent trafiający na leczenie odwykowe. Osoby niegotowe do działania również mogą uruchomić zmianę, o ile terapeuta rozpozna i zaakceptuje ten fakt oraz uruchomi procesy odpowiednie do stadium zmiany, w którym się oni znajdują. Wymaganie od wszystkich pacjen-tów rozpoczynających leczenie odwykowe gotowości do działania powoduje niekończenie przez nich programów terapeutycznych lub szybki powrót do picia po zakończe-niu terapii. Oceniając, czy ktoś się zmienia, nie należy zatem ignorować wcześniejszych stadiów zmiany. Bez kontemplacji i przygotowania żadne działanie nie przyniesie trwałej po-prawy funkcjonowania.

• Nie należy mylić procesów zmiany z technikami. Każdy z procesów zmiany obejmuje strategie działania, które wykorzystują dużo różnych technik. Liczba procesów zmiany, w przeciwieństwie do technik, jest ograniczona. Zatem kiedy stosujemy mikroedukację, zalecamy ogląda-nie filmów czy czytaogląda-nie książek, uczestnictwo w mitingach AA, gdy udzielamy informacji zwrotnych – poszerzamy różnymi technikami

świadomość pacjenta. Wybór tech-niki jest zawsze służebny do procesu. Trzeba najpierw wiedzieć, jaki cel ma osiągnąć pacjent, a później do-piero decydować, jakiego sposobu można do tego użyć.

• Większe szanse na powodzenie mają ci pacjenci, którym oferuje się wiele różnych technik do wyboru dla każ-dego procesu, w porównaniu do tych, którym zaleca się tylko jeden sposób. „Jeżeli twoim jedynym narzędziem

w a ż n e d l a p r o f e s j o n a l i s t y

jest młotek, to musisz wszystko traktować jak gwoździe” (Abraham Maslow).

• Zachowania problemowe nierzadko współwystępują w związkach, wza-jemnie się stymulując i wzmacniając. Badania dowodzą, że większe sukce-sy odnoszą ludzie, którzy podejmują równoczesną zmianę kilku swoich problemów (np. otyłości, pracoholi-zmu, braku aktywności fizycznej czy też picia i palenia) niż te osoby, które myślą o zmianie tych zachowań po kolei.

• Zwykło się uważać, że zaprzeczanie i usprawiedliwiania to typowe me-chanizmy uzależnień, podczas gdy są one charakterystyczne dla wszyst-kich ludzi pozostających w stadium prekontemplacji, nie tylko dla osób uzależnionych. Prekontemplatorzy potrzebują troski, rozmów, informa-cji zwrotnych, nie krytyki i ostrej konfrontacji. Takie metody tylko wzmacniają obronę. Szeroko pojęte cele do realizacji w stadium prekon-templacji to: otwarcie się pacjenta na siebie i innych, uświadomienie sobie własnych mechanizmów obronnych, dopuszczenie do świadomości moż-liwości zmiany zachowania.

• Pacjent w stadium kontemplacji, chęt-nie rozmawiający o swoim problemie i o sobie, otwarty na informacje, wca-le nie musi być gotowy do działania. Zmiana burzy poczucie bezpieczeń-stwa, wywołuje lęk. Już w stadium kontemplacji powinna się pojawić praca nad przekonaniami, że zmiana stanowi wartość. Do przodu popycha klienta zarówno negatywny obraz siebie jako osoby pijącej, jak i pozy-tywny obraz siebie jako osoby trzeź-wej. Błędem jest koncentrowanie się wyłącznie na negatywnych aspek-tach picia. Bilans decyzyjny powi-nien bardzo wnikliwie uświadomić pacjentowi nie tylko straty z powodu picia, ale również korzyści płynące dla niego z jego problemowego za-chowania, a także prawdopodobne zyski, jakie staną się jego udziałem po zaprzestaniu picia oraz koszty roz-stania się z alkoholem. Najlepszym momentem do przejścia do stadium przygotowania jest sytuacja, gdy w bilansie decyzyjnym korzyści ze zmiany zaczną przeważać jej koszty. Trzeba rozumieć i akceptować am-biwalencję pacjenta, dostarczając

mu okazji do wzmocnienia nadziei, że mimo kosztów i lęku – zmiana zachowania jest możliwa i warta wysiłku.

• Nadmierne koncentrowanie pa-cjentów w fazie przygotowania na analizie destrukcji spowodowanej spożywaniem alkoholu wycofuje ich do fazy kontemplacji. Osoby w fazie przygotowania powinny kierować swoje myślenie w stronę przyszłości, rozważając koszty i zyski płynące z rozstania się z al-koholem. Koncentracja na zacho-waniach problemowych rozprasza ich aktywność w budowaniu wizji nowego Ja i budzi poczucie zagro-żenia.

• Pacjent powinien sam przygotować swój plan działania, bo jego sukces zależy od wiary w skuteczność planu, jaki sam dla siebie ułożył.

• Poświęcanie zbyt dużo czasu i ener-gii na wykonywanie zadań, które pa-cjent już opanował, opóźnia jego pój-ście do przodu w procesie zmiany. • W fazie działania nie należy

powta-rzać sposobów, które nie przyniosły dotąd sukcesu. Jaki sens ma nie-ustanne oferowanie pacjentowi tych samych programów terapeutycznych z tym samym zestawem technik? • Nagradzanie wszystkich drobnych

kroków na drodze zmiany wzmacnia ją. W programach terapeutycznych dla osób uzależnionych występuje szeroki wachlarz kar (sankcji, minu-sów, dociążeń), natomiast brakuje nagród i gotowości do wyrażania uznania pacjentom, kiedy na to zasługują. Warto pamiętać, że pa-cjenci, jak większość ludzi, mają zdecydowanie większą skłonność do samokarania się za niepowodzenia niż chwalenia się za sukcesy. Nagra-dzanie, jako proces zmiany, powinno zyskać w psychoterapii uzależnień zdecydowanie większą rangę. • Podtrzymanie jako stadium

nieza-przeczalnie najtrudniejsze, trwa-jące latami, nie jest procesem statycznym. To nie tylko aktyw-ność nakierowana na zapobieganie nawrotom, ale przede wszystkim nauka nowego sposobu radzenia sobie, budowanie zdrowego stylu życia. Bez podtrzymania zmiana nie będzie trwała. W Polsce około 40% placówek lecznictwa odwyko-wego nie oferuje pomocy pacjentom

w stadium podtrzymania.

• Zmiana rzadko przebiega liniowo od prekontemplacji przez kontem-plację, przygotowanie, działanie do podtrzymania (a czasami rozwiąza-nia). Byłoby idealnie, gdyby ludzie przechodzili przez cały cykl bez niepowodzeń. Najczęściej jednak tak nie jest. Zdecydowana większość pacjentów doświadcza potknięć i cofa się do wcześniejszych stadiów. Przeciętnie, każda osoba przecho-dzi cykl zmiany kilka razy, zanim osiągnie stadium podtrzymania. Doświadczając nawrotów starych zachowań, pacjenci najczęściej nie cofają się do fazy prekontemplacji. Większość wraca do kontemplacji lub przygotowania, skąd już bliżej do stadium działania.

• Wpadka (epizodyczny akt starego zachowania) nie powinna być utoż-samiana z nawrotem starego sposobu funkcjonowania. Wpadkę należy traktować jako sygnał konieczności zdwojenia swojego wysiłku na rzecz zmiany.

• Nawrót picia jest zawsze doświad-czeniem niebezpiecznym – grozi załamaniem, porzuceniem nadziei, pogrążeniem się w samooskarżaniu i cofnięciem się w cyklu zmiany. Dla osób, które szybko wróciły do działa-nia, może to być doświadczenie po-uczające i rozwijające. Jednak część ludzi, którzy doświadczyli nawrotu, może utknąć ponownie w stadium kontemplacji. Najcenniejszą prze-ciwwagą dla pozostania wiecznym kontemplatorem jest wsparcie osób rozumiejących problem, dynamikę cyklu zmiany i jej trudności. Szcze-gólnie kontakt z osobami, które same doświadczyły nawrotu i wróciły do działania, oraz z profesjonalistami może być bardzo pomocny w pod-jęciu ponownej decyzji o zmianie i w powrocie do działania po uprzed-nim gruntownym przygotowaniu.

1_{Materiał napisany na podstawie książki}

au-torstwa J. Prochaska, J. Norcross, C. Diclemente: „Zmiana na dobre”, Wydawnictwo Instytut Amity,

Warszawa 2008.

Jadwiga Fudała jest certyfi kowanym specjalistą psychoterapii uzależnień, kierownikiem Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych PARPA.

Pacjenci uzależnieni od alkoholu czy narkotyków często określani są jako Teoretyczny Model Zmiany (TTMZ) nie tylko doskonale opisuje, jak lu-dzie się zmieniają, ale także podważa tezę o niezmotywowanych pacjentach. W modelu tym wszyscy jesteśmy goto-wi do zmiany, należy tylko doprecyzo-wać określenie, do jakiej zmiany.

Myśląc o zmianie np. nawyków zwią-zanych z używaniem alkoholu, mamy często na myśli zmianę w postaci trwa-łej abstynencji lub co najmniej powrotu do picia kontrolowanego. To zmiana na poziomie utrwalonej zmiany zachowań i według TTMZ jest ostatnim etapem, zwykle osiąganym po około dwóch la-tach trudnej pracy nad zmianą. Pacjen-ci, aby osiągnąć ten etap w terapii, mu-sieliby rozpoczynać leczenie w fazie działania lub nawrotu, kiedy uczą się podtrzymywać zachowania nastawione na niepicie. Terapeuci uzależnień zda-ją sobie doskonale sprawę, iż tacy pa-cjenci właściwie się nie zdarzają.

Skoro zgodnie z TTMZ pacjent jest zawsze w którejś z pięciu faz gotowości do zmiany, to zastanówmy się, do cze-go są cze-gotowi pacjenci rozpoczynający leczenie uzależnienia.

Gotowość do rozmawiania

Duża ich część na pierwszych spotka-niach prezentuje postawę typu „nie mam problemu z piciem”, czyli jest w fazie prekontemplacji. Na tym eta-pie pacjent nie bierze pod uwagę zmia-ny swojego zachowania. Czasem wyni-ka to nie z tego, że nie widzi problemu, ale bardziej z tego, że nie bardzo do-strzega możliwość zmiany, zwłaszcza jeśli wcześniej już próbował i poniósł porażkę (tzw. pacjenci zdemoralizowa-ni), brak mu wiary we własną skutecz-ność oraz nadziei, że zmiana w ogóle

jest możliwa. W przypadku uzależ-nienia ma także zwykle świadomość (lub doświadczenie) braku wpływu na swoje zachowanie. W efekcie łatwiej wówczas postrzegać negatywne konse-kwencje picia jako nieznaczące, a swo-je zachowania jako akceptowalne.

Jeśli pacjent znajduje się w fazie prekontemplacji, jedyne, ku czemu możemy go skłaniać, to etap kontem-placji, czyli zastanawiania się, czy aby na pewno z jego piciem jest wszystko w porządku i czy to jego wybór. Nie chodzi w tym przypadku o wmawia-nie pacjentowi „masz problem, tylko go nie widzisz”. Kontemplacja polega na zachęcaniu do zastanowienia się, np. co jest dla ciebie naprawdę ważne; na ile obecnie udaje ci się to realizo-wać w życiu; z czego jesteś w swoim aktualnym życiu najbardziej dumny, a z czego najmniej? W rozmowie mo-żemy wprowadzać wątki odnoszące się do tego, w jaki sposób picie pomaga, a w jaki przeszkadza w realizacji rzeczy

istotnych dla pacjenta. Rozmawiając, budujemy wzajemną relację, zaufanie czy zrozumienie, poznajemy pacjenta i jego problemy oraz wartości. Jeśli uda nam się to dobrze wykorzystać, być może pacjent otworzy się przed nami, wyartykułuje swój problem i zechce skorzystać z naszej pomocy, szukając jego rozwiązania.

Gotowość do rozważania „zmieniać się czy nie?”

Zwykle pacjenci uzależnieni zgłasza-jący się na terapię są już świadomi, że mają problem z alkoholem. Czasem wynika to z faktu, że już byli na terapii albo sami próbowali przestać i stwier-dzili, że nie dadzą rady. Często nie są w stanie w pełni zaprzeczyć faktom, które świadczą, że nie mają wpływu na swoje zachowania pod wpływem alkoholu. Wówczas są gotowi zastawiać się nad swoją ambiwalencją co do pi-cia alkoholu oraz wyrażają obawy co do zmiany zachowania. W tej fazie pacjen-ci wiedzą już, że pipacjen-cie szkodzi (może słyszeli od lekarza, przeczytali albo ponieśli już konsekwencje w postaci różnych kłopotów), ale też doświadcza-ją korzyści z picia (poprawia im nastrój, pozwala nie słyszeć wyrzutów, itp.). W ich myśleniu jest więc dużo ambi-walencji, niepewności i niepokojów, jak sobie poradzą z tym wszystkim, co trudne w ich życiu bez picia alkoholu.

W tej sytuacji chcą o tym móc opo-wiedzieć i doświadczyć zrozumienia. Chętnie wówczas usłyszą i zobaczą, jak sobie poradzili inni. Z tego powo-du alkoholicy mogą dobrze reagować na terapeutę, który sam poradził sobie z problemem picia. Ale także chętnie wysłuchają świadectw, obejrzą film o wychodzeniu z problemu albo pójdą na miting (o ile nie mają zbyt nasilo-nych lęków społecznasilo-nych). W swoich

Motywowanie pacjentów uzależnionych do zmiany w obszarze picia jest zagadnieniem bardzo trudnym,

a zarazem wydaje się kluczowym dla podjęcia i utrzymania zmiany. Dużo ważniejszym niż sposób, w jaki

zmiana będzie przeprowadzana

Marzenna Kucińska

MOTYWOWANIE DO ZMIANY

MOTYWOWANIE DO ZMIANY

PACJENTÓW UZALEŻNIONYCH

PACJENTÓW UZALEŻNIONYCH

Pięcioetapowy model gotowości pacjenta do zmiany

Prekontemplacja:

„Nie widzę problemu, zatem żadnego nie mam.

Nie mam potrzeby nic zmieniać.” Kontemplacja:

„A może mam problem? Może powinienem coś zmienić? Może dobrze byłoby coś zmienić?” Przygotowanie:

„Przyszedł czas, żeby wprowadzić zmianę. Tylko jak?”

Działanie:

„Zrobię to teraz (w ciągu 24 godzin). Tak będzie dla mnie najlepiej”. Podtrzymanie:

„Dobrze mi z nowym zachowaniem. Nie chcę wracać do starego.”

p r a k t y ka za wo d owa

obawach przed licznymi zmianami, ja-kie ich czekają, pacjenci potrzebują nie tylko uspokojenia, ale przede wszyst-kim wzorców, które pozwolą im myśleć, że zmiana jest możliwa i istnieją tacy, którym się udała. Potrzebują także wiedzieć, że jest możliwe utrzymanie korzyści, jakie mieli z picia, choć już bez alkoholu (np. czuć się swobodnie wśród ludzi, mieć przyjaciół albo mieć dobry nastrój bez sięgania po alkohol).

Dla wielu alkoholików ważne jest uczciwe rozważenie zysków i kosztów także z braku zmiany, czyli co będzie, jak nie przestanę pić. Na etapie kon-templacji zwykle zyski z picia prze-ważają nad zyskami z niepicia, a

kosz-ty, jakie trzeba ponieść w związku ze zmianą (terapią, stylem życia, itp.), wydają się być znacznie większe niż koszty z kontynuowania picia (nic nie trzeba robić). Zobaczenie nieco innego bilansu, w którym perspektywa niepi-cia wydaję się realna i pociągająca na tyle, by się w nią zaangażować, wyma-ga od terapeuty i pacjenta sporo wysił-ku i umiejętności.

Gotowość do planowania działania ku zmianie

Jeśli uda nam się uzgodnić z pacjen-tem, że zmiana w zakresie stylu pi-cia jest w jego przypadku potrzebna, możliwa i ważna, to pacjent staje się

gotów, by przygotować się do zmiany. Na tym etapie pacjent chce zmiany, ale nie wie, jak ją osiągnąć i potrze-buje współpracy, aby stworzyć realny plan efektywnej zmiany. Podejmując się trudnego wyzwania, potrzebuje wsparcia społecznego i pomocy w za-planowaniu takich kroków i dobraniu takich metod, które okażą się efektyw-ne w stosunku do jego osoby. Jednym z najczęstszych błędów popełnianych na tym etapie jest stawianie sobie zbyt wygórowanych celów, np. pacjent obie-cuje sobie i terapeucie, że teraz to już na pewno nie będzie pił i... najdalej po trzech dniach wraca do picia nało-gowego. Zadaniem terapeuty jest

za-tem skorygowanie nierealistycznych celów i zaplanowanie kroków tak, by pacjent miał szansę odnieść sukces, np. proponując, by próbował nie pić do ko-lejnej wizyty, którą wyznacza, kierując się tym, jak długo dotychczas udawało się pacjentowi nie pić (np. za pięć dni albo za tydzień lub następnego dnia). Mały cel gwarantuje sukces, a ten jest swoistą nagrodą dla pacjenta za podjęte leczenie. Dodatkowo pacjent podnosi swoje poczucie skuteczności (Mogę! Udało mi się!) oraz zyskuje nadzieję, że zmiana pozostaje w jego zasięgu. Kolejny cel czy krok, jaki zaplanuje-my wspólnie z pacjentem, może być już większy, ale zawsze ważne, by był realny do osiągnięcia. Niektórzy „do-brzy uczniowie” próbują zbyt szybko osiągnąć cel w postaci pełnej absty-nencji – istnieje taka możliwość, ale pewnym kosztem. Mówiąc językiem trzeźwych ludzi, prezentują niezbęd-ną wiedzę i naśladują w swoim zacho-waniu innych trzeźwych alkoholików, ale to zmiana powierzchowna, niezbyt ugruntowana. Terapeuta powinien umieć rozeznać się w możliwościach pacjenta i tak zaplanować kroki jego zmiany, by gwarantowały stopnio-wą wewnętrzną przemianę. Dla wie-lu pacjentów wyzwaniem będzie nie tyle zrozumienie swojej choroby i jej przebiegu, ale doświadczenie stanów, których unikali dzięki niepiciu. Uza-leżnienie jest jednym z zachowań uni-kających, ale każdy z pacjentów unikał dzięki chorobie innych rzeczy, z któ-rymi sobie nie radził (np. trudnych uczuć, rozwiązywania problemów czy stawiania sobie wyzwań). Czasem, za-nim pacjent będzie gotów zrezygno-wać w pełni z picia, musi nauczyć się innych sposobów radzenia sobie (np. redukowania napięcia, stawiania in-nym granic). Plan zmiany musi zatem uwzględniać także inne obszary zmia-ny, nie tylko związane bezpośrednio z piciem.

Gotowość do działania na rzecz zmiany

W etapie podejmowania zmiany, czyli realnego działania, pacjenci potrzebują naszego wsparcia w realizacji zaplano-wanych kroków oraz wzmacniania, czy-li jasnych ocen, jak reaczy-lizują poszcze-gólne kroki swojego planu. Uczą się wówczas wielu nowych zachowań oraz sprawdzają je w realnym życiu.

Gotowość do utrwalania zaistniałych zmian

W fazie podtrzymania zmiany umiejęt-ności niezbędne do utrzymania trzeź-wego stylu życia są już opanowane i wymagają jedynie dalszego ich wy-korzystywania. Zachowania nawrotowe (myśli, emocje, sny, czy nawet wpadki) są naturalnym elementem tej fazy, pro-wokującym ku ponownemu zanurzeniu się w fazie kontemplacji i sprawdzeniu, czego jeszcze nie uwzględnił w swo-im rozumieniu problemu, bo skoro się pojawiają, to jakieś potrzeby nadal nie zostały uwzględnione w jego pracy nad trzeźwieniem. Sygnały nawrotowe pro-wokują nas ku ponownemu przejściu koła zmiany, ale na głębszym poziomie wglądu w swoje potrzeby.

Rola terapeuty w procesie zmiany

Zgodnie z TTMZ zadanie terapeuty uzależnień polega na identyfikacji, do jakiej zmiany jest gotów pacjent i do-stosowanie interwencji terapeutycz-nych do tej gotowości. Ważne, aby pa-miętać, że terapeuta może pomóc zre-alizować etap zmiany, do którego pa-cjent jest gotów i w ten sposób pomóc mu przejść do kolejnego etapu, nie ma natomiast mocy sprawić, by pacjent był gotów przejść do innej fazy niż jedna dalej w stosunku do tej, w której aku-rat się znajduje.

Dobrze też pamiętać, że zmiana jest procesem cyklicznym i spiralnym – etapy zmiany trzeba czasem przecho-dzić kilkakrotnie, za każdym razem na głębszym poziomie zrozumienia swo-ich problemów. W przypadku alkoho-lików etap trwałej zmiany uzyskuje się w okresie około dwóch lat od roz-poczęcia.

Procesy zmiany

Osiągnięcie trwałej zmiany zależy od ilości procesów zmiany, które uda nam się uruchomić, poczucia własnej sku-teczności pacjenta oraz wyniku jego bi-lansu zysków i strat związanych z wpro-wadzeniem zmiany. Procesy zmiany to działania nastawione na radzenie sobie lub strategie wykorzystywane przez ludzi w próbach zmiany. Dzielą się na empiryczne (związane z doświad-czeniem) i behawioralne. Empiryczne procesy zmiany to działania nastawio-ne na zmiany w sposobie przeżywania lub myślenia o zachowaniu problemo-wym, zaś behawioralne procesy zmiany

to działania ukierunkowane na zmianę zachowań problemowych.

Poza procesami zmiany ważnym czynnikiem dla wprowadzania zmia-ny jest poczucie własnej skuteczności (Bandura, 1977, 1982).

Zwiększanie poczucia własnej sku-teczności czy pewności siebie co do możliwości wprowadzenia zmian naj-szybciej dokonuje się poprzez ekspe-rymentowanie i doświadczanie siebie jako osoby, której udaje się coś zrobić inaczej niż dotychczas (np. nie napić się przez cały dzień albo dobrze czuć się z innymi, mimo że nie pijemy alko-holu). Innym efektywnym sposobem budowania wiary w siebie jest obser-wowanie innych ludzi, podobnych do nas, którym udało się wprowadzić zmianę albo słuchanie autorytetów dających nam pozytywne informacje zwrotne. Jeśli udaje nam się stawić czoła choćby drobnej, ale trudnej sytu-acji, widzimy, jak innym się to też uda-je, słyszymy od ważnych dla nas osób, że są z nas dumni, to przeżywamy przy-jemne emocje i czujemy się pewni.

Niestety u pacjentów bardzo często występuje deficyt poczucia własnej skuteczności, rozumianego jako wiara jednostki w jej zdolność do zaprzesta-nia nałogowego zachowazaprzesta-nia i opierazaprzesta-nia się pokusom, takim jak negatywne sta-ny emocjonalne, stres, pozytywne spo-łeczne sytuacje i zespół odstawienia. Wiara w zdolność opierania się tym po-kusom jest najniższa w prekontempla-cji, zaś najwyższa w fazie podtrzyma-nia. Najmniej efektywnym sposobem budowania pewności siebie jest per-swazja słowna, czyli mówienie komuś „możesz to zrobić”.

Program Podwyższania Motywacji

W badaniach Millera i Sancheza nad czynnikami powodującymi wzrost mo-tywacji do zmiany pacjentów uzależ-nionych ustalono, iż najefektywniejsze są następujące interwencje:

• informacje zwrotne o zagrożeniu dla zdrowia pacjenta lub zaistniałej już szkodzie zdrowotnej, np. „ma pan uszkodzoną wątrobę z powodu picia”,

• podkreślenie osobistej odpowiedzial-ności za zmianę, np. „to od pana zale-ży, co zrobi pan ze swoim życiem”, • jednoznaczna porada o konieczności

zmiany, np. „ja uważam, że niezbęd-na jest zmianiezbęd-na w przypadku picia,